張崢 郭立芬 潘冰晶 陳安忠 朱紅霞

肩袖損傷是臨床中常見的肩關節(jié)疾病，在50～70歲人群中發(fā)病率顯著增加［1］，主要表現為關節(jié)局部疼痛、關節(jié)活動度范圍減小與肌力減退等，這些軀體功能的降低直接導致生活質量下降［2］。肩關節(jié)鏡微創(chuàng)術是目前肩袖損傷臨床治療常見手段，其特點是操作簡便、并發(fā)癥少、安全性高等［3］。然而術后患者需要較長周期進行康復訓練，康復訓練效果會直接影響患者肩關節(jié)功能恢復情況［4］。既往研究顯示，肩關節(jié)鏡術后患者采取針對性康復訓練對患者術后功能恢復非常重要［5］。血流限制訓練（blood flow restriction training，BFRT）又稱加壓訓練或缺血性訓練，是指訓練過程中，在肢體近端捆綁特殊裝置，如加壓袖帶，短暫限制部分靜脈血流以刺激肌肉細胞增長，產生與高負荷抗阻訓練相似的效果，例如增強肢體關節(jié)功能、改善關節(jié)活動度、減輕術后疼痛、避免術后肌肉廢用性萎縮等；并且能避免高負荷抗阻訓練帶來的損傷風險［6-7］。目前已廣泛應用于髕股關節(jié)病、膝關節(jié)術后等患者的下肢康復訓練［8］，在上肢康復訓練的應用研究主要集中在上肢健康人群和上肢損傷人群［9］；但其對肩袖損傷術后患者功能訓練中的康復效果尚未明確。本研究對肩袖損傷術后患者進行BFRT，探討B(tài)FRT對肩袖損傷術后的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6至2023年6月由聊城市第二人民醫(yī)院收治的符合納入標準的140例患者為研究對象，兩組組患者均給予肩關節(jié)鏡修復術治療（手術操作均由同一團隊完成）。采用隨機數表法分為觀察組（血流限制訓練組）與對照組（常規(guī)康復組），各70例。其中，觀察組患者平均年齡（51.76±4.53）歲；對照組患者平均年齡（51.63±4.76）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1?；颊呔橥?，本研究已通過聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2021醫(yī)倫審第2號）。本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2300076188）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）經臨床病史、癥狀、體征、影像學檢查，符合《美國骨科醫(yī)師學會肩時外科學》［10］中肩袖損傷相關診斷，并確診者；（2）行關節(jié)鏡微創(chuàng)術治療；（3）首次行肩袖微創(chuàng)手術治療者；（4）單側肩關節(jié)損傷；（5）受傷前肩關節(jié)活動功能正常者。排除標準：（1）過去6個月存在肩部手術史、外傷史；（2）肩關節(jié)骨折、脫位或肩胛骨不穩(wěn)；（3）伴上肢周圍神經損傷、肩鎖關節(jié)炎者；（4）伴其他臟器功能異常或患者認知功能障礙者；（5）伴肩關節(jié)不穩(wěn)性骨折、骨裂等多發(fā)損傷者；（6）伴使用抗凝藥物患者等。脫落標準：（1）受試者依從性差，中途退出者；（2）納入后未按規(guī)定方法進行康復訓練；（3）干預過程中因不可控因素出現嚴重不良反應。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)護理和康復訓練。（1）術前責任護士對患者及其家屬行健康宣教，宣教內容包括術前、術中和術后注意事項，講解關節(jié)鏡微創(chuàng)手術操作方式、過程、麻醉方法、手術體位等，消除患者和家屬的疑慮與困惑，取得患者的信任與配合；（2）術后返回病房，責任護士協助患者保持合適體位，以加快愈合肩關節(jié)手術創(chuàng)面，對于術后疼痛明顯，予以鎮(zhèn)痛處理。（3）康復訓練：①肩關節(jié)活動性恢復：包括肩關節(jié)的主動和被動運動，如肩屈伸、內外旋等。②強化肩帶肌肉：通過針對肩帶肌肉的特定訓練來增強肩膀周圍的肌肉力量，包括側平舉、外旋、前平舉等。③增加肩帶肌肉靈活性：如臂后伸拉伸、被動組織伸展等。④功能性訓練：如抬重物體、拍球、網球等日?；顒佑柧殹?/p>

1.3.2 觀察組 觀察組除進行常規(guī)護理和康復訓練外，同時進行BFRT干預，于術后第三周開始訓練至術后10周結束，共計8周，每周訓練3次，每次訓練約30分鐘。具體方法：①測量患者上臂LOP：參考相關循證文獻中的［11］測試方法，患者呈端坐位放松體位，將氣壓式的加壓袖帶置于患者上臂近心端三分之一處，袖帶纏繞松緊適中。采用彩色多普勒超聲，將高頻探頭置于肱動脈，袖帶加壓充氣直至肱動脈血流完全阻斷，記錄此時加壓袖帶的壓力表盤上所示壓力值。設定該壓力值的50%為BFRT干預訓練時止血帶加壓壓力。②在患者進行針對性常規(guī)康復訓練前，放置充氣式加壓袖帶（中國，河南新衡醫(yī)療保健器械有限公司）纏繞于上臂近端，緩慢充氣，設置袖帶加壓壓力為患者50%的LOP，以阻塞動脈部分血流，阻斷靜脈回流。③訓練過程：由專業(yè)康復治療師協助患者進行肩推訓練，訓練過程中保持勻速；肩關節(jié)上推和下拉為1次，上推和下拉過程保持2 s；每次共訓練4組，第一組訓練30次，剩余3組各訓練15次，每組間休息30 s。在被動推肩訓練過程中，充氣式加壓袖帶始終充氣，休息時放氣。④訓練結束后使用冰袋局部冰敷患者肩關節(jié)。

1.4 評價方法 由研究者于干預前、干預后4周和干預后8周評價患者以下指標。（1）肩關節(jié)功能：采用美國加州大學 （University of California， Los Angeles，UCLA）肩關節(jié)功能評分，包括患者滿意度、疼痛、功能、前側屈曲活動度和前屈曲肌肉力量5部分。分值在2～35分，總分越高，表明患者肩部功能狀態(tài)越好［12］。（2）肩關節(jié)活動度（range of motion，ROM）：使用通用量角器測量受試者前屈、外展、外旋和內旋活動度范圍，測量時患者固定肩胛骨，保持中立位。（3）視覺疼痛模擬評分量表（visual analog scale，VAS）：采用VAS評估患者肩關節(jié)疼痛情況，測量工具為一個長度10cm的卡尺，卡尺中從左到右0-10共有11個數字，數軸間隔1厘米，數字0表示無痛，數字10表示難以忍受的劇痛，數字1至9分別表示從無痛至劇痛的9個分級，測試者根據被測者標記的位置評價對其疼痛程度進行評分。（4）生活質量：采用改良醫(yī)學結局研究簡版36題健康量表（SF-36健康狀況量表）調查患者生活功能狀態(tài)，該量表共36個條目分為8個維度，量表信效度為0.870，Cronbach's ɑ系數0.905［7-8］，計分方法采用累加法對各維度進行，最后按每題分值計算原始分數，再通過標準公式轉換原始分數得到最后的總均分，分值范圍為0～100分，分值越高說明患者生活質量情況越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0進行數據分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，多組數據比較采用重復測量方差分析，計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者UCLA肩關節(jié)功能評分情況比較 重復測量方差分析結果顯示，兩組患者UCLA肩關節(jié)功能評分時間與組間存在交互效應（P＜0.001），觀察組患者在干預后4周、8周的UCLA肩關節(jié)功能評分均高于對照組（P＜0.001），且隨著干預訓練時間的延長，觀察組患者肩關節(jié)功能評分明顯提高（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者UCLA肩關節(jié)功能得分比較(，分)

表2 兩組患者UCLA肩關節(jié)功能得分比較(，分)

注：Manuchly球形度測試結果P＜0.05，用Greenhouse-Geisser方法進行校正；與干預前比較，①P＜0.05;與對照組同時間點比較, ②P＜0.05。

組別觀察組對照組例數70 70干預后8周27.57±5.21①②23.46±5.12①干預后4周21.38±4.49①②18.76±4.69①F時間/組間/交互值P時間/組間/交互值干預前13.67±4.72 13.90±3.80 72.001/55.244/17.099＜0.001/＜0.001/＜0.001

2.2 兩組患者肩關節(jié)活動度比較 重復測量方差分析結果顯示，兩組患者肩關節(jié)活動度的時間與組間效應存在交互（P＜0.001）；干預后4周和8周，兩組患者肩關節(jié)前屈、外展、內外旋活動度均顯著提高（P＜0.05），干預后4周和8周，觀察組患者肩關節(jié)前屈、外展、內外旋活動度明顯高于對照組（P＜0.001）。見表3、4。

表3 兩組患者肩關節(jié)前屈、外展情況比較(，度)

表3 兩組患者肩關節(jié)前屈、外展情況比較(，度)

注：Manuchly球形度測試結果P＜0.05，用Greenhouse-Geisser方法進行校正；與干預前比較，①P＜0.05;與對照組同時間點比較, ②P＜0.05。

組別觀察組對照組例數70 70干預后4周126.21±9.42①②122.05±7.20①前屈干預前113.55±11.27 111.73±13.80 142.239/32.652/22.24 0.001/＜0.001/0.001干預后8周139.65±10.73①②131.05±10.31①外展干預前95.62±8.81 93.78±7.23 72.000/85.111/13.755 0.003/＜0.001/＜0.001干預后4周113.47±7.21①②104.52±6.29①干預后8周134.25±7.56①②125.76±6.73①F時間/組間/交互值P時間/組間/交互值

表4 兩組患者肩關節(jié)內旋、外旋情況比較(，度)

表4 兩組患者肩關節(jié)內旋、外旋情況比較(，度)

注：Manuchly球形度測試結果P＜0.05，用Greenhouse-Geisser方法進行校正；與干預前比較，①P＜0.05;與對照組同時間點比較, ②P＜0.05。

組別觀察組對照組例數70 70干預后4周43.83±4.27①②38.67±4.57①干預后8周55.35±5.18①②46.83±5.57①內旋干預前23.48±3.17 24.05±3.96 272.132/115.127/33.785＜0.001/＜0.001/＜0.001外旋干預前42.30±5.47 43.71±4.76 112.013/95.142/13.675＜0.001/＜0.001/＜0.001干預后4周55.35±3.18①②46.83±4.27①干預后8周81.64±5.72①②74.18±4.89①F時間/組間/交互值P時間/組間/交互值

2.3 兩組患者VAS評分情況比較 重復測量方差分析結果顯示，兩組患者VAS評分的時間與組間效應存在交互（P＜0.001）；干預后4周和8周，兩組患者VAS評分均顯著降低（P＜0.05），且干預后4周和8周，觀察組患者VAS評分明顯高于對照組（P＜0.001）。見表5。

表5 兩組患者VAS 評分比較(，分)

表5 兩組患者VAS 評分比較(，分)

注：Manuchly球形度測試結果P＜0.05，用Greenhouse-Geisser方法進行校正；與干預前比較，①P＜0.05;與對照組同時間點比較, ②P＜0.05。

組別觀察組對照組例數70 70干預后8周1.23±0.21①②2.31±0.39①干預后4周2.27±0.37①②4.65±0.54①F時間/組間/交互值P時間/組間/交互值干預前6.19±0.69 6.05±0.57 661.503/79.623/12.848＜0.001/＜0.001/＜0.001

2.4 兩組患者生活質量評分情況比較 重復測量方差分析結果顯示，兩組患者生活質量評分的時間與組間效應存在交互（P＜0.001）；干預后4周和8周，兩組生活質量評分均顯著提高（P＜0.05），干預后4周和8周，觀察組患者生活質量評分明顯高于對照組（P＜0.001）。見表6。

表6 兩組患者生活質量評分比較(，分)

表6 兩組患者生活質量評分比較(，分)

注：Manuchly球形度測試結果P＜0.05，用Greenhouse-Geisser方法進行校正；與干預前比較，①P＜0.05;與對照組同時間點比較, ②P＜0.05。

組別觀察組對照組例數70 70干預后8周80.78±2.31①②76.95±2.63①干預后4周68.27±2.01①②62.55±2.47①F時間/組間/交互值P時間/組間/交互值干預前53.19±4.61 52.58±3.58 242.266/45.325/17.053＜0.001/＜0.001/＜0.001

3 討論

肩袖損傷常導致患者肩關節(jié)疼痛和功能障礙，影響患者日常生活質量。及時行關節(jié)鏡下關節(jié)修復手術是目前臨床上緩解患者疼痛、恢復其肩關節(jié)功能和提高日?；顒幽芰ψ畛Ｒ姺绞?。肩關節(jié)鏡微創(chuàng)術的目的不僅僅是恢復肩關節(jié)的功能，預防關節(jié)退變，更應該要能恢復至患者關節(jié)損傷前的日常運動狀態(tài)。近年來，隨著肩袖損傷手術高速發(fā)展，關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術在臨床應用中表現出良好療效及安全性，為患者術后肩關節(jié)早期康復鍛煉提供良好條件。術后積極進行肩關節(jié)功能康復鍛煉，可有效改善局部血液循環(huán)，避免關節(jié)粘連，減輕患肢局部腫脹、預防肌肉萎縮等不良反應發(fā)生，提高關節(jié)穩(wěn)定性［13-14］。有報道指出，肩袖損傷術后早期實施康復訓練能緩解疼痛，提高患者肩關節(jié)活動度，有效縮短患者進入后期康復時間，對改善患者身心健康狀態(tài)及提高生活質量極為重要［15］。但對于肩關節(jié)鏡術后患者功能恢復過程中，術后康復時間長，采用傳統常規(guī)康復療法并不能迅速見效，大部分患者因疼痛、關節(jié)活動受限、肌力下降等因素長期處于相對制動狀態(tài)，往往至少需要半年甚至一年的時間才可能恢復，其中上肢肌力訓練練習通常要鍛煉1年以上，才能使肩關節(jié)恢復到正常功能［16-17］。有研究顯示，多數患者在術后早期康復訓練期間疼痛癥狀明顯，甚至難以忍受，直接影響患者對康復訓練的堅持，從而影響肩關節(jié)功能的恢復［18］。故關節(jié)鏡修復術后患者早期介入有效的康復干預具有重要臨床意義，因此本研究采取BFRT這一訓練方式對患者進行術后康復干預，觀察該方式對肩袖損傷患者術后的效果。本研究結果表明，與常規(guī)康復訓練相比，BFRT更能明顯提高肩袖損傷患者關節(jié)活動度，緩解疼痛，改善患者生活質量，有效彌補了傳統常規(guī)訓練的不足。

患者術后實施高效的康復護理方法，是恢復肩關節(jié)功能的前提，而常規(guī)的康復訓練康復周期長，見效慢，對肩關節(jié)功能恢復不利。本研究中，觀察組采取的BFRT干預應用于患者損傷術后的康復過程中，隨著干預時間的增加，觀察組患者的肩關節(jié)功能評分不斷增加，且均高于對照組，說明BFRT干預對患者肩關節(jié)功能、肌力均有比較好的改善作用，這可能是由于加壓帶的加壓使得肩周和上肢局部受壓部位出現血液再灌注，可短暫阻斷血液流入肌肉群的同時也限制了血液的流出量，以此產生類似高強度鍛煉導致的肌肉局部缺血缺氧環(huán)境；在此狀態(tài)下，調動肌肉的收縮便可引起局部組織環(huán)境中副產物的堆積從而提升肌肉代謝產物的積聚，代謝產物包括生物標志物，如全血乳酸、血漿乳酸以及肌細胞乳酸［19-20］。積聚的代謝產物造成肌肉環(huán)境的pH濃度降低，有利于分泌生長激素，促進肌肉蛋白質的合成，從而延緩肌肉萎縮程度，有效改善了肩關節(jié)的功能障礙，促進患者肩關節(jié)功能康復。

本研究結果表明，兩組患者在經過8周的干預后，兩組患者肩關節(jié)關節(jié)活動度和疼痛評分均有所改善，且隨著干預時間的延長，觀察組患者肩關節(jié)活動度均高于對照組，VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義，這一結果與Faeze等［21］和張芳等［22］研究一致。有研究表明，相比于常規(guī)的康復訓練，BFRT訓練可以增加關節(jié)腔壓力，通過組織液的交換使滑液回流，促進關節(jié)囊的潤滑，增強韌帶關節(jié)囊彈性，促進受損的關節(jié)軟組織修復從而增加膝關節(jié)活動度［23］。同時，也有研究表明，BFRT可以在運動后24小時內提高β-內啡肽水平，降低患者疼痛敏感度［24-25］。BFRT是近年來新興的康復訓練方式，其具有訓練負荷刺激小，損傷風險低，操作簡便等優(yōu)勢。目前在上肢損傷術后康復的應用研究中，關于BFRT干預研究主要集中在健康人群和上肢損傷人群，其效果主要體現在增加上肢肢體圍度、肌肉力量、肌肉橫截面積以及上肢爆發(fā)力等方面［9］，而少見于對肩袖損傷患者術后康復效果的相關研究。肩袖損傷術后導致疼痛、肩周肌力下降，從而不同程度影響患者肩關節(jié)運動功能，影響患者日?；顒雍蜕钯|量。相比于傳統的康復訓練，BFRT干預對關節(jié)產生的壓力較小，有效減少患者在康復訓練過程中所產生的不適感，對促進關節(jié)功能恢復具有重要意義。此外，本研究還發(fā)現，與對照組相比，觀察組患者通過高效的干預，患者生活質量明顯提高，BFRT干預能有效提高患者肩周肌肉力量，從而提高患者肩關節(jié)功能，增加關節(jié)活動度，其穩(wěn)定性得到提升，因此患者日?；顒幽芰蜕钯|量也隨之提高。

綜上所述，作為新型康復運動治療手段，BFRT能顯著改善肩袖損傷患者肩關節(jié)活動度，減輕術后疼痛，提高患者術后生活質量，增強關節(jié)穩(wěn)定性，與傳統康復訓練相比還具有運動強度小、無創(chuàng)、操作性強等特點，訓練效果確切，為肩袖損傷術后患者的康復治療提供新的思路。