邊 梅，師 文*，郭小蘭，冀潤芳，彭鈺娟，楊 鑫

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科手術(shù)二部，西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西咸陽 712046）

0 引言

地震災(zāi)害或恐怖襲擊等突發(fā)事件會致使短時間內(nèi)產(chǎn)生大量傷員[1-2]。通過對傷員分布進(jìn)行分析表明，在此類事件中嚴(yán)重受傷需要緊急手術(shù)救治的傷員比例可能超過30%[3]。因此手術(shù)作為災(zāi)害醫(yī)療救援體系的重要組成部分，承擔(dān)著關(guān)鍵性救治任務(wù)。然而相關(guān)研究[4]表明在災(zāi)難發(fā)生時救援環(huán)境惡劣、現(xiàn)場情況緊急等因素會增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其無法保證手術(shù)器械消毒滅菌的效果和術(shù)中無菌原則的實(shí)施。同時無菌器械車及操作臺等設(shè)備由于體積大、質(zhì)量大等原因，搬運(yùn)攜帶困難，不適合于以快速靈活為主的災(zāi)害救援隊(duì)使用[5-6]。針對以上問題，國內(nèi)外已有部分研究對傳統(tǒng)手術(shù)器械包進(jìn)行改進(jìn)。董文龍等[7]研制的災(zāi)害現(xiàn)場野外截肢手術(shù)箱在災(zāi)害模擬中顯示出其能夠符合災(zāi)害救援現(xiàn)場截肢手術(shù)需求，具有便于救援人員攜帶的特點(diǎn)，能夠保障現(xiàn)場救治的安全性和時效性。柏林一家醫(yī)院在災(zāi)害傷員救治演習(xí)的基礎(chǔ)上開發(fā)出一種用于急性創(chuàng)傷損傷控制和止血手術(shù)的柏林急性創(chuàng)傷護(hù)理器械包（the Berlin acute trauma care instrument set，BATMIN），主要用于損傷控制及對體腔與骨盆的充分止血，臨床試驗(yàn)已證實(shí)其在災(zāi)害急救中的安全性和有效性[8]，但其在手術(shù)過程中并未提供有效的流程改進(jìn)措施，且在災(zāi)害環(huán)境中的儲存期限及消毒效果還未被明確證實(shí)?；诖?，本研究研制一種新型多功能手術(shù)器械盒，以滿足災(zāi)害條件下各類創(chuàng)傷性手術(shù)救治的需要。

1 災(zāi)害救援手術(shù)器械包的不足

1.1 現(xiàn)有手術(shù)器械包裝材料的不足

目前災(zāi)害救援中使用的手術(shù)包多為雙層棉布包裝，相關(guān)研究指出其在使用過程中多會出現(xiàn)棉布、無紡布破損，包裝外無標(biāo)識或包裝箱墊缺失等問題，總體包裝缺陷率可達(dá)1.43%～1.67%[9-10]；同時使用棉布包裝的手術(shù)包也無法保證在災(zāi)害環(huán)境中的無菌性及有效儲存期限等，器械在包內(nèi)呈無序堆積狀態(tài)，易造成精細(xì)器械的損傷，會大大降低了救援效率[11]。

1.2 現(xiàn)有手術(shù)器械包使用流程復(fù)雜

傳統(tǒng)手術(shù)器械包缺乏硬質(zhì)盒體，在開包使用時需由器械護(hù)士鋪設(shè)無菌臺面用以放置包內(nèi)全部手術(shù)器械，而無菌臺面的建立需要使用多層無菌敷料，造成了物品消耗并加大了醫(yī)護(hù)人員工作量[12-13]。此外，在救援過程中無菌器械車占據(jù)空間較大，不僅容易堵塞救援通道還易被碰撞，造成器械滑落，導(dǎo)致無菌物品被污染，延誤患者手術(shù)搶救時機(jī)[14]。

2 災(zāi)害救援中新型多功能手術(shù)器械盒的研制

2.1 3 種器械裝配方案中的種類及數(shù)量確定

由于災(zāi)害的難以預(yù)測性和突發(fā)性，致傷對象的創(chuàng)傷多呈現(xiàn)多變性、分散性、不規(guī)則性和批量性的特點(diǎn)[15]。相關(guān)研究表明，在災(zāi)害創(chuàng)傷手術(shù)中最常見的是穿透性腹部外傷、四肢外傷和顱腦損傷[16]。因此本研究將救治部位劃分為四肢、胸腹、顱腦3 個部分，并列出針對各創(chuàng)傷部位需實(shí)施的常見損傷控制性手術(shù)。在參考我院手術(shù)器械常規(guī)配備的基礎(chǔ)上結(jié)合專家函詢，整合3 個常見創(chuàng)傷部位損傷控制性手術(shù)所需器械種類和基數(shù)，最終確定3 種模塊的手術(shù)器械裝配方案，詳見表1～3。

表1 胸腹手術(shù)器械裝配方案

表2 四肢手術(shù)器械裝配方案

表3 顱腦手術(shù)器械裝配方案

2.2 器械盒外部尺寸設(shè)計(jì)

既往研究[17]指出人體工程學(xué)概念在手術(shù)器械設(shè)計(jì)中發(fā)揮著重要作用，因此根據(jù)我國人群平均身高，結(jié)合傷病員體厚[18]，手術(shù)臺高度應(yīng)設(shè)置在100 cm 左右。但考慮男女醫(yī)護(hù)人員身高差異，手術(shù)臺升降高度在90～110 cm 能夠保障手術(shù)平面區(qū)域的適宜性[19]。因此本文最終設(shè)定該器械盒高度為16 cm，支撐桿長度為45 cm，固定于距離手術(shù)床25～35 cm 處，器械盒展開尺寸為74 cm×44 cm（長×寬），如圖1 所示。

圖1 器械盒固定于手術(shù)床示意圖

2.3 器械盒內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

依據(jù)原國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療器械消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)》測算盒蓋氣孔開放及濾紙覆蓋尺寸和面積，使器械盒符合滅菌需求。通過測算確定盒蓋上氣孔為直徑0.5 cm 的圓形，器械盒外部尺寸為44 cm×26 cm×16 cm（長×寬×高）（如圖2 所示）。同時設(shè)計(jì)盒體結(jié)構(gòu)為盒蓋、隔板和抽屜3 個部分，為便于盒體展開后盒底、盒蓋能夠拼為平面，須翻起中層隔板，從盒底拉出伸縮底板，形成4 倍于盒體橫截面面積的無菌臺面。在盒體內(nèi)部還設(shè)置具有異形凹凸面及卡槽的藍(lán)色器械墊固定手術(shù)器械，防止災(zāi)難環(huán)境中轉(zhuǎn)運(yùn)器械時造成器械散落、污染（如圖3 所示）。此外在每把手術(shù)器械（除手術(shù)針、治療碗、彎盤）上均選用耐高溫高壓的醫(yī)用芯片及醫(yī)用膠，將射頻芯片粘貼于每把器械上。芯片具有存儲信息功能，便于器械盒展開后能夠自動識別器械編碼，器械種類數(shù)量無需手動清點(diǎn)即可進(jìn)行實(shí)時追蹤（如圖4 所示）。

圖2 器械盒內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖

圖3 器械盒內(nèi)部器械放置示意圖

圖4 粘貼有射頻芯片的器械

2.4 器械盒實(shí)物制作方法

器械盒實(shí)物的制作主要是根據(jù)3 種手術(shù)器械裝配方案需求進(jìn)行三維圖像設(shè)計(jì)，使用CAD-3D 建模，繪制三維圖紙，主要包括外觀圖、結(jié)構(gòu)圖、拆解圖及計(jì)算機(jī)動畫演示，之后利用有限元分析程序?qū)?D模型進(jìn)行力學(xué)分析和驗(yàn)證，最終形成便于災(zāi)難環(huán)境中使用的以304 不銹鋼材料為主制作的新型多功能手術(shù)器械盒。實(shí)物制作完成后將3 種器械盒按名稱及滅菌追溯碼分別裝入不同顏色的應(yīng)急救援醫(yī)療箱中，便于救援小組機(jī)動轉(zhuǎn)移。在轉(zhuǎn)運(yùn)前掃描滅菌追溯碼，根據(jù)剩余的滅菌有效期限長短進(jìn)行歸類放置，在救治中優(yōu)先使用臨近有效儲存期限的器械。按照手術(shù)需要安排器械擺放順序，第1 層靠近術(shù)野層為常用手術(shù)器械及輔料，其他3 層的手術(shù)器械根據(jù)使用頻次高低進(jìn)行放置。器械盒外側(cè)還設(shè)有提手，便于手術(shù)前后器械護(hù)士提取無菌手術(shù)器械盒。依據(jù)國際便攜式運(yùn)輸質(zhì)量為10 kg 的標(biāo)準(zhǔn)限制，本研究所設(shè)計(jì)的器械盒在裝載手術(shù)器械后質(zhì)量最重為6.5 kg。

3 器械盒功能特點(diǎn)

該器械盒可在滅菌后轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)救援地點(diǎn)即可直接展開使用，無需在無菌器械臺及操作臺上鋪設(shè)臺布、打開器械，節(jié)省器械準(zhǔn)備時間的同時節(jié)約了救援空間。同時巡回護(hù)士在清點(diǎn)時可直接通過追溯碼掃描確認(rèn)器械數(shù)量，節(jié)省清點(diǎn)時間。另外，盒內(nèi)器械隔板既是承載器械的支撐板，又可在手術(shù)過程中充當(dāng)器械臺板?？p針、刀片單獨(dú)放置于1 個小型貯存盒中，盒底部使用磁片吸附刀片、縫針，防止散落和遺失。

4 器械盒使用及應(yīng)用效果

4.1 器械盒及器械清洗和消毒

在每臺手術(shù)結(jié)束后取出器械盒濾紙，將器械連同器械盒一并放于清水中刷洗，器械盒表面和隔板布滿孔洞，不易存水，便于烘干或晾干。完成感染性手術(shù)后須將器械及器械盒一并浸泡于含氯消毒液中消毒處理。洗凈消毒后的器械裝入器械盒內(nèi)并放入濾紙，使用高溫高壓滅菌器進(jìn)行滅菌處理，滅菌前1243 爬行卡上顯色指示條為白色（如圖5 所示），滅菌干燥后1243 爬行卡上顯色指示條變?yōu)楹谏硎酒餍颠_(dá)到滅菌參數(shù)要求（如圖6 所示）。同時試驗(yàn)過程中器械的射頻芯片在含氯消毒液浸泡及高壓高溫滅菌過程中也未發(fā)生形變，識別效果保持良好。滅菌完成后取出器械盒并采用紙塑包裝，放于應(yīng)急器械醫(yī)療箱內(nèi)備用。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)檢測，采用此方法保存的器械，其無菌有效期可達(dá)180 d。

圖5 高溫高壓滅菌前爬行卡效果圖

圖6 高溫高壓滅菌后爬行卡效果圖

4.2 器械盒及器械掃描和追蹤

器械盒使用智能芯片管理后，在使用過程中如遇烈性傳染病及器械損壞需銷毀某些器械時，通過掃描儀掃描其芯片可使器械護(hù)士清晰獲知該器械是否留存，形成閉環(huán)管理。同時也可提醒管理人員及時補(bǔ)充不齊全的器械。

4.3 器械盒裝配應(yīng)用情況

表4 器械盒使用前后應(yīng)用效果對比

5 討論

5.1 節(jié)省術(shù)前準(zhǔn)備時間、提高救治效率

多項(xiàng)研究表明手術(shù)器械模塊化管理可有效提高醫(yī)護(hù)人員救治效率，符合災(zāi)害特殊環(huán)境下救治需求[20]。因此本研究基于劉建軍等[21]提出的手術(shù)器械模塊化理論，對災(zāi)害創(chuàng)傷常見手術(shù)的器械裝配進(jìn)行評估，通過查閱文獻(xiàn)確定胸腹部、四肢和顱腦3 種手術(shù)為常見損傷類型，并通過專家函詢最終確定3 種手術(shù)器械裝配方案。各方案中器械盒根據(jù)每種手術(shù)器械使用頻次高低進(jìn)行分層放置，可減少救援人員反復(fù)翻找的時間。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，手術(shù)器械模塊化管理使護(hù)理人員鋪臺+整理器械時間明顯縮短3 min左右，有效縮短了手術(shù)整體時間，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)速度，提升了傷員救治效率。

5.2 應(yīng)用高效、洗消簡便

研究表明國外在應(yīng)急救援作業(yè)裝備方面已呈現(xiàn)出小型化、多功能化及智能化的發(fā)展趨勢[22]，本研究設(shè)計(jì)的新型多功能手術(shù)器械盒也符合以上特點(diǎn)。該器械盒可對抗災(zāi)害環(huán)境中手術(shù)場所顛簸、搖擺、震動、潮濕等惡劣環(huán)境；可在滅菌后直接轉(zhuǎn)運(yùn)至救災(zāi)地點(diǎn)使用，無需再由器械護(hù)士鋪設(shè)無菌器械臺和操作臺；在清點(diǎn)過程中還結(jié)合智能化技術(shù)，利用射頻芯片進(jìn)行手術(shù)器械清點(diǎn)，節(jié)約了手術(shù)時間，提高了救治效率。此外，盒內(nèi)還設(shè)置有磁片，可用以吸附刀片、縫針等，防止其散落和遺失。在消毒處理過程中其也顯示出明顯的優(yōu)勢，不僅簡化了傳統(tǒng)手術(shù)器械包的消毒流程，同時其無菌有效期也較傳統(tǒng)器械包更長，適用于資源有限的災(zāi)害救援環(huán)境。

6 結(jié)語

新型多功能手術(shù)器械盒適用于災(zāi)難環(huán)境中的手術(shù)救治，器械配置合理，操作方便。在臨床應(yīng)用過程中縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時間，節(jié)省了空間，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。滅菌后的手術(shù)器械也可長期無菌保存，能夠滿足災(zāi)害環(huán)境下器械消毒和貯存需求。但器械盒中的芯片僅適用于器械清點(diǎn)，手術(shù)常用的輔料清點(diǎn)仍需器械護(hù)士與巡回護(hù)士進(jìn)行人工協(xié)作完成。同時該器械盒設(shè)計(jì)還處于臨床試驗(yàn)階段且樣本量較少，未來還需要進(jìn)一步在災(zāi)害環(huán)境中進(jìn)行大樣本試驗(yàn)以證明其應(yīng)用效果。