秦月齊 謝波 張瑜 馮桂波 龔放

基金項目：2021年重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院醫(yī)學科研項目（YJGL202142）

引用本文：秦月齊，謝波，張瑜，等. 重慶市綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（19）：2324-2329. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0558.［www.chinagp.net］

QIN Y Q，XIE B，ZHANG Y，et al. Establishment of assessment system for medical quality of general practice in Chongqing general hospitals［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2324-2329.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 全科醫(yī)療為健康中國戰(zhàn)略實施的關鍵環(huán)節(jié)，然而其醫(yī)療質(zhì)量評價尚未形成規(guī)范的標準體系，建立健全的全科醫(yī)療質(zhì)量評價體系是亟待解決的新要求。目的 建立一套適用于重慶市各綜合醫(yī)院的全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，為綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科室建設和全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心的測評工作提供參考。方法 于2022年2—4月采用文獻分析法擬訂評價指標，依據(jù)Delphi法通過對重慶市20所綜合醫(yī)院（包括臨床住培基地）的25位全科專家函詢，結(jié)合全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家建議完成評價指標體系的構(gòu)建。結(jié)果 25位函詢專家中男性占比64.0%，中高級及以上職稱占76.0%；經(jīng)過兩輪專家函詢，有效回收函件分別為21份和20份，專家積極系數(shù)為84.00%和95.24%，對應權威程度高于0.85；在專家函詢和全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心建議下最終形成由5個一級指標、10個二級指標及28個三級指標構(gòu)建的綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系。結(jié)論 基于Delphi法建立的評價指標體系，對標準化綜合醫(yī)院全科醫(yī)療服務質(zhì)量，推進重慶市全科醫(yī)療建設和加強全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)管具有重要意義。

【關鍵詞】 綜合醫(yī)院；全科醫(yī)療；質(zhì)量評價；重慶市；德爾菲技術

【中圖分類號】 R 197.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0558

Establishment of Assessment System for Medical Quality of General Practice in Chongqing General Hospitals

QIN Yueqi1，2，3，XIE Bo1，2，3，ZHANG Yu1，2，3，F(xiàn)ENG Guibo1，2，3*，GONG Fang1，2，3*

1.Department of General Practice/Yongchuan Hospital，Chongqing Medical University，F(xiàn)ifth Clinical School，Chongqing 402160，China

2.General Medical Quality Control Center，Chongqing 402160，China

3.Standardized Training Base of Gidents，Chongqing 402160，China

*Corresponding authors：GONG Fang，Chief physician；E-mail：gflinda@163.com

FENG Guibo，Chief physician；E-mail：834730925@qq.com

【Abstract】 Background General practice（GP）plays a key role in carrying out the"Healthy China initiative"，but the standardized medical quality evaluation involved remains incompletely established. The establishment of an appropriate quality evaluation indicator system for GP has to be settled urgently. Objective To evaluate the medical quality of GP in general hospitals of Chongqing，the medical quality evaluation indicator system for GP is established，and the indicator system would also provide reference for the construction of GP and the research work of Centers for General Medical Quality Control in Chongqing. Methods The evaluation indexes were formulated in February-April 2022 using the literature analysis method. Based on Delphi method，the indicator system was revised according to the correspondence consultation from 25 general practice experts of 20 general hospitals（including clinical residential training bases）in Chongqing. The final draft was combined with the suggestions of experts from the Center for Medical Quality Control of GP. Results Among the selected experts，men accounted for 64.0%，and 76.0% had middle or senior titles. Two rounds of experts' consultation responses were 21 and 20 copies respectively，and the experts' authoritative coefficient were 84.00% and 95.24%. Corresponding degree of authority above 0.85. After two rounds of experts' consultation and the suggestions of the quality control center，the medical quality evaluation indicator system of general practice for general hospital was finally established including 5 first-class indexes，10 second-class indexes and 28 third-class indexes. Conclusion The evaluation indicator system based on Delphi method is of great significance for standardizing the quality of general practice service in general hospitals，promoting the construction of general practice service in Chongqing and strengthening the supervision of medical quality control center.

【Key words】 General hospital；General practice；Medical quality evaluation；Chongqing municipality；Delphi technique

全科醫(yī)療是健康中國戰(zhàn)略實施的重要環(huán)節(jié)，黨的十九大和二十大報告明確指出要推進健康中國建設，實施健康中國戰(zhàn)略，要加強基層醫(yī)療和全科醫(yī)生隊伍建

設［1］。國家衛(wèi)生健康委員會出臺文件指出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）均應獨立設置全科醫(yī)學科［2］，

加強綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學建設，量化全科醫(yī)療質(zhì)量標準，對推進健康中國建設戰(zhàn)略有重要意義。全科醫(yī)學科作為綜合醫(yī)院新興科室，其醫(yī)療質(zhì)量評價體系目前尚未完善；鑒于我國西南地區(qū)全科醫(yī)療建設對全科醫(yī)療服務質(zhì)量和全科人才培養(yǎng)的迫切需求，重慶市作為西南地區(qū)全科醫(yī)療建設和發(fā)展的中心城市，亟須適用性和實用性的綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價體系來推動全科醫(yī)療建設，基于此背景，本研究擬通過對重慶市20余所綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科調(diào)查研究，采用Delphi法構(gòu)建重慶市綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，旨在為全科醫(yī)療建設和醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)管提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究團隊

研究組員來自重慶市全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心和重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院全科醫(yī)學院，負責擬定全科醫(yī)療質(zhì)量指標、組織咨詢過程、統(tǒng)計分析結(jié)果與制定評價指標體系。

1.2 研究對象

2022年2—4月，采用隨機數(shù)字表法，隨機選取重慶市全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心管轄內(nèi)的20余所綜合醫(yī)院，對符合入選標準的25位全科專家進行函詢。入選標準：在綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科從事臨床管理或行政管理工作5年及以上；具有中級及以上職稱或研究生及以上文化程度；對全科醫(yī)學科設置要求及工作模式熟悉；愿意積極支持本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻分析法：廣泛查閱國內(nèi)外關于“全科醫(yī)療”建設和評價等相關研究文獻及政策文件資料，結(jié)合國內(nèi)全科醫(yī)學科室建設考核標準，如《關于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科設置指導標準（試行）的通知》［2］、《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（2019年修訂版）》［3］，擬定全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系（4個一級指標、8個二級指標、24個三級指標）。

1.3.2 專家咨詢與修正：通過郵發(fā)專家邀請函與咨詢表進行二輪專家咨詢，依據(jù)專家修改意見，對各項指標統(tǒng)計分析后，形成指標評價體系；質(zhì)量控制中心專家根據(jù)指標體系實施的可行性對指標評價體系提出修正性意見與建議，最終建立重慶市綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系（5個一級指標、10個二級指標、28個三級指標）。

1.3.3 指標量化與篩選：根據(jù)指標的重要性（很重要-5、重要-4、一般-3、不重要-2、很不重要-1）和專家對該體系熟悉度（很熟悉-0.9、熟悉-0.7、一般-0.5、不熟悉-0.3、很不熟悉-0.1）劃分等級并賦值［4］；用算術均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（W）等進行指標統(tǒng)計；使用界值法篩選評價指標，利用百分位數(shù)法設定界值及保留指標條件（滿分比數(shù)值≥滿分比P15或算術均數(shù)數(shù)值≥算術均數(shù)P15且變異系數(shù)數(shù)值≤變異系數(shù)P85的指標）；通過專家積極系數(shù)［有效調(diào)查表的回收率］和專家權威程度［專家自我評價對指標熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca），一級指標的專家權威程度（Cr），Cr=（Ca+Cs）/2］對咨詢專家進行評價［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究計量資料符合正態(tài)分布，以（x-±s）表示，采用Kendall's W檢驗和χ2檢驗進行專家協(xié)調(diào)分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

25位專家平均年齡（40.9±9.2）歲，男占比64.0%（16/25），中高級職稱及以上占比為76.0%（19/25），平均全科工作年限（5.7±3.1）年；第一輪和第二輪專家函詢問卷分別收回21份和20份。基本情況見表1。

表1 專家基本情況

Table 1 Basic information of experts

基本情況 第一輪（n=21） 第二輪（n=20）

位數(shù) 百分比（%） 位數(shù) 百分比（%）

性別

男 13 61.9 13 65.0

女 8 38.1 7 35.0

年齡

30～39歲 4 19.1 2 10.0

40～49歲 10 47.6 11 55.0

≥50歲 7 33.3 7 35.0

學歷

大專及以下

本科 10 47.6 10 50.0

碩士研究生 4 19.1 4 20.0

博士研究生 7 33.3 6 30.0

職稱

中級 2 9.5 2 10.0

副高級 7 33.3 6 30.0

正高級 12 57.1 12 60.0

從事全科年限

5～7年 13 61.9 12 60.0

8～10年 6 28.6 6 30.0

>10年 2 9.5 2 10.0

2.2 專家積極系數(shù)與權威程度

參與函詢專家第一輪和第二輪積極系數(shù)分別為84.00%（21/25）和95.24%（20/21），專家對咨詢表中所有問題均按要求填寫，同時對評價指標重要性賦值，第一輪和第二輪咨詢的判斷依據(jù)和熟悉程度分別為0.910、0.921與0.729、0.780，專家權威程度分別是0.819和0.851。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪指標個數(shù)為36個，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.308（χ2=226.291，P<0.001）；專家對各評價指標重要性尚存分歧；第二輪指標個數(shù)為42個，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.280（χ2=218.056，P<0.001），表明結(jié)果可信。

2.4 專家咨詢與結(jié)果修正

（1）第一輪專家咨詢：咨詢專家對4個一級指標，8個二級指標和24個三級指標進行賦值評分，給予明確書面意見建議10條。結(jié)合專家意見建議，對評價指標進行修改：增加一級指標“教育與科研”，二級指標2個和三級指標3個；修改三級指標6個。

（2）第二輪專家咨詢：專家給出書面意見3條，包括二級指標“教育教學”和三級指標“醫(yī)師繼續(xù)教育和教學能力”“參與科研工作與論文發(fā)表”的修改意見；根據(jù)界值篩選結(jié)果，三級指標中6個指標不符合入選標準，包括專家意見中教育和科研相關的評價指標。結(jié)合專家意見建議，對評價指標修改二級指標2個和三級指標6個，詳見表2。

（3）結(jié)果修正：全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家對兩輪專家咨詢結(jié)果修正，共收到有效意見14條，包括書面意見11條，電話回復意見3條。根據(jù)專家的意見，刪除一級指標扣分項；“門診”儀器增加血糖儀；將醫(yī)師職稱比例的具體比值改為“金字塔形”；在核心制度中增加“有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援預案”；將連續(xù)性服務、協(xié)調(diào)性服務的評估要點和評分方法，從根據(jù)數(shù)據(jù)評分改為專家酌情評分；將合理檢查、合理用藥的檢查方法由抽取門診50例，減為10例等，見表3。

2.5 指標權重系數(shù)的確定

全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心與綜合醫(yī)院全科專家對評價指標重要性打分，分值范圍為0～5分。根據(jù)專家評分，采用百分權重法確定各級指標的權重系數(shù)，見表3。

3 討論

3.1 該指標體系的可靠性和實踐性

Delphi法是目前被廣泛應用于各類學科的研究，通過幾輪函詢征求該研究領域?qū)＜乙庖?，?jīng)過多次信息交換，最終使研究意見逐步趨向一致，是一種定性與定量相結(jié)合的研究方法［6-7］，專家的選擇是指標體系構(gòu)建的關鍵［8］。本研究從重慶市全科醫(yī)學領域預選了25位專家進行兩輪函詢，回函專家從事全科臨床工作皆5年以上，高級職稱占65.0%，對全科領域有專業(yè)認知和實踐經(jīng)驗，能夠指導全科醫(yī)學在綜合醫(yī)院中的發(fā)展建設。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)W反映了不同專家意見的一致性，協(xié)調(diào)系數(shù)W在0～1之間，越大表示協(xié)調(diào)程度越好。本研究兩輪函詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)P<0.001，結(jié)果可取。本研究在Delphi法兩輪專家咨詢結(jié)果基礎上，進一步征詢?nèi)漆t(yī)療質(zhì)量控制中心專家意見而修正，確保所構(gòu)建的評價指標體系的可靠性和實踐性。

3.2 該體系對于提高重慶市全科醫(yī)療質(zhì)量和城鄉(xiāng)居民健康服務水平的現(xiàn)實意義

相比較于東部沿海地區(qū)，我國西南地區(qū)全科醫(yī)學科發(fā)展相對滯后，但對于全科醫(yī)學建設的需求卻極為迫切。全科醫(yī)學作為面向基層的醫(yī)療學科，其自身的發(fā)展需要綜合醫(yī)院包括臨床住培基地的帶動和引領［9-10］。國家衛(wèi)生健康委員會明確指出“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）均應獨立設置全科醫(yī)學科”［2］，綜合性醫(yī)院設置全科醫(yī)學科能夠為基層全科醫(yī)生培養(yǎng)和繼續(xù)教育提供保障，搭建起基層醫(yī)院與各臨床?？浦g的橋梁，可以切實滿足百姓對醫(yī)療及健康的要求，也符合當前醫(yī)療改革中醫(yī)療資源下沉的需求［11-12］。對于全科醫(yī)學在綜合醫(yī)院中的定位和發(fā)展方向，隨著國家醫(yī)療改革全面推進，如何客觀真實地反映綜合醫(yī)院全科醫(yī)療水平，對于加強全科醫(yī)學科建設和推動全科醫(yī)學快速持續(xù)發(fā)展有重要意義。本研究基于Delphi法制定包括5個一級指標、10個二級指標和28個三級指標的綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，該體系中包括連續(xù)性服務，協(xié)調(diào)性服務以及基層指導等體現(xiàn)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療的評價指標，能夠有效衡量綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的醫(yī)療質(zhì)量，提高城鄉(xiāng)居民健康服務水平。

全科醫(yī)學強調(diào)以人為中心，該指標體系考慮到醫(yī)護和患者等個體單位對醫(yī)療服務質(zhì)量的作用，不僅加入患者滿意度反饋，還凸顯醫(yī)護滿意度自評的評價指標。綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科不僅要在常見病、多發(fā)病、慢性病的預防、治療、康復等方面發(fā)揮作用，在治療未分化疾病和多病共存等方面提供多學科綜合性的診療保

障［13-14］，更重要的是如何實現(xiàn)科研臨床相互轉(zhuǎn)化；目前全科醫(yī)療和科研教育的相關性和轉(zhuǎn)化率都極低，由于國內(nèi)全科醫(yī)學起步晚，全科醫(yī)學教育和相關科研方面比較薄弱，教育科研對全科醫(yī)療質(zhì)量提高效益較?。?5-16］，考慮綜合醫(yī)院全科醫(yī)療未來的發(fā)展，迫切需要提高“教育與科研”水平，將其納入一級評價指標極其重要。另外，該指標體系還考慮風險防范預案以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援預案等評價指標，這類指標在“非典”以及“新型冠狀病毒感染”驗證下具有現(xiàn)實意義［17］。與基層社區(qū)全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系不同，該指標體系針對的評價對象為綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科要致力于健康管理、慢病管理、全科醫(yī)學人才培訓與學術研究等，該指標體系客觀衡量綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的醫(yī)療質(zhì)量，可為全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心管控工作提供參考。

3.3 該指標體系的實際應用與展望

重慶市全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心采用該評價指標體系構(gòu)建的《重慶市綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價表（2022年版）》完成對重慶市39家綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評估檢查，初步實踐結(jié)果證實了該指標體系的可操作性，能夠體現(xiàn)綜合醫(yī)院全科醫(yī)療基本質(zhì)量，對改善重慶市全科醫(yī)療質(zhì)量具有積極作用。在對綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量的實際調(diào)研過程中，研究發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院全科醫(yī)療存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，例如與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診未形成可持續(xù)機制，與社區(qū)的科研教育合作薄弱。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科要發(fā)揮自身引領作用，實現(xiàn)社區(qū)聯(lián)動與分級診療，做好雙向轉(zhuǎn)診紐帶工作［18-19］。目前多數(shù)三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科仍以成人內(nèi)科疾病診治和便民門診為主，缺乏全科特色，而且全科醫(yī)師無法予以患者全面照顧，特別是可及性、連續(xù)性以及協(xié)調(diào)性照顧。綜合醫(yī)院要實現(xiàn)全科醫(yī)療服務特色，需要繼續(xù)加強與基層醫(yī)療機構(gòu)整合，實現(xiàn)聯(lián)動性發(fā)展［20］。本研究也存在一定的局限性，比如“教育與科研”評價指標的細則尚不能完全體現(xiàn)全科醫(yī)學的科研轉(zhuǎn)化水平，需要在綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科發(fā)展基礎上，在實踐與應用中進行修正。同時，隨著全科醫(yī)療質(zhì)量管理的深入開展，將進一步修訂和更新該指標體系。

4 小結(jié)

為推動健康中國建設，促進重慶等西南地區(qū)全科醫(yī)療質(zhì)量建設和發(fā)展需要，本研究通過Delphi法，經(jīng)過兩輪函詢后，在25位全科專家和重慶市質(zhì)量控制中心統(tǒng)籌下最終形成由5個一級指標、10個二級指標及28個三級指標構(gòu)建的綜合醫(yī)院全科醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系；該體系目前已初步用于評價實踐，結(jié)果證實此指標體系具備實踐性和導向性，可反映綜合醫(yī)院全科醫(yī)療基本質(zhì)量，對改善重慶市全科醫(yī)療質(zhì)量具有積極作用。

作者貢獻：秦月齊提出主要研究目標，負責研究的構(gòu)思與設計，研究的實施，撰寫論文；秦月齊、馮桂波進行郵函發(fā)放，問卷收集與整理，統(tǒng)計學處理與表格繪制；謝波、張瑜進行論文的修訂；龔放負責文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

秦月齊：https：//orcid.org/0009-0007-6370-5293

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（收稿日期：2023-09-12；修回日期：2024-03-21）

（本文編輯：王世越）