喬文偉，黃亞曉，胡世嬌，何新雨，曾小娟，張錦，2

1 蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，蘭州 730000；2 蘭州大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指心外膜冠狀動脈壁層因壁內(nèi)出血而分離，伴或不伴內(nèi)膜撕裂，這種情況與創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷或動脈粥樣硬化無關(guān)，其在真實世界人群中的發(fā)病率尚不清楚［1］。SCAD是中青年女性急性冠脈綜合征的重要病因。來自美國的調(diào)查研究表明，SCAD在女性急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中的患病率約為0.98%，發(fā)病年齡（61.7 ± 15.1）歲，44.9%的患者表現(xiàn)為ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［2］。來自加拿大的前瞻性觀察研究［3］顯示，SCAD的發(fā)病年齡（51.8 ± 10.2）歲，女性占88.5%。來自西班牙的SCAD的前瞻性登記數(shù)據(jù)［4］顯示，SCAD的發(fā)病中位年齡53（47～60）歲，女性占88%，最常見的臨床表現(xiàn)是非ST段抬高性心肌梗死（Non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）（53%），最常受累動脈為前降支（44%）。來自國內(nèi)的單中心回顧性研究［5］顯示，SCAD的發(fā)病年齡（51.6 ± 11.7）歲，女性占比73.1%。有關(guān)男性SCAD的研究較少，其占比為10%，發(fā)病更年輕，胸痛復發(fā)率較低［6］。與冠狀動脈粥樣硬化不同，SCAD的病理生理特征是冠狀動脈內(nèi)自發(fā)形成壁內(nèi)血腫（intramural haematoma，IMH）和/或內(nèi)膜撕裂導致動脈壁分離形成假腔，動脈壁分離可發(fā)生在血管壁中的任何一層之間。目前有兩種假說來解釋這種現(xiàn)象：“由內(nèi)而外”，內(nèi)膜撕裂導致血流在血管壁內(nèi)傳播；“由外向內(nèi)”，血管破裂導致IMH的形成，內(nèi)膜是完整的，兩種機制均經(jīng)影像學證實［7］。對保守治療的SCAD進行重復血管造影發(fā)現(xiàn)，IMH的發(fā)生通常先于內(nèi)膜夾層［8］。SCAD患者的臨床表現(xiàn)以胸痛最為常見，可伴有心臟生物標志物的升高和心電圖異常，其他臨床表現(xiàn)包括上臂和頸部的放射痛、惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難、心房顫動、室性心律失常和心原性猝死等［9］。起初認為SCAD罕見且主要與妊娠相關(guān)，隨著超敏肌鈣蛋白檢測、早期血管造影及血管內(nèi)成像技術(shù)的應用，該疾病的檢出率以及相關(guān)研究有所增加。基于上述SCAD的相關(guān)背景，現(xiàn)將SCAD的發(fā)病危險因素、影像學診斷方法和治療研究進展綜述如下。

1 SCAD的發(fā)病危險因素

SCAD的確切病因尚不清楚，其可能的發(fā)病危險因素包括系統(tǒng)性動脈疾病、軀體性應激和心理性應激、性激素、基因突變與遺傳等［1，3，10］。

1.1 系統(tǒng)性動脈疾病 纖維肌發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種全身性的血管病變，其特征是特發(fā)性、節(jié)段性、非動脈粥樣硬化和非炎癥性的動脈壁肌肉組織疾病導致中小型動脈狹窄（可伴有動脈瘤、夾層），它在心血管方面的表現(xiàn)通常為高血壓、中風、心肌梗死，與SCAD在發(fā)病人群、發(fā)病年齡、基因遺傳、組織病理、臨床表現(xiàn)及造影特征等方面具有一定的重疊性［11］。研究［10，12］顯示，F(xiàn)MD在SCAD中的患病率為＞50%。由此可知，F(xiàn)MD是SCAD的一個重要發(fā)病因素，然而二者之間的詳細因果關(guān)系及基因遺傳聯(lián)系，有待進一步的研究解釋。

1.2 軀體性應激和心理性應激研究［3，10］發(fā)現(xiàn)，9.8%～40%的SCAD患者存在軀體性應激（如極端Valsalva動作、干嘔、嘔吐、咳嗽或等長運動，主要是等長運動），24%～28.9%的SCAD患者存在心理性應激（焦慮、抑郁）。男性SCAD的FMD和焦慮抑郁發(fā)生率較低，其發(fā)作更可能與等長運動有關(guān)［6］。壓力應激誘導的兒茶酚胺激增可能通過引起冠狀動脈剪切應力改變，進而導致SCAD的發(fā)生［13］。至于軀體性應激和心理性應激導致SCAD的詳細機制，有待進一步的研究來明確。

1.3 性激素 雌激素、孕激素被認為是冠狀動脈血管壁脆弱的促進因素，與SCAD的發(fā)病有關(guān)［14］。研究［15］顯示，妊娠相關(guān)的SCAD主要發(fā)生在產(chǎn)后的前6個月，尤其分娩后的第一個月是脆弱性高峰期。另外有研究［16］證明，與絕經(jīng)前SCAD患者相比，絕經(jīng)后SCAD患者具有不同的臨床和血管造影特征。鑒于性激素在SCAD中的作用，對于此類患者在進行性激素替代治療時，應持審慎態(tài)度；對于已經(jīng)進行性激素替代治療的患者，應該密切隨訪。

1.4 基因突變與遺傳 ADLAM等［17］人發(fā)現(xiàn)，遺傳位點PHACTR1/EDN1的等位基因突變rs9349379-A在SCAD患者中顯示出更高的患病率，也與FMD、偏頭痛和頸腦動脈夾層的風險增加相關(guān)。TURLEY等［18］人的研究結(jié)果揭示了TLN1在家族性和散發(fā)性SCAD中是一種疾病相關(guān)基因，與冠狀動脈細胞骨架結(jié)構(gòu)完整性密切相關(guān)。來自國內(nèi)漢族人群SCAD的基因研究［19］表明，染色體1p17.13上的TSR1變異與SCAD遺傳易感性存在一定的關(guān)聯(lián)，有望為以后SCAD的預測及診治提供新思路。上述研究表明基因與遺傳確實在SCAD中起著重要作用，未來應繼續(xù)加強相關(guān)研究。

2 SCAD的影像學診斷方法

與冠狀動脈粥樣硬化患者不同，SCAD患者的年齡相對較小且缺乏動脈粥樣硬化危險因素，通常不符合動脈粥樣硬化心肌梗死患者的預期表型，因此他們在急診科被評估后面臨接受替代診斷和出院的風險，因此早期識別SCAD是至關(guān)重要的［1，20］。目前存在多種影像學檢查來識別SCAD，包括有創(chuàng)冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）、冠狀動脈血管內(nèi)成像、冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）、心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）。

2.1 ICA ICA可以確診大多數(shù)SCAD患者，被看作是診斷SCAD的“金標準”。SCAD患者的ICA影像多表現(xiàn)為：多個透光射線、造影劑延遲充盈、彌漫性長狹窄而沒有明顯冠狀動脈粥樣硬化的證據(jù)等［1， 21］。

2.2 冠狀動脈腔內(nèi)影像學 冠狀動脈腔內(nèi)影像學，諸如血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT），可作為一種輔助手段來明確ICA難以識別的SCAD［22］。IVUS能夠區(qū)分動脈粥樣硬化斑塊和SCAD，可以描繪出真腔和假腔，無需血液清除（因此無需加壓注射造影劑），然而其分辨率有限；OCT具有更高的空間分辨率，可以很好地描述SCAD的特征圖像，需要加壓注射造影劑［20］。

2.3 CCTA CCTA在SCAD中研究有限且多以小樣本為主，不過隨著時空分辨率的提高及定量評估的使用，CCTA有望成為ICA的有效替代方案，同時篩查與SCAD密切相關(guān)的冠狀動脈外病變［23］。

2.4 CMR CMR可顯示疑似夾層對應區(qū)域的釓延遲增強，有助于SCAD的確診，但CMR正常并不能排除SCAD［24］。一項利用CMR評估SCAD后心肌損傷的研究［25］顯示，以STEMI、TIMI血流減少、多血管SCAD和結(jié)締組織疾病為特征的患者容易出現(xiàn)更大的CMR梗死面積。這表明CMR在評估SCAD心肌損傷方面具有潛在價值，期待未來能有更多有關(guān)CMR在SCAD患者中的研究。

3 SCAD的治療

SCAD的具體治療措施的選擇，需綜合考慮以下因素：患者的臨床狀態(tài)、危險區(qū)域、危險心肌的量以及受累血管中遠端血流的程度，高風險臨床特征包括持續(xù)性胸痛伴缺血持續(xù)或惡化、血流動力學不穩(wěn)定、休克或臨床顯著室性心律失常，高風險解剖特征包括累及多支血管嚴重近端夾層或左主干、前降支動脈開口［1，20-22］。SCAD常見的治療措施有藥物保守治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary-artery bypass grafting，CABG）以及其他治療方案。

3.1 藥物保守治療 藥物保守治療主要是基于兩個原因，首先是大多數(shù)SCAD患者（95%）在30天后的重復造影中會自發(fā)愈合［12］，其次是藥物保守治療的患者整體預后較好［2，3，10，26］。然而對于部分行藥物保守治療的SCAD患者來說，圍產(chǎn)期SCAD和結(jié)締組織疾病是短期內(nèi)心血管并發(fā)癥的獨立預測因素，而遺傳疾病、冠狀動脈外FMD和圍產(chǎn)期SCAD是長期主要不良心血管事件的獨立預測因素［3，26］。因此對于具有上述情況的SCAD患者在選擇保守治療后，應加強評估、管理以及隨訪。具體的藥物治療方案如下：

3.1.1 抗血小板藥物 對于藥物保守治療的患者來說，可考慮進行DAPT（阿司匹林和P2Y12抑制劑組成的雙聯(lián)抗血小板治療）療程以盡可能減少血管負擔、保持真腔通暢，至于雙聯(lián)抗血小板治療的最佳使用時間尚不明確，有主張在1～3個月后或被證實解剖愈合時停用P2Y12抑制劑［21］。

3.1.2 β受體阻滯劑 來自加拿大的SCAD前瞻性隨訪研究［10］表明，SCAD的復發(fā)率為10.5%，使用β受體阻滯劑與SCAD復發(fā)風險降低相關(guān)。來自加拿大的SCAD隊列研究［26］（3年隨訪）發(fā)現(xiàn)，SCAD死亡率和復發(fā)率較低，大量β受體阻滯劑的使用可能在其中起著一定的作用。期待未來能夠涌現(xiàn)出更多β受體阻滯劑與SCAD之間的研究，為SCAD的防治帶來希望。

3.2 PCI PCI通常用于具有高風險臨床特征和高風險解剖特征的SCAD患者［21］。對較高風險表現(xiàn)的SCAD患者進行PCI時發(fā)現(xiàn)，較長的支架長度和較高的并發(fā)癥風險有關(guān)，不過可改善冠狀動脈的整體血流和患者的中期結(jié)局。年輕女性SCAD的左主干或前降支罪犯血管、心源性休克的頻率明顯高于動脈粥樣硬化性STEMI，首次PCI的成功率較高且3年死亡率較低。OCT指導下的PCI可以獲得有益的手術(shù)和長期結(jié)局，有望成為SCAD伴持續(xù)壞死的治療選擇。

3.3 CABG CABG用于SCAD患者的血運重建，這在技術(shù)上是可行的，通常用于那些PCI嘗試失敗或者存在PCI禁忌癥的高風險解剖病變（例如左主干和多個近端夾層）的患者，以及那些大面積心肌處于危險狀態(tài)的患者、單靠藥物治療難以改善持續(xù)性缺血的患者［1，20，22］。目前只有極少數(shù)急性SCAD患者（0.7%）被轉(zhuǎn)診進行CABG［3］。因此尚需積累更多SCAD患者進行CABG病例，用以進一步評估和優(yōu)化CABG的治療。

3.4 其他治療方案

3.4.1 機械支持治療 來自日本的病例報道［27］顯示，3例在主動脈內(nèi)球囊泵血（intra-aortic balloon pump， IABP）支持治療下的SCAD患者具有良好的臨床結(jié)局。來自英國的病例報道［28］顯示，1名剖宮產(chǎn)后3周的36歲女性右冠狀動脈SCAD，在體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的支持治療下具有良好的臨床預后。以上病例報道表明，諸如IABP、ECMO等機械支持治療可為部分SCAD患者帶來臨床獲益。

3.4.2 心臟移植 SCAD的心臟移植可見散在的個案報道。來自美國貝勒大學醫(yī)學中心報道了1例SCAD患者的心臟移植病例，1位伴有高血壓的28歲孕婦在生下1名足月嬰兒1周后左主干、前降支、回旋支發(fā)生不同程度的SCAD，隨后出現(xiàn)休克而行ECMO，術(shù)中因持續(xù)性的低心輸出量（左心室射血分數(shù)＜10%）行心臟移植，后續(xù)康復很順利。

3.4.3 心臟康復 由于軀體性應激與SCAD之間的相關(guān)性，導致患者內(nèi)心存在著對心臟康復安全性的擔憂，這在一定程度上使得心臟康復尚未得到充分應用。然而后來的研究證實，對于SCAD患者來說，合理的心臟康復是安全有效的。因此建議所有SCAD患者進行心臟康復和有氧運動：①心臟康復和有氧運動的參與頻率應至少每周3次，每次20～30 min作為起點，保守實施、循序漸進；②有氧運動計劃包括基于初始運動壓力測試，在相當50%～70%心率儲備的目標心率區(qū)域進行訓練；③注意避免進行Valsalva有關(guān)的動作、高強度的間歇訓練方法及等距（恒定肌肉長度）收縮在內(nèi)的阻力訓練，因為這些會導致高水平的局部血管壁機械剪切應力和心率代償性峰值，最終的目標是讓SCAD患者能夠在1周內(nèi)大多數(shù)時間里進行舒適的鍛煉，每次45～60 min［21］。

4 SCAD的預后

針對SCAD的隨訪發(fā)現(xiàn)，SCAD的復發(fā)率為10.4%，其中高血壓增加了SCAD復發(fā)的風險［10］。SCAD住院后30天再入院率較高，且主要發(fā)生在出院后早期，再入院的主要原因是心臟原因，其中AMI最常見，其次是胸痛和心律失常。因此，針對SCAD的自愈、復發(fā)，應采取長期的密切隨訪與監(jiān)測評估。

綜上所述，SCAD臨床罕見且易誤診，具有自愈、復發(fā)等臨床特點，臨床應加強對SCAD的認識，避免漏診。從SCAD的首次病例報道距今已有90余年，人們對于SCAD的認知在不斷加深，由最初的尸檢描述到目前在流行病學特點、危險因素、病理生理、臨床表現(xiàn)、影像診斷方法以及治療措施等方面的初步了解。未來仍需要繼續(xù)深入研究SCAD的流行病學特點、病因與危險因素、詳盡的發(fā)病機制、診斷方法的更進、藥物治療的持續(xù)性探索、PCI與CABG治療措施的優(yōu)化、其他治療的更新以及隨訪的不斷完善等。