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        微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù):操作技術(shù)與圍術(shù)期管理

        2024-04-29 09:43:58朱帥魏偉黃耿文
        中國普通外科雜志 2024年3期
        關(guān)鍵詞:竇道膿腔導(dǎo)絲

        朱帥,魏偉,黃耿文

        [中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科胰腺外科/國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅),長沙 410008]

        急性胰腺炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病,發(fā)病率約為5~90/10 萬[1]。約20%的患者發(fā)展為中度或重度重癥胰腺炎,繼發(fā)局部或全身并發(fā)癥或器官衰竭。感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥之一,約占急性壞死性胰腺炎的1/3,其病死率可高達10%~20%[2],是導(dǎo)致急性胰腺炎患者死亡的主要原因。準確把握IPN 外科干預(yù)的指征和時機,制定并執(zhí)行合適的外科干預(yù)策略,對降低IPN 患者的病死率、改善臨床預(yù)后具有重大意義[3-4]。

        IPN 的外科干預(yù)方式主要包括經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage,PCD)、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)(open pancreatic necrosectomy,OPN)[5]。目前,“升階梯(step-up)”策略是IPN 治療的重要方式之一,其核心思想是從微創(chuàng)到開放逐步升級的治療方式,其中最先采用的是PCD,如果引流效果不佳,再采用內(nèi)鏡或微創(chuàng)技術(shù)進行壞死組織清除,如果治療效果仍不佳,則最終采用開放壞死組織清除術(shù)[6]?!吧A梯”策略是一種基于PCD 為先導(dǎo)、微創(chuàng)為主體、逐步升級的治療方式,對于IPN 的治療具有可靠的療效。微創(chuàng)手術(shù)包括內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸清除壞死組織、視頻輔助下小切口壞死組織清除術(shù)、腹腔鏡(后腹腔鏡)壞死組織清除術(shù)、微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy,MARPN)等[7]。隨著微創(chuàng)治療手段的日益完善,IPN 的外科干預(yù)方法在胰腺病學(xué)界也引發(fā)了廣泛討論[8]。對于IPN 的治療,需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的微創(chuàng)干預(yù)方式,以達到個體化精準治療的目的。

        MARPN 對IPN 的治療始于21 世紀初[9],是基于腎鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等可視化設(shè)備作為影像系統(tǒng),以竇道作為手術(shù)路徑,對腹膜后、胰周壞死組織進行清除[10-11]。已有研究證明,MARPN 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、針對性強、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,是治療IPN 的一種十分有效的方法。相比于OPN,MARPN 可以減少病死率,降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、多器官功能衰竭和膿毒癥的發(fā)生率。一項納入394 例IPN 患者的臨床研究[12]中,274 例行MARPN,120 例行OPN,結(jié)果顯示MARPN 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OPN(63.5%vs.81.7%,P<0.001),多器官功能衰竭發(fā)生率低于OPN(20.4%vs.35%,P=0.01)。一項多中心研究[13]也顯示,MARPN 是治療IPN 的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法,在接受MARPN 的164 例患者中,平均手術(shù)次數(shù)1 次,其中54.9%的患者需要接受多部位(處)的MARPN,7.9%的患者中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為62.8%,病死率為6.1%。

        MARPN 是一種相對較新的技術(shù),在多個中心得到了應(yīng)用和研究,但是其普及程度還不是很高,其適應(yīng)證、具體技術(shù)細節(jié)、術(shù)后管理等方面還需要進一步的研究和探討。筆者所在中心于2013 年起開始行MARPN[14-18],目前其已成為本中心IPN 微創(chuàng)干預(yù)的常規(guī)術(shù)式。經(jīng)過多年的探索和實踐,筆者團隊對于MARPN 已積累大量病例和經(jīng)驗,并對手術(shù)的步驟、流程和技術(shù)細節(jié)進行了標準化,本文對此進行詳細闡述。

        1 手術(shù)時機及適應(yīng)證

        以胰腺外科醫(yī)生、消化內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生為核心的MDT 討論分析所有患者的總體治療計劃,并確定外科干預(yù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式和時機。

        1.1 MARPN的時機

        采用延遲性干預(yù)原則,一般在發(fā)病3~4 周后進行手術(shù)干預(yù)。外科干預(yù)的具體時機應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定。當患者的臨床情況持續(xù)惡化,尤其是非手術(shù)治療無效時,應(yīng)果斷進行外科干預(yù)。如果PCD 路徑為腹膜后,一般在間隔3~5 d 后即可行MARPN。如果PCD 路徑為經(jīng)腹腔路徑,則需要適當延長間隔時間,至少在1 周以后,一般在2 周或以上待形成牢固的竇道后進行手術(shù)。

        1.2 MARPN的適應(yīng)證

        持續(xù)性感染的癥狀;持續(xù)性的膿毒癥/膿毒性休克;術(shù)后肺、腎等器官功能衰竭持續(xù)性惡化或改善不明顯;CT 評估胰周壞死積液未能完全消除;引流管引流不暢。

        2 麻醉方式

        大多數(shù)患者可采用利多卡因或羅派卡因局部浸潤麻醉進行手術(shù),必要時可聯(lián)合靜脈麻醉。第一次手術(shù)時由于需要鈍性擴張竇道,引起的疼痛較為明顯,可酌情采用全身麻醉。如患者存在呼吸衰竭、休克等嚴重情況時,宜采取全身麻醉。

        3 主要手術(shù)設(shè)備和器械

        建立手術(shù)路徑:皮膚擴張器、導(dǎo)絲;沖洗液:生理鹽水,可預(yù)熱到37 ℃;視頻輔助系統(tǒng)及手術(shù)器械:硬質(zhì)經(jīng)皮腎鏡、取石鉗(圖1),必要時可使用軟質(zhì)膽道鏡。

        圖1 MARPN手術(shù)器械Figure 1 The surgical instruments used in MARPN

        4 手術(shù)步驟及技術(shù)細節(jié)

        4.1 患者體位及防水措施

        患者平臥位,必要時使用沙袋抬高手術(shù)側(cè)(圖2A),便于手術(shù)醫(yī)生通過竇道深入胰腺周圍清除壞死組織。若患者腹膜后存在廣泛的壞死,膿腔較大,左右兩側(cè)腹膜后均有竇道引流,亦可雙側(cè)多個通道交替或者同時進行手術(shù),可提高手術(shù)效率,減少手術(shù)時間。

        圖2 患者手術(shù)體位及防水措施 A:使用沙袋抬高手術(shù)側(cè);B:使用黃色塑料袋保護手術(shù)區(qū)域;C:常規(guī)消毒鋪巾;D:手術(shù)區(qū)域覆蓋腦外科引流膜;E:手術(shù)臺下備水盆,沖洗液引流至盆內(nèi);F:手術(shù)醫(yī)生采用坐姿進行手術(shù) Figure 2 Figure 2 Patient positioning and waterproof measures A: Elevating the operative side with a sandbag;B: Protecting the surgical area with yellow plastic films;C: Standard disinfection draping;D: Covering the surgical area with neurosurgical drainage film;E: Water basin placed beneath the operating table,with irrigation fluid draining into the basin;F: Operating surgeon adopting a seated position for the surgery

        術(shù)中會使用大量沖洗液,需要做好防水隔離措施。大號黃色塑料袋平鋪于手術(shù)臺,以免沖洗液污染手術(shù)床。另取4 張以引流管為中心相互交疊覆蓋手術(shù)區(qū)域,以手術(shù)膠帶封邊,防止沖洗液濕透患者(圖2B)。手術(shù)臺下備大盆收集沖洗液。手術(shù)區(qū)域粘貼覆蓋腦外科引流膜,沖洗液可引流至手術(shù)臺下盆內(nèi),這樣既可保護切口,也利于沖洗液的引流(圖2C-E)。調(diào)整手術(shù)床至合適高度,使手術(shù)醫(yī)生可以采用坐姿或站立位進行手術(shù)(圖2F)。

        4.2 建立手術(shù)路徑

        術(shù)前應(yīng)詳細閱讀CT,了解預(yù)擴張竇道的路徑,了解穿刺管進入竇道的深度和角度以及和周圍器官的關(guān)系,經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲以做引導(dǎo)(圖3A),拔除原引流管(圖3B),導(dǎo)絲在壞死腔內(nèi)可適當向前推進,以導(dǎo)絲為中心沿皮紋可左右切開3~5 mm(圖3C)。注意固定住導(dǎo)絲不要脫落,保持位置和深度不變。不同型號擴張器經(jīng)導(dǎo)絲做引導(dǎo),逐級、連續(xù)擴張竇道一般以8 F 開始,直至24 F(圖3D-F)。對于再次手術(shù)的患者,可直接使用較大型號擴張器。竇道擴張完成后,將24 F 導(dǎo)管鞘留在竇道內(nèi)(圖3G-I)。若由1 名術(shù)者操作,則一手固定導(dǎo)絲,另一手旋轉(zhuǎn)擴張器向前推進。注意手法輕柔,循導(dǎo)絲和竇道前進。步驟連貫,特別注意不要意外脫管,避免竇道塌陷閉合,失去手術(shù)路徑。注意觀察是否有膿液或者壞死物質(zhì)經(jīng)擴張器流出,以判斷擴張器是否循正確路徑進入膿腔。

        圖3 建立手術(shù)路徑 A:經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲;B:退出原引流管;C:以導(dǎo)絲為中心切開皮膚;D-F:不同型號擴張器由小至大擴張竇道;G-I:置入導(dǎo)管鞘,建立手術(shù)通道 Figure 3 Establishing surgical pathway A: Insertion of guidewire through the drainage tube;B: Removal of the original drainage tube;C: Incision of the skin centered around the guidewire;D-F: Gradual dilation of the sinus tract using dilators of different sizes from small to large;G-I: Placement of the cannula sheath to establish the surgical channel

        4.3 使用硬質(zhì)腎鏡清除壞死組織

        將腎鏡經(jīng)竇道到達壞死腔(圖4A-B),利用溫熱生理鹽水持續(xù)沖洗腔隙,獲得良好視野,使用取石鉗鉗夾取出松動脫落的壞死組織(圖4C-D)。對于尚未完全脫落的壞死組織,不做強行取出。壞死腔壁本身或腔內(nèi)存在腸道、血管,注意保護,避免術(shù)后出現(xiàn)出血、腸瘺。術(shù)者需要仔細分辨正常組織和壞死組織,避免清除過度或不足。同時,要盡可能減少對正常組織的損傷,以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者的經(jīng)驗是,在行首次MARPN 時,清除壞死組織宜相對保守,手術(shù)主要是去除膿液和松散即將脫落的壞死組織,并置入大號引流管。

        圖4 手術(shù)操作 A:腎鏡經(jīng)竇道進入壞死腔進行手術(shù);B:壞死腔;C:使用取石鉗清除壞死組織;D:手術(shù)清除的腹膜后壞死組織Figure 4 Surgical procedure A: Nephroscope entering the necrotic cavity through the sinus tract for surgery;B: Necrotic cavity;C: Use of stone forceps to remove necrotic tissue;D: Necrotic tissue removed from the retroperitoneum

        4.4 置入引流管

        當膿腔壁顯示出紅潤顏色且所有松散壞死組織已被清除時,當次手術(shù)即可終止。引流液和清除的壞死組織常規(guī)送病原學(xué)和病理學(xué)檢查。將20~28 F 的三腔引流管置于膿腔深部,盡可能靠近胰床(圖5A-D),特別注意不可直接頂住膿腔壁,以免長久壓迫導(dǎo)致腸瘺或出血。建議使用多功能多腔引流管,以便術(shù)后引流和持續(xù)沖洗(圖6A)。對于引流管的固定,可使用3M 膠布剪成“E”字形螺旋固定引流管(圖6B-E),以方便術(shù)后調(diào)整引流管,必要時可使用傳統(tǒng)的縫線縫合固定。

        圖5 置入引流管 A:經(jīng)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)絲;B-C:經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入引流管,拔除導(dǎo)絲;D:將引流管置入膿腔深處Figure 5 Placement of drainage tube A: Guidewire insertion through the cannula sheath;B-C: Insertion of the drainage tube guided by the guidewire,followed by guidewire removal;D: Placement of drainage tubes deep into the abscess cavity

        圖6 引流管及固定方法 A:多功能引流管;B:3M膠布剪成“E”字形;C-E:膠布螺旋固定引流管Figure 6 Drainage tube and fixation method A: Multi-functional drainage tube;B: 3M tape cut into an "E" shape;C-E: Spiral fixation of the drainage tube with tape

        5 術(shù)后管理

        術(shù)后管理非常重要。每日的動態(tài)評估,尤其對細節(jié)的觀察和精準把控,是必不可少的。抗生素的選擇是基于第一次獲取的膿液或者壞死組織的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,必要時重復(fù)培養(yǎng)。器官功能障礙的患者需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進行密切監(jiān)測。病情穩(wěn)定的患者可在胰腺??撇》拷邮苤委?。所有患者必須動態(tài)監(jiān)測脈搏、血壓、體溫和尿量。需要特別關(guān)注的檢驗指標包括血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、尿素、肌酐、血糖、白蛋白、肝酶、膽紅素、血清C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原。病情允許的情況下盡快進行腸內(nèi)營養(yǎng),可以通過補充性腸外營養(yǎng)補充熱量和其他營養(yǎng)需求。

        引流管的管理同等重要,引流管切勿意外脫出。須保持引流管的通暢,可經(jīng)常擠壓和沖洗引流管。對于引流管的沖洗,可選擇持續(xù)灌洗或者注射器沖洗。一般前期筆者選擇注射器沖洗,后期無大塊壞死組織且明確引流管通暢后,可選擇持續(xù)灌洗。一定注意沖洗液的沖入量和流出量需要大概一致,避免人為導(dǎo)致的腹膜后積液。

        術(shù)后需進行腹腔、盆腔增強CT 動態(tài)評估病情,尤其是對腹膜后壞死物的清除及引流效果的評價。可常規(guī)在術(shù)后1 周復(fù)查CT,當病情出現(xiàn)變化時需隨時復(fù)查CT。隨著病情的穩(wěn)定,可逐漸延長復(fù)查CT 的間隔時間。如膿腔內(nèi)有較多的壞死組織殘留,可再次進行手術(shù)。

        患者臨床表現(xiàn)良好,無腹痛、腹脹及發(fā)熱,CT 提示膿腔已消失,引流液逐漸減少,如少于5 mL,復(fù)查引流液淀粉酶不高,可考慮拔除引流管。較為安全妥當?shù)姆绞绞?,可將引流管更換為管徑較小的引流管,逐步退管,如每2~3 天退2 cm,當深度少于5 cm 時,可以直接拔管。

        6 患者及家屬的健康教育

        IPN 患者的病情危重、病程周期長,因而對患者及家屬的健康教育顯得尤其重要。有相當一部分患者帶管回家康復(fù),因而需要患者及家屬注意保護引流管,確保管道不打折、受壓或脫落。需要積極指導(dǎo)家屬掌握正確的沖管方法,以確保管道的通暢。同時,家屬也要認真學(xué)習和實踐,嚴格按照醫(yī)生的建議進行操作,以確保患者的舒適和安全。為了及時發(fā)現(xiàn)病情變化,患者和家屬需要自我監(jiān)測。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀、引流管內(nèi)有血性液體或腸液、膽汁等,應(yīng)及時復(fù)查,必要時再次住院治療。

        7 討論

        IPN 治療的微創(chuàng)化已是大勢所趨,但由于患者較大的個體差異及各中心治療經(jīng)驗的不同,微創(chuàng)治療的策略與方式有較大差異[19]。自21 世紀初開始,隨著治療理念和技術(shù)的不斷發(fā)展,MARPN 逐漸進入臨床應(yīng)用。在國內(nèi)外一些大規(guī)模的胰腺外科中心,包括筆者所在中心,MARPN 已經(jīng)成為治療IPN 的主要手段,并且各中心均有各自的臨床經(jīng)驗,從已發(fā)表的數(shù)據(jù)來看均取得了較好療效[20-22]。

        MARPN 作為一種通過微創(chuàng)方法清除胰腺及周圍壞死組織的手術(shù),在IPN 的治療中發(fā)揮著重要的作用。通過PCD 竇道,可視化顯像設(shè)備進入膿腔,通過器械鉗夾清除壞死組織,術(shù)后置入引流管進行沖洗。借助CT 或超聲引導(dǎo),PCD 可以精確地定位壞死組織,這提高了MARPN 的精確性。相比于OPN,MARPN 通過原有PCD 竇道進行操作,顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛,縮短恢復(fù)時間。由于手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后感染、出血和器官損傷等并發(fā)癥的風險也相應(yīng)降低。如果需要多次手術(shù)處理壞死組織,MARPN 的微創(chuàng)入路使得重復(fù)手術(shù)更加容易實施,減輕了患者的痛苦和手術(shù)風險。作者團隊依據(jù)多年的MARPN 經(jīng)驗以及成功救治的大量IPN 病例,從手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證到麻醉方式,從手術(shù)流程到技術(shù)細節(jié),從術(shù)后管理到患者及家屬的健康教育,將MARPN 標準化和流程化,提高了手術(shù)的準確性和安全性,也便于技術(shù)的普及和推廣。

        MARPN 充分利用原有通向膿腔的路徑,只需要鈍性擴張原有竇道,不需要另做手術(shù)切口。筆者團隊在最初選擇微創(chuàng)設(shè)備時,曾嘗試過硬質(zhì)腎鏡、纖維腎鏡、輸尿管鏡、腹腔鏡等,但最終選定了硬質(zhì)腎鏡作為視頻設(shè)備。硬質(zhì)腎鏡滿足小口徑要求,具有操作通道可引入操作器械,因此只需要1 個竇道即可完成手術(shù)。相比于纖維腎鏡,硬質(zhì)腎鏡操作通道寬大,可單次夾取較大塊的壞死組織使得清理效率也相對較高。此外,硬質(zhì)腎鏡作為常用設(shè)備在各級醫(yī)院普及率高,使開展MARPN 的設(shè)備門檻幾乎不存在,同時也降低了術(shù)者的學(xué)習曲線。

        MARPN 治療IPN 的優(yōu)點主要包括手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等,其病死率低于傳統(tǒng)OPN。然而,MARPN 也存在一定的局限性。由于器械設(shè)備和入路的限制,MARPN 難以一次性清除所有的壞死組織,尤其是感染壞死范圍大、液化不完全的IPN。因此,對于IPN 的外科干預(yù),往往需要多次的MARPN 治療,已有研究[23]顯示,MARPN 治療IPN 平均需3 次手術(shù)。反復(fù)多次的手術(shù)會增加出血和腸瘺等并發(fā)癥的風險。此外,對于IPN 合并腹腔出血、腸瘺等,MARPN 也無法處理。因此,MARPN 無法完全替代OPN[24-25]。若MARPN無法控制感染或出現(xiàn)腹腔出血、腸瘺等情況應(yīng)果斷進行OPN[26]。OPN 仍然是“升階梯”治療模式的重要組成部分。在特定情況下,如腹腔高壓、持續(xù)的器官功能衰竭、腹腔出血、腸瘺、腸梗阻等,OPN 是唯一選擇[8,27-28]。包括MARPN 在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)和OPN 兩種治療方法并不是相互排斥的,而是相輔相成的[29]。

        未來,隨著科技的不斷進步和發(fā)展,我們相信MARPN 技術(shù)將會得到進一步的完善和提高。未來研究方向主要包括改進手術(shù)操作技巧、研發(fā)新型的醫(yī)療器械和手術(shù)方法、加強圍手術(shù)期管理和護理等方面的內(nèi)容。同時,也需要進一步探討MARPN 的適應(yīng)證和禁忌證,為患者提供精準的個體化治療方案。

        總之,MARPN 是治療IPN 的重要方法之一。然而,對于特定的患者,需要在術(shù)前進行全面的評估,選擇微創(chuàng)或者開放等合適的手術(shù)方法[30]。未來,需要進一步研究和改進MARPN 技術(shù),以更好地為患者提供安全和有效的治療。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

        作者貢獻聲明:朱帥負責圖片采集和編輯、文章撰寫;魏偉負責實施手術(shù)、文章修改;黃耿文負責手術(shù)設(shè)計、技術(shù)指導(dǎo)、文章修改。

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