石林新 俞軍衛(wèi) 廖國(guó)權(quán) 高升 史鳳之 陳然 顧慶陟

髕骨骨折為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由直接或間接暴力所致，低能量及高能量損傷均可導(dǎo)致髕骨發(fā)生粉碎性骨折。重建髕骨的形態(tài)和關(guān)節(jié)面平整，直接影響膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的功能效果［1］，更高要求的功能預(yù)后，使得治療上相對(duì)棘手。使用張力帶原理固定，股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，骨折線前方的張力轉(zhuǎn)化為骨折線間的壓力，內(nèi)固定穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉，是髕骨骨折的首選治療方法［2］。既往文獻(xiàn)中對(duì)髕骨骨折的固定方式闡述較多，而對(duì)于其復(fù)位方式研究頗少。本研究采用雙股可吸收縫線荷包縫合法結(jié)合聚髕器復(fù)位固定，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院骨二科治療的髕骨粉碎性骨折患者86例，根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位方式不同，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。試驗(yàn)組應(yīng)用雙股可吸收縫線荷包縫合法結(jié)合聚髕器固定治療，對(duì)照組采用克氏針固定維持復(fù)位骨折斷端后結(jié)合聚髕器治療，兩組固定方式均選用記憶合金鎳鈦聚髕器。本研究已獲得中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：202308001）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成人閉合性髕骨骨折；②骨折累及關(guān)節(jié)面；③Rockwood分型［3］Ⅳ型、Ⅴ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童髕骨骨折；②髕骨開放性、病理性骨折者；③髕骨下部或下極骨折［4］（Rockwood分型Ⅲ型）；④髕骨單純橫形、縱形骨折（Rockwood分型Ⅱ、Ⅵ型）；⑤無(wú)移位骨折或髕骨骨軟骨骨折；⑥未按時(shí)隨訪及依從性差者。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，下肢常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。骨折斷端暴露探查：取膝前縱行切口，長(zhǎng)約8 cm，切開皮膚、皮下組織及部分深筋膜，在深筋膜層行銳性剝離，顯露髕骨骨折端，不完全剝開髕前腱膜，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及血凝塊。骨折復(fù)位固定：試驗(yàn)組復(fù)位時(shí)注意盡量不要游離骨碎片，清理骨折端血凝塊及被卡壓的髕前筋膜，了解髕骨骨折斷端對(duì)合關(guān)系，采用雙股可吸收縫線沿髕前腱膜荷包縫合，需注意骨折斷端出針點(diǎn)及入針點(diǎn)的對(duì)接，通過(guò)雙股縫線收緊放松，達(dá)到軟組織合頁(yè)作用間接復(fù)位粉碎性的髕骨骨折，檢查關(guān)節(jié)面對(duì)合良好，收緊雙股線后打結(jié)。再使用單股可吸收線修補(bǔ)縫合髕前腱膜，起到鞏固復(fù)位骨折斷端。見圖1。選擇合適尺寸的聚髕器，在冰鹽水中將聚髕器軟化，爪支塑性后，再置于髕骨表面合適位置，將聚髕器上下爪支折彎，溫鹽水復(fù)溫（5～10 min左右），浸泡后爪支復(fù)形，于髕骨表面貼合良好。見圖2。對(duì)照組手術(shù)切開髕前筋膜，將所有骨折斷端復(fù)位，使用復(fù)位鉗或巾鉗臨時(shí)固定，一般采用1枚及以上克氏針維持固定，以便髕骨聚髕器的置入，將克氏針尾端折彎留置。復(fù)位滿意后檢查修補(bǔ)內(nèi)、外側(cè)韌帶擴(kuò)張部，屈伸膝關(guān)節(jié)，固定牢固后關(guān)閉切口。

圖1 試驗(yàn)組術(shù)中操作示意圖

圖2 鎳鈦合金聚髕器（藍(lán)箭頭）有效固定

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間。結(jié)合影像學(xué)資料，統(tǒng)計(jì)兩組骨折愈合時(shí)間及末次隨訪4～18個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能。末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能采用Bostman功能評(píng)分［5］，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（0～6分）、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（0～6分）、日常工作評(píng)分（0～4分）、患肢大腿肌肉萎縮評(píng)分（0～4分）、行走情況評(píng)分（0～4分）、切口滲出情況評(píng)分（0～2分）、打軟腿評(píng)分（0～2分）及上樓梯評(píng)分（0～2分）。計(jì)分總和28～30分為優(yōu)，20～27分為良，＜20分為差，計(jì)算兩組膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分優(yōu)良率，即優(yōu)良數(shù)占比情況。觀察兩組術(shù)后有無(wú)皮緣壞死、骨折再移位、聚髕器松動(dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，分類變量?jī)山M率比較采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者隨訪4～18個(gè)月，平均（12.23±4.50）個(gè)月；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，末次隨訪膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)價(jià)優(yōu)良率高于對(duì)照組（試驗(yàn)組優(yōu)31例，良10例，差2；對(duì)照組優(yōu)23例，良10例，差10），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能比較

2.2 并發(fā)癥情況及典型病例 兩組患者切口均一期愈合，無(wú)皮緣壞死、骨折再移位、聚髕器松動(dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組、對(duì)照組典型病例見圖3、4。

圖3 試驗(yàn)組左髕骨骨折

圖4 對(duì)照組左髕骨骨折

3 討論

髕骨骨折是由于膝關(guān)節(jié)受到直接暴力或股四頭肌肌腱和髕腱之間產(chǎn)生的張力超出了髕骨承受的張力范圍［6］?？耸厢樆蚵葆敼潭◤?fù)位后的關(guān)節(jié)面，使用張力帶原理行鋼絲環(huán)扎及“8”字固定，是目前最主要的治療方式［7］。但鋼絲節(jié)或克氏針易刺激周圍軟組織，造成膝關(guān)節(jié)疼痛及傷口愈合不良［8］，臨床上屢見不鮮。有學(xué)者采用金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折［9］，但金屬骨針擰緊鋼絲形成張力時(shí)，易無(wú)法使鋼絲張力達(dá)到最大化，使得金屬骨針彈性固定。帶孔鈦針鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折，雖可減少鋼絲使用并發(fā)癥，但總體費(fèi)用較克氏針、鋼絲高［10］。本研究中，86例髕骨粉碎性骨折使用鎳鈦合金聚髕器，因其根據(jù)奧-馬互逆的結(jié)構(gòu)特性，冷水塑形，溫水復(fù)形，具有“動(dòng)力性張力帶作用”［11］，可以復(fù)位及固定髕骨骨折，有效降低術(shù)后因鋼絲松動(dòng)、鋼絲節(jié)等軟組織激惹情況的發(fā)生。有學(xué)者指出對(duì)于粉碎性髕骨骨折，鎳鈦聚髕器可獲得良好固定效果［12］。本研究中，兩組患者切口均一期愈合，無(wú)皮緣壞死，考慮使用鎳鈦聚髕器與髕骨外形服帖，無(wú)銳性突起，不會(huì)對(duì)軟組織產(chǎn)生過(guò)多刺激，充分驗(yàn)證了聚髕器的良好生物相容性［13］，且兩組骨折愈合時(shí)間差異不顯著，也說(shuō)明了聚髕器的固定方式是有效的。

無(wú)論選擇何種固定方式，骨折復(fù)位后需要有可靠的臨時(shí)固定。羅從風(fēng)等通過(guò)髕骨粉碎復(fù)位后使用鋼絲環(huán)扎實(shí)現(xiàn)初步固定［14］；楊坤等［15］通過(guò)間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎固定。對(duì)于粉碎性髕骨骨折的治療，本研究試驗(yàn)組采用雙股可吸收縫線荷包縫合法達(dá)到骨折維持復(fù)位；對(duì)照組采用鉗夾復(fù)位，克氏針固定維持復(fù)位的方式，結(jié)果顯示試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Bostman功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率卻高于對(duì)照組?？紤]對(duì)照組中有效的克氏針固定復(fù)位后的關(guān)節(jié)面著實(shí)困難，一方面需有效固定的同時(shí)需避免克氏針打入關(guān)節(jié)腔，加大了手術(shù)難度及軟組織的損傷，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，且使用大號(hào)點(diǎn)狀復(fù)位鉗或巾鉗對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，可導(dǎo)致鉗夾過(guò)程中髕骨骨塊的劈裂［16］，復(fù)位難度加大。另一方面，髕骨周緣環(huán)形縫扎作為粉碎性髕骨骨折的輔助復(fù)位方式［17］，通過(guò)間接復(fù)位達(dá)到良好效果，避免切開髕前筋膜影響髕骨血供，使得試驗(yàn)組時(shí)間短于對(duì)照組（P＜ 0.05）。本研究對(duì)照組使用鉗夾復(fù)位，克氏針固定骨折斷端，克氏針隨著骨折愈合會(huì)有部分滑移現(xiàn)象［18］，無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛及降低膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，相對(duì)于對(duì)照組，試驗(yàn)組采用可吸收雙股線荷包縫合法，一方面可吸收雙股縫線價(jià)格廉價(jià)且柔韌性更好，能使骨塊受力均勻，可對(duì)抗髕骨周圍的張力，使骨折塊向髕骨中心凝聚；另一方面在骨折愈合后期，縫線吸收后，對(duì)股四頭肌作用于髕骨的生理應(yīng)力遮擋效應(yīng)?。?9］，有利于骨折的塑形和改造，減少膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。因此，復(fù)位效果的優(yōu)勢(shì)性同樣也決定了試驗(yàn)組術(shù)后末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分優(yōu)良率更高，更利于患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)。

綜上所述，可吸收雙股線荷包縫合法結(jié)合聚髕器固定治療髕骨粉碎性骨折是一種可靠的臨床治療方式，值得臨床更進(jìn)一步探究。且本研究過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)合理利用雙股可吸收縫線結(jié)合外科Nice結(jié)［20］，更為方便、快捷。但本研究也存在一些不足，縫線等生物材料的質(zhì)量因素、生物力學(xué)研究等對(duì)研究結(jié)果有重大影響，需在今后進(jìn)一步完善。