潘雪梅 陳思蕓 張麗君 譚淑艷

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組 此次研究由9名在內(nèi)科工作且工齡≥10年的臨床護(hù)理專(zhuān)家組成研究小組，包括1名主任護(hù)師，1名副主任護(hù)師，4名主管護(hù)師，2名護(hù)師，1名研究助理員。研究小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，并編制指標(biāo)體系初稿以及專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，篩選函詢(xún)專(zhuān)家，發(fā)放回收問(wèn)卷，分析專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，最終擬定各級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

1.2 設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷

1.2.1 文獻(xiàn)檢索和分析 根據(jù)循證“6S”模型”，以“肝硬化”和“內(nèi)鏡下套扎序貫硬化劑栓塞”和“延續(xù)性護(hù)理”、和“質(zhì)量評(píng)價(jià)”或“指標(biāo)體系”為中文檢索詞；以“Liver cirrhosis”AND“Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy” AND “Continous Care” AND“Quality Evaluation”O(jiān)R“Nursing quality index”為英文檢索詞，在知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年2月。文獻(xiàn)檢索類(lèi)型為臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。由研究小組2名成員應(yīng)用美國(guó)霍金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)鑒方法［8］對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定，篩選并總結(jié)肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)鑒的相關(guān)指標(biāo)。最終納入了7篇文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)分析、整理、總結(jié)后篩選出58個(gè)與肝硬化序貫治療延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)的指標(biāo)。

1.2.2 制定延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系初稿 以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”質(zhì)量三維理論為框架，以結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量作為整體指標(biāo)池，形成了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)；根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果、半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談結(jié)果，由研究小組討論確定16個(gè)二級(jí)指標(biāo)，54個(gè)三級(jí)指標(biāo)，形成“肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。

1.2.3 制定專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷 小組討論、編制首輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，包括三個(gè)部分，分別為：①問(wèn)卷介紹 介紹本研究背景、目的、問(wèn)卷填寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)、研究人員聯(lián)系方式、對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解水平等；②專(zhuān)家基本信息調(diào)查表 專(zhuān)家姓名、單位、職稱(chēng)等；③問(wèn)卷主體 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)（包括一、二、三級(jí)指標(biāo)），并邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分或權(quán)重評(píng)分，并設(shè)置“修改意見(jiàn)欄”，專(zhuān)家可提出各種建議。

1.3 專(zhuān)家咨詢(xún)

1.3.1 確定咨詢(xún)專(zhuān)家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)V東省內(nèi)消化內(nèi)科、感染科護(hù)理專(zhuān)家；②學(xué)歷為本科及以上；③職稱(chēng)為中級(jí)及以上；④在臨床中具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，工作年限不低于五年；⑤自愿參與，可持續(xù)提供咨詢(xún)及答疑服務(wù)，次數(shù)≥3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化護(hù)理工作年限＜5年；②參與專(zhuān)家咨詢(xún)期間工作崗位調(diào)動(dòng)。本研究共選取18名專(zhuān)家，均為從事消化內(nèi)科、感染科臨床護(hù)理、醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理等護(hù)理專(zhuān)家，年齡38～55歲，平均（46.59±8.51）歲；工齡：10～19年7名，20～29年10名，≥30年1名；學(xué)歷： 碩士4名，本科14名；職稱(chēng)：副高4名，中級(jí)14名。

1.3.2 問(wèn)卷發(fā)放及指標(biāo)篩選 在2020年3月至2021年4月通過(guò)發(fā)放Email、微信、紙質(zhì)版問(wèn)卷多方式向?qū)＜野l(fā)放、回收問(wèn)卷。

3.1 林地選擇 金花茶是深根性樹(shù)種，主根發(fā)達(dá)，側(cè)根和須根少，要求種植區(qū)有如下氣候特點(diǎn)：太陽(yáng)輻射較強(qiáng)，日照較充足，氣溫高，雨量充沛，濕度大；夏長(zhǎng)而熱，冬短而暖，冰雪罕見(jiàn)；干濕分明，雨量多集中于夏季；林地土壤肥沃、土層深厚，土壤呈微酸性，pH 4.5～6.5，交通方便，水源充足，土地權(quán)屬明晰。

第1、2輪專(zhuān)家咨詢(xún) 第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)發(fā)放上述制定的首輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，研究小組回收問(wèn)卷，核對(duì)、審查問(wèn)卷，剔除無(wú)效問(wèn)卷，整理第1輪咨詢(xún)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，第1、2輪專(zhuān)家咨詢(xún)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分，采用Liker 5級(jí)評(píng)分制，分別為不重要（1分）、比較重要（2分）、普通（3分）、重要（4分）、十分重要（5分）。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度、重要程度評(píng)分、變異系數(shù)等結(jié)果決定是保留或刪除指標(biāo)。指標(biāo)保留判斷標(biāo)準(zhǔn)為：重要性均值≥4、變異系數(shù)＜0.20、“非常重要”滿(mǎn)分比＞20%的條目指標(biāo)。然后，研究小組根據(jù)第1輪咨詢(xún)專(zhuān)家修改意見(jiàn)修訂評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并形成第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，各指標(biāo)評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法與第1輪相同。

第3輪專(zhuān)家咨詢(xún) 研究小組根據(jù)第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)統(tǒng)計(jì)結(jié)果、專(zhuān)家修改意見(jiàn)開(kāi)展小組討論，進(jìn)一步完善“肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并制作第3輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷。該輪專(zhuān)家咨詢(xún)的指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法進(jìn)行賦值，即每一項(xiàng)指標(biāo)采用10分制法，滿(mǎn)分10分，最低0分，數(shù)值越大說(shuō)明該指標(biāo)越重要，最后形成完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Excel 2010軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率描述，計(jì)量資料以描述；其次通過(guò)重要性評(píng)分、變異系數(shù)、非常重要滿(mǎn)分比等對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行篩選；最后運(yùn)用專(zhuān)家積極系數(shù)、專(zhuān)家權(quán)威程度［專(zhuān)家的權(quán)威程度（Cr）為專(zhuān)家對(duì)函詢(xún)內(nèi)容的判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）和的平均值，即 Cr=1/2（Ca+Cs）］、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度對(duì)專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果可靠性進(jìn)行分析，專(zhuān)家積極系數(shù)以問(wèn)卷回收率代表，專(zhuān)家意見(jiàn)權(quán)威性以權(quán)威系數(shù)表示，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall W）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家可靠性分析

2.1.1 專(zhuān)家積極程度和專(zhuān)家權(quán)威系數(shù) 3輪專(zhuān)家問(wèn)卷均為同一批專(zhuān)家，每一輪專(zhuān)家咨詢(xún)共發(fā)放18份問(wèn)卷，回收18份，回收有效率為100.0%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)均為0.82，提示納入咨詢(xún)的專(zhuān)家對(duì)此次研究的參與積極性、權(quán)威性均較高。

2.1.2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：3輪專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致。見(jiàn)表2。

表2 3輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.2 專(zhuān)家意見(jiàn)和修訂結(jié)果

2.2.1 第1輪專(zhuān)家咨詢(xún) 一級(jí)指標(biāo)3條均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，予以保留。在二級(jí)指標(biāo)中“A4健康信息網(wǎng)絡(luò)環(huán)境（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）”不符合納入標(biāo)準(zhǔn)（重要性分值4.28±0.826、變異系數(shù)0.1930、“非常重要”滿(mǎn)分比44.44%），予以刪除。在三級(jí)指標(biāo)中，“A1.5定期審核、清理“肝硬化序貫治療隨訪(fǎng)護(hù)理”患者身份信息”、“A3.3隨訪(fǎng)護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)”、“A4.1患者隱私信息保護(hù)”、“A4.2隨訪(fǎng)服務(wù)全程留痕溯源”、“A4.3隨訪(fǎng)平臺(tái)患者的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查安全” 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)予以刪除。最終保留3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，15個(gè)二級(jí)指標(biāo)，49個(gè)三級(jí)指標(biāo)，更貼切肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理的可操作性。

2.2.2 第2輪專(zhuān)家咨詢(xún) 第2輪咨詢(xún)中，專(zhuān)家提出2條意見(jiàn)，一是將“B3.1健康教育方式多種多樣，包括文圖并茂，健康宣教視頻等”、修改為“B3.1健康教育方式多種多樣，包括圖文并茂，健康宣教視頻等”；二是“B3.2定期更新宣教內(nèi)容”應(yīng)將宣教內(nèi)容更新頻率具體化。研究小組根據(jù)專(zhuān)家修改意見(jiàn)和小組討論修改為“B3.2每周更新宣教內(nèi)容”，使得延續(xù)性護(hù)理健康教育工作開(kāi)展更具體，落實(shí)到位。其余指標(biāo)均符合本研究護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可保留。

2.2.3 第3輪專(zhuān)家咨詢(xún) 一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)均符合統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)未給出建設(shè)性意見(jiàn)，無(wú)異議，不再進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)。最終形成一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)15個(gè)，三級(jí)指標(biāo)49個(gè)的肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見(jiàn)表3。

表3 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討論

3.1 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建方法科學(xué)可靠 本研究在“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)檢索提取肝硬化序貫治療后延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)護(hù)理指標(biāo)，經(jīng)半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談了解臨床實(shí)踐中延續(xù)性護(hù)理需求及工作重難點(diǎn)，并開(kāi)展專(zhuān)家咨詢(xún)采取專(zhuān)家的意見(jiàn)，最終構(gòu)建肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使得指標(biāo)體系內(nèi)容完整，更具護(hù)理特色［9-10］。此次研究根據(jù)德?tīng)柗品{入的18名專(zhuān)家，均來(lái)源于三級(jí)甲等醫(yī)院且為中級(jí)、高級(jí)職稱(chēng)，有豐富的理論和臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，故其意見(jiàn)有良好代表性。此外本研究結(jié)果也顯示，3輪專(zhuān)家咨詢(xún)的專(zhuān)家問(wèn)卷回收率均為100%、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.82（＞0.7為較好［11］），且專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度高，值得進(jìn)一步深入研究。

3.2 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有專(zhuān)病護(hù)理特色 本研究構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)包括了肝硬化序貫治療后延續(xù)性護(hù)理執(zhí)行護(hù)士、護(hù)理制度、軟硬件配置、環(huán)境等指標(biāo)條目。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中“肝硬化序貫治療護(hù)理隨訪(fǎng)系統(tǒng)”平臺(tái)要求能夠便于醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)、快速、及時(shí)了解患者病情變化及護(hù)理需求，也可為患者反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量提供平臺(tái)；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求”、“隨訪(fǎng)護(hù)士要求與配置”、“居家護(hù)理環(huán)境”明確延續(xù)性護(hù)理開(kāi)展所需的人員配置及條件，為臨床順利延續(xù)性護(hù)理提供物質(zhì)保障［12］；“肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理相關(guān)制度”使得延續(xù)性護(hù)理工作更具規(guī)范性，各項(xiàng)工作開(kāi)展有法可依［13］。

在過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)中，專(zhuān)家認(rèn)為“肝硬化序貫治療出院患者建檔及專(zhuān)科評(píng)估”、“模塊三：行為干預(yù)”、 “模塊二：教育與咨詢(xún)”最為重要。專(zhuān)科評(píng)估主要對(duì)患者病情、護(hù)理工作進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，其是后續(xù)治療護(hù)理康復(fù)方案制定的基礎(chǔ)［14］。而且在延續(xù)性護(hù)理中加強(qiáng)患者行為自我管理能力、加強(qiáng)患者健康教育極其重要，能夠糾正患者院外自護(hù)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，樹(shù)立健康的生活行為，進(jìn)而使得病情得到良好控制［15］。

結(jié)果指標(biāo)直接反映護(hù)理質(zhì)量效果，醫(yī)療效果、患者疾病轉(zhuǎn)歸、服務(wù)體驗(yàn)等均是當(dāng)前臨床評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)［16］。本研究構(gòu)建的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)中相對(duì)隨訪(fǎng)護(hù)理人員結(jié)局，患者結(jié)局評(píng)價(jià)更為重要，患者結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)涵蓋范圍較大，包括患者疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸、患者家屬對(duì)健康知識(shí)知曉率、患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)感等，均是患者病情變化以及患者、家屬對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)實(shí)施情況的直接反饋，也是后續(xù)診療方案調(diào)整、延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改善的重要依據(jù)和目標(biāo)［17-18］。而“隨訪(fǎng)護(hù)理人員結(jié)局”評(píng)價(jià)的重要性相對(duì)較低，這可能是隨訪(fǎng)護(hù)士大多來(lái)源于臨床護(hù)士，其除了延續(xù)性護(hù)理工作外，還有臨床本職工作，故其工作符合、個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)受多因素影響，此次延續(xù)性護(hù)理工作不能完全主導(dǎo)其結(jié)局［19］。

3.3 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有實(shí)用性 此次研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各項(xiàng)指標(biāo)盡量應(yīng)用“率”、“依從性”、“滿(mǎn)意度”等可量化形式表述，并設(shè)置了相關(guān)指標(biāo)說(shuō)明及其測(cè)量方法，例如肝硬化序貫治療護(hù)理隨訪(fǎng)系統(tǒng)中記錄患者自我管理能力、生活質(zhì)量水平、服藥依從性、營(yíng)養(yǎng)等，并動(dòng)態(tài)定期更新，隨訪(fǎng)護(hù)士查閱該數(shù)據(jù)可了解患者健康行為依從性等，故該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系實(shí)用性較高［20］。與此同時(shí)，過(guò)程指標(biāo)中二級(jí)指標(biāo)構(gòu)建參考慢性病疾病管理流程，由專(zhuān)科評(píng)估、危險(xiǎn)因素糾正、健康教育、行為干預(yù)、管理效果監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)所組成，可促使肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理工作更具流程化，也增加了護(hù)理過(guò)程監(jiān)測(cè)的可操作性，便于護(hù)理管理者能夠快速準(zhǔn)確找出延續(xù)性護(hù)理工作存在的問(wèn)題或薄弱點(diǎn)，針對(duì)性改進(jìn)。

3.4 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建有一定局限性 此次研究應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，研究結(jié)果可能受專(zhuān)家主觀(guān)因素影響，而且受研究時(shí)間限制，并未對(duì)構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行臨床實(shí)證研究，故其臨床適用性有待進(jìn)一步研究，今后會(huì)不斷進(jìn)行實(shí)證研究，持續(xù)完善肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。