師彥虎，張帆，孫敏，王音，任璐

作者單位：1寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 寶雞721000

2寶雞市中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 寶雞721000

慢性心力衰竭是多種心血管疾病進(jìn)入到終末期的一類臨床綜合征，近年來針對慢性心力衰竭藥物及綜合治療獲得長足進(jìn)展，病人預(yù)后改善明顯，但住院率和致死致殘率仍較高［1-2］。國內(nèi)外指南對于慢性心力衰竭采用射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類，其中射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭（HFrEF）病人接受治療后LVEF可逐漸恢復(fù)［3］；而射血分?jǐn)?shù)改善心力衰竭（HFrecEF）病人被認(rèn)為具有獨(dú)特臨床表現(xiàn)及預(yù)后，而國內(nèi)針對此類人群報(bào)道相對較少［4］。本次研究回顧性研究納入2016 年1 月至2018 年3 月于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院接受治療慢性心力衰竭病人共155 例，根據(jù)LVEF 水平分組，分析臨床特征資料及隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況，旨在探討慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善影響因素及HFrecEF 臨床特征，并進(jìn)一步構(gòu)建預(yù)測模型，旨在為后續(xù)個(gè)體化治療方案制定提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡≥18 歲；③出院后遵醫(yī)囑門診隨訪且完成超聲心動(dòng)圖復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性心臟?。虎诜屎裥托募〔。虎劢櫺曰蛳拗菩孕募〔。虎芟忍煨孕呐K?。虎菁毙孕募」Ｋ?；⑥隨訪期間接受心臟移植。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)共132例，根據(jù)LVEF 水平分為HFrecEF 組（14 例）、HFrEF 組（37 例）及射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭（HFpEF）組（81 例）。研究經(jīng)寶雞市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)BJSZYYY-LWFB-20220813）。

1.2 方法查閱電子病歷系統(tǒng)記錄病人性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并疾病情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查指標(biāo)及治療情況。采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖完成檢測，選擇M 型或Simpson 法計(jì)算LVEF 值。首次入院和出院后6～12 個(gè)月各檢查1 次超聲心動(dòng)圖，僅復(fù)查1 次者以此次LVEF 值與基線LVEF 值差值作為心衰分類依據(jù)，而多次復(fù)查者則以末次復(fù)查LVEF 值與基線LVEF 值的差值作為心衰分類依據(jù)［6］：①HFrEF 指入院LVEF≤40%，復(fù)查LVEF≤40%或＞40%但升高不足10%；②HFrecEF 指入院LVEF≤40%，復(fù)查LVEF＞40%且升高達(dá)10%及以上；③HFpEF 指入院時(shí)LVEF＞40%。采用電話或門診復(fù)查方式完成隨訪，中位隨訪時(shí)間33.0（17.0，54.0）個(gè)月，記錄全因死亡、心血管相關(guān)死亡及猝死發(fā)生情況；其中心血管相關(guān)死亡指因心肌梗死、心衰、心律失常等心臟原因所致死亡；猝死指新發(fā)癥狀1 h 內(nèi)出現(xiàn)的死亡［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)；正態(tài)性評估采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸模型分析。采用RStudio 軟件進(jìn)行列線圖模型構(gòu)建和驗(yàn)證；采用ROC 曲線和一致性指數(shù)評估列線圖預(yù)測區(qū)分度，采用Bootstrap 重抽樣法完成內(nèi)部驗(yàn)證。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床特征比較HFrecEF 組年齡顯著低于其他兩組（P＜0.05）；HFrecEF 組女性比例、擴(kuò)張型心肌病比例、SBP、DBP 及靜息HR 水平均顯著高于其他兩組（P＜0.05）；HFrecEF 組LVEDD、LVEDV、LAD 及合并節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常比例均顯著低于HFrEF 組（P＜0.05）；HFrecEF 組LVEDD≤55 mm 比例顯著高于HFrEF 組（P＜0.05）。隨訪時(shí)HFrecEF 組LVEF 水平顯著高于入院時(shí)（P＜0.05）；同時(shí)隨訪時(shí)HFrecEF 組LVEDD、LVEDV 及LAD 均顯著低于入院時(shí)（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較HFrecEF組病死率和心血管相關(guān)病死率均顯著低于HFrEF組、HFpEF 組（病死率：χ2=5.09，4.43，P=0.024，0.035 ；心血管相關(guān)病死率：χ2=4.37，4.09，P=0.037，0.043）；三組猝死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 慢性心力衰竭132例隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較

2.3 慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善影響因素多因素分析將性別、年齡及單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入logistic 回歸模型，多因素分析結(jié)果顯示，LVEDD≤55mm、舒張壓＞85mmHg、靜息心率＞90次/分及無陳舊性心肌梗死均是慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善影響因素多因素分析

2.4 慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善預(yù)測模型構(gòu)建與預(yù)測效能分析根據(jù)慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善影響因素構(gòu)建列線圖模型，見圖1；建模組和驗(yàn)證組預(yù)測慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善AUC 分別為0.97［95%CI：（0.94，0.99）］，0.94［95%CI：（0.91，0.98）］（Z=0.66，P=0.831）；見圖2；建模組列線圖模型C-index 為0.97，提示預(yù)測模型具有良好區(qū)分度。

圖1 慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善預(yù)測列線圖

圖2 建模組與驗(yàn)證組預(yù)測ROC曲線

3 討論

HFrecEF 概念最早源于國外心衰注冊研究數(shù)據(jù)，約34%病人基線LVEF＜40%，但研究結(jié)束時(shí)LVEF≥40%；此類病人相較于HFpEF 和HFrEF 遠(yuǎn)期生存率更高，生活質(zhì)量改善亦較為明顯［8］。目前對于射血分?jǐn)?shù)改善尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分研究要求在LVEF 變化同時(shí)還需存在LVEDD 縮?。?］。本次研究將基線LVEF≤40%，復(fù)查時(shí)LVEF＞40%且LVEF 升高達(dá)10%及以上定義為HFrecEF，最大限度保證LVEF 水平改善。本研究納入HFrecEF 病人占入院時(shí)LVEF≤40%總數(shù)30%，同時(shí)本次研究中HFrecEF病人更為年輕，且女性比例、首次診斷心力衰竭比例及基線血壓水平均較高，而合并冠心病和陳舊性心肌梗死比例較低，與以往報(bào)道結(jié)論基本一致［1］。

本次研究結(jié)果中，HFrecEF 組病死率和心血管相關(guān)病死率均顯著低于其他兩組（P＜0.05），提示HFrecEF 病人預(yù)后更佳，亦與既往研究結(jié)果相符［10］。射血分?jǐn)?shù)改善能夠使病人生活質(zhì)量更佳，住院率和病死率均明顯降低；另有報(bào)道顯示，HFrecEF 病人心臟移植和左心室輔助裝置置入率低于HFrEF 及HFpEF病人［11］。

本次研究多因素分析結(jié)果顯示，LVEDD≤55 mm、舒張壓＞85 mmHg、靜息心率＞90次/分及無陳舊性心肌梗死均是慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。已有研究［12］顯示，心肌缺血病人射血分?jǐn)?shù)改善較為困難，而LVEDD越小病人出現(xiàn)LVEF 改善比例越高；同時(shí)慢性心力衰竭病人如心室率較慢則預(yù)后往往更佳，但納入均為病情穩(wěn)定慢性心衰病人，而本研究入選均為首次發(fā)作急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代償期。有研究［13］證實(shí)，HFrecEF 和HFrEF 病人基線靜息HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亦有研究認(rèn)為，HFrecEF 病人基線靜息HR 往往更快，而治療后與HFrEF 病人則逐漸接近或更慢。靜息HR 加快預(yù)示機(jī)體交感神經(jīng)興奮性顯著增強(qiáng)，可耐受更高劑量β受體阻滯劑，更易達(dá)到靶劑量；而DBP 水平升高病人往往更能夠耐受高劑量RAAS 抑制劑，對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活抑制作用更強(qiáng)，這對于改善收縮功能具有重要意義［14］。既往報(bào)道提示，慢性心力衰竭病人左心室心肌收縮力減弱，舒張末期殘余血量增多，引起左心室前負(fù)荷增加，當(dāng)左心室順應(yīng)性降低時(shí)，舒張末壓增高，左心室充盈壓相應(yīng)增加，導(dǎo)致左心房后負(fù)荷加大，左心房發(fā)生重構(gòu)，主動(dòng)射血功能降低，故理論上慢性心力衰竭病人LAD 縮小與射血分?jǐn)?shù)改善具有相關(guān)性［15］。但本研究單因素分析盡管提示LAD縮小可能與慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善有關(guān)，但多因素分析并未證實(shí)這一觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為這可能與納入樣本量較小、LAD 評估并非由同一醫(yī)師完成等有關(guān)，后續(xù)仍將進(jìn)一步探索LAD 與慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善間的關(guān)系。

慢性心力衰竭作為一種進(jìn)展性心臟疾病，在心臟損傷、心肌收縮力下降及負(fù)荷加重狀態(tài)下，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)在內(nèi)多種代償信號(hào)通路被激活，由此繼發(fā)神經(jīng)-體液異常改變可導(dǎo)致心肌損傷及左心室重構(gòu)，左心室容積增大且室壁變薄，最終導(dǎo)致LVEF 呈持續(xù)下降趨勢［16-17］。既往研究［18］證實(shí)，RASS 系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑及心臟再同步化等治療均能夠一定程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；但本次研究未觀察到臨床治療對于病人LVEF 水平的影響，這可能與病人出院后遵醫(yī)用藥情況及是否達(dá)到靶劑量差異有關(guān)。部分報(bào)道提示，HFrecEF 病人中斷神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑給藥后LVEF 出現(xiàn)下降，同時(shí)心衰癥狀復(fù)發(fā)。

本研究基于慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善影響因素構(gòu)建列線圖模型，其中建模組和驗(yàn)證組預(yù)測慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善AUC 分別達(dá)到0.97，0.94；同時(shí)建模組列線圖模型C-index 為0.97，提示預(yù)測模型具有良好區(qū)分度，校準(zhǔn)曲線接近理想曲線，提示此列線圖預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)間存在較高一致性；上述數(shù)據(jù)均提示本研究所構(gòu)建模型能夠準(zhǔn)確預(yù)測慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)改善，且使用簡便，涉及指標(biāo)易獲取，適合基層醫(yī)院使用，臨床醫(yī)生借助這一模型協(xié)助制定個(gè)體化診療方案，并加強(qiáng)病人出院后規(guī)范治療監(jiān)督，以最大顯著改善臨床獲益。

本研究存在不足：①屬于單中心回顧性研究，HFrecEF 病人數(shù)量相對較少，未復(fù)查超聲心動(dòng)圖病例未被納入，增加偏倚發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②LVEF 值由超聲心動(dòng)圖檢查計(jì)算，但并非由同一位醫(yī)生完成；③因部分資料缺乏未納入出院后治療情況。

綜上所述，慢性心力衰竭病人如LVEDD≤55 mm、高舒張壓、快靜息HR 及無陳舊性心肌梗死則射血分?jǐn)?shù)改善比例更高，同時(shí)HFrecEF 往往預(yù)后更佳。而基于上述影響因素構(gòu)建列線圖模型能夠?qū)崿F(xiàn)病人射血分?jǐn)?shù)改善精準(zhǔn)預(yù)測。