王龍勝

1 病史摘要

患者，女性，32歲， 體檢發(fā)現(xiàn)肝占位4月余。病程中患者飲食睡眠可，大小便正常，體質(zhì)量無明顯改變。體檢：體溫37℃、脈搏76次/分、呼吸19次/分、血壓113/71 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，氣管居中，雙肺呼吸音粗，未聞及異常干濕性啰音；心率82次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常病理性雜音；腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部壓痛（+），無肌衛(wèi)及反跳痛；肝脾肋下未及，murphy（-），未觸及異常包塊；腎區(qū)叩擊痛（-），腸鳴音正常；雙下肢不腫，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.21×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.31×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.99×1012/L，血紅蛋白144 g/L，血小板計(jì)數(shù)195×109/L。免疫十項(xiàng)：甲肝病毒IgM抗體 （-），乙肝病毒表面抗原（-），乙肝病毒e抗原（-），乙肝病毒e抗體（-），乙肝病毒核心抗體（-），乙肝病毒PreS1抗原（-），丙肝病毒抗體（-）。谷丙轉(zhuǎn)氨酶23 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，總膽紅素13.1 μmol/L，直接膽紅素2.6 μmol/L，間接膽紅素10.5 μmol/L，總蛋白76.9 g/L，球蛋白26.1 g/L，清蛋白/球蛋白比值1.9，總膽固醇4.03 mmol/L，三酰甘油1.13 mmol/L，癌胚抗原1.38 ng/mL，甲胎蛋白4.10 ng/mL，糖類抗原19-925.69 U/mL，CA72-41.85 U/mL。

2 MRI檢查所見

肝左葉S2見一類圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)（圖1～3），DWI呈稍高信號(hào)（圖4），ADC呈稍高信號(hào)（圖5），ADC值約1.5×10-3，邊界較清，病灶直徑約3.5 cm；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化（圖6），中心見點(diǎn)狀及條索狀低信號(hào)區(qū)，門脈期及延遲掃描病灶中心低信號(hào)區(qū)漸進(jìn)性強(qiáng)化；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。

圖1 T1WI同相位

圖2 T1WI反相位

圖3 T2WI

圖4 DWI

圖5 ADC

圖6 增強(qiáng)動(dòng)脈期

圖7 增強(qiáng)門靜脈期

圖8 增強(qiáng)靜脈期

圖9 增強(qiáng)門靜脈期冠狀位

3 術(shù)中所見及病理結(jié)果

腹腔無粘連，無腹水，肝臟質(zhì)地正常，腫瘤位于肝左外葉Ⅱ段，直徑約3.0 cm，緊鄰左三角韌帶，質(zhì)軟，有假包膜。病理診斷：肝局灶結(jié)節(jié)性增生。

4 討論

肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種臨床較少見的肝臟良性占位性病變，但不是真性腫瘤，目前傾向認(rèn)為是由于肝臟局部血管異常引起的肝臟局部增生性反應(yīng)，另外體內(nèi)或體外的雌激素對(duì)病灶生長(zhǎng)也有一定作用。病理上FNH由異常排列的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、毛細(xì)膽管及畸形的血管組成，病灶中心?？梢娦敲罾w維瘢痕組織，并向四周呈放射狀分布將病變分隔成結(jié)節(jié)狀腫塊。

臨床表現(xiàn)：該病多見于中青年女性，男性和兒童很少見，可能與口服避孕藥有一定關(guān)系，但郭輝等［1］報(bào)道顯示男性多于女性。此病臨床多無明顯癥狀，常常是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病變較大，可表現(xiàn)腹痛或鄰近器官受壓的繼發(fā)癥狀。本例患者是32歲女性，臨床體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

MRI表現(xiàn)：①一般呈圓形或類圓形，無包膜，多數(shù)單發(fā)、少數(shù)可多發(fā)，吳燕京等［2］報(bào)道19例肝臟FNH患者中，13例為單發(fā)結(jié)節(jié)，6例為多發(fā)結(jié)節(jié)。②MRI平掃：T1WI 表現(xiàn)等信號(hào)或稍低低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，中心瘢痕表現(xiàn)為長(zhǎng)TI長(zhǎng)T2信號(hào)。③增強(qiáng)掃描：病變血供豐富，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯呈高信號(hào)，門脈期、靜脈期病灶程度稍減低，稍高于或等于肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，中央瘢痕動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期和延遲期可見瘢痕逐漸強(qiáng)化呈等或高信號(hào)影，具有特征性，本例病變中央見少許漸進(jìn)延遲強(qiáng)化的瘢痕。④病灶周圍有時(shí)可見增粗、扭曲的異常供血?jiǎng)用}影像。

鑒別診斷：典型的FNH一般診斷不難，但是不典型多發(fā)FNH需要與纖維板層肝癌、肝腺瘤等進(jìn)行鑒別診斷。①肝腺瘤：兩者都常見于中青年女性，血供都豐富，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，但肝腺瘤常有包膜，容易出血、壞死及脂肪變，而FNH一般無包膜，中央可見漸進(jìn)延遲強(qiáng)化星狀瘢痕特點(diǎn)，有助于鑒別。②纖維板層肝癌：纖維板層肝癌好發(fā)于年輕人，腫瘤中央常見低密度瘢痕，與FNH表現(xiàn)相似，但前者中央瘢痕常合并鈣化，T2WI通常為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描延遲期一般不強(qiáng)化，而FNH中央瘢痕T2WI通常為高信號(hào)，增強(qiáng)后有延遲強(qiáng)化，有助于鑒別診斷。

思考題

1.下列關(guān)于肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生的描述，哪項(xiàng)不正確（ ）

A 病理上 FNH內(nèi)含有正常功能的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、毛細(xì)膽管及畸形的血管組成等

B FNH的血供不豐富

C FNH的血供豐富

D FNH是良性腫瘤樣病變，并非真正的腫瘤

2.簡(jiǎn)述肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生MRI表現(xiàn)特點(diǎn)？