趙夢(mèng)麗 陳精誠(chéng) 程志恒 劉昕

Ⅱ類(lèi)錯(cuò)頜畸形是臨床上較為常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病機(jī)制主要是上下頜骨發(fā)育不調(diào)，下頜骨相對(duì)上頜骨處于靠后位置，多見(jiàn)于青少年。在青春生長(zhǎng)發(fā)育期，針對(duì)青少年錯(cuò)頜畸形的病因與發(fā)病機(jī)制進(jìn)行預(yù)防、阻斷，可以促進(jìn)其頜骨正常生長(zhǎng)發(fā)育，改善顏面部美觀(guān)與協(xié)調(diào)性［1-3］。隱形矯治器因其方便摘戴、不影響進(jìn)食且便于口腔自潔，越來(lái)越受到家長(zhǎng)與青少年的喜愛(ài)［4-5］。Ⅱ類(lèi)錯(cuò)頜畸形高角患者因矢狀向、垂直向甚至橫向發(fā)育不調(diào)，矯治難度大。這類(lèi)患者常伴有下頜骨后縮與后旋，臨床治療上常壓低上下切牙與磨牙，以達(dá)到垂直向控制，改善患者側(cè)貌［6］。本研究對(duì)骨性Ⅱ類(lèi)高角青少年進(jìn)行早期非拔牙隱形矯治，利用磨牙遠(yuǎn)移達(dá)到矯治目標(biāo)，評(píng)估治療前后的矯治效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月至2023年9月在合肥市口腔醫(yī)院正畸二科就診的青少年骨性Ⅱ類(lèi)高角且自愿選擇隱形矯治器治療的患者32例，其中男17例，女15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～16歲；②上牙槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、下牙槽座點(diǎn)（ANB）＞4.7°，上、下頜骨矢狀向不調(diào)；③下頜平面與眶耳平面交角（MP-FH）＞32°/下頜平面與前顱底平面交角（SN-MP）＞40°；④面部基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯顳頜關(guān)節(jié)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在口腔不良習(xí)慣者；②有明顯呼吸系統(tǒng)疾??；③牙列嚴(yán)重?fù)頂D；④存在嚴(yán)重骨性畸形，ANB＞8°。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：Y20210115），患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 矯治方法 患者全程采用無(wú)托槽隱形矯治器進(jìn)行治療，治療前后拍攝全景片、頭顱側(cè)位片，使用itero進(jìn)行口內(nèi)數(shù)字化掃描，獲取3D牙列模型便于存儲(chǔ)與研究，拍攝口內(nèi)相與面相，制定治療方案。在Clin-Check軟件中對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化方案設(shè)計(jì)，均為非拔牙矯治方案，利用磨牙遠(yuǎn)移創(chuàng)造間隙來(lái)實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)，通過(guò)3D動(dòng)畫(huà)形式模擬矯治前后的治療效果，患者均在第一副矯治器戴入同時(shí)粘接附件，要求患者每天至少佩戴20～22小時(shí)，每次咬膠使用不低于10分鐘，每次給予患者6～8副矯治器，7～10天更換一副，全程進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，密切監(jiān)控。以目前廣泛認(rèn)可的軟組織導(dǎo)向?yàn)槌C治目標(biāo)，在第一階段矯治結(jié)束拍攝X線(xiàn)片并啟動(dòng)精細(xì)調(diào)整，治療結(jié)束時(shí)對(duì)矯治結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 測(cè)量方法 所有患者正畸治療前（T1）與正畸治療后（T2）均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生拍攝影像學(xué)資料，要求患者自然放松站立，雙眼平視前方，瞳孔連線(xiàn)和眶耳平面平行于地平面，后牙輕咬合，圖像清晰無(wú)誤。將治療前后的X線(xiàn)片導(dǎo)入U(xiǎn)ceph軟件中測(cè)量面部軟硬組織變化，每次間隔至少一周，結(jié)果取平均值。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 角度測(cè)量項(xiàng)目 ①SNA：蝶鞍點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、上牙槽座點(diǎn)夾角；②SNB：蝶鞍點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、下牙槽座點(diǎn)夾角；③ANB：上牙槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、下牙槽座點(diǎn)夾角；④MPSN：下頜平面與前顱底平面的夾角；⑤OP-SN：頜平面與前顱底平面的夾角；⑥Y軸角：SGn-FH的內(nèi)下交角；⑦U1-SN：上中切牙長(zhǎng)軸與前顱底平面的下內(nèi)交角；⑧L1-MP角：下中切牙長(zhǎng)軸與下頜平面交角；⑨U1-L1：上下中切牙角。

1.3.2 線(xiàn)距測(cè)量項(xiàng)目 ①L1-MP：下中切牙切緣到下頜平面的垂直距離；②L6-MP：下頜第一磨牙到下頜平面的距離；③U6-PP：上頜第一磨牙到腭平面的距離；④Ptm-A：上頜長(zhǎng)度；⑤Ptm-S：蝶鞍中心到翼上頜裂點(diǎn)的距離；⑥Go-Co：下頜升支長(zhǎng)度；⑦S-Go：后面高；⑧Go-Pog：下頜體長(zhǎng)度；⑨FHI（S-Go/N-Me）：后面高與前面高比值。

1.3.3 軟組織測(cè)量項(xiàng)目 ①UL-EP：上唇突點(diǎn)到審美平面的距離；②LL-EP：下唇突點(diǎn)到審美平面的距離；③Ns-Sn-pog’：面凸角；④Ns-Pog’-FH：軟組織面角；⑤Z角：軟組織頦前點(diǎn)和唇突點(diǎn)的連線(xiàn)與眶耳平面的后下交角；⑥NLA：鼻唇角，由鼻小柱點(diǎn)、鼻底點(diǎn)與上唇突點(diǎn)所構(gòu)成的角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)k-s檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者矯治前后SNA增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SNB變大，ANB、MP-SN、Y軸角變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；下頜骨變化顯著，Ⅱ類(lèi)高角關(guān)系有所改善，上下磨牙與前牙實(shí)現(xiàn)壓低，OP-SN減小，實(shí)現(xiàn)下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，Co-Go、S-Go、Go-Pog均增大，下頜骨生長(zhǎng)，F(xiàn)HI比值減小，生長(zhǎng)方向改善，面下1/3高度得到有效控制，上下前牙內(nèi)收，上下唇到審美平面的距離減小，鼻唇角增大，頦部前移，側(cè)貌明顯改善。見(jiàn)表1～3。

表1 32例患者治療前后硬組織角度測(cè)量指標(biāo)的變化（）

表1 32例患者治療前后硬組織角度測(cè)量指標(biāo)的變化（）

注：SNA為上頜相對(duì)于顱部的位置關(guān)系；SNB為下頜相對(duì)于顱部的位置關(guān)系；ANB為上下頜相對(duì)位置關(guān)系；MP-SN為下頜平面（MP）與前顱底平面（SN）的夾角；OP-SN為頜平面與SN平面的夾角；Y軸角為SGn-FH的內(nèi)下交角；U1-SN為上中切牙長(zhǎng)軸與SN平面的下內(nèi)交角；L1-MP為下中切牙長(zhǎng)軸與MP平面交角；U1-L1為上下中切牙角。

U1-L1（°）118.23±5.20 127.76±5.29-8.731 0.001時(shí)間治療前治療后t值P值SNA（°）79.82±2.73 79.83±2.60-0.027 0.979 SNB（°）75.78±3.11 76.38±3.06-2.732 0.016 ANB（°）4.04±1.83 3.45±1.59 3.363 0.005 SN-MP（°）37.56±6.40 38.88±8.02-0.659 0.002 OP-SN（°）21.50±3.57 19.22±3.14 6.516＜0.001 Y軸角（°）61.13±5.87 63.89±2.66 3.665 0.003 U1-SN（°）106.55±8.05 99.30±7.57 6.681 0.001 L1-MP（°）97.93±5.38 93.09±4.43 7.638＜0.001

表2 32例患者治療前后硬組織線(xiàn)距測(cè)量指標(biāo)的變化（）

表2 32例患者治療前后硬組織線(xiàn)距測(cè)量指標(biāo)的變化（）

注：L1-MP為下中切牙切緣到MP平面的垂直距離；L6-MP為下頜第一磨牙到MP平面的距離；U6-PP為上頜第一磨牙到腭平面的距離；Ptm-A為上頜長(zhǎng)度；Ptm-S為蝶鞍中心到翼上頜裂點(diǎn)的距離；Go-Co為下頜升支長(zhǎng)度；S-Go為后面高；Go-Pog為下頜體長(zhǎng)；FHI為后面高與前面高比值。

FHI（%）53.54±1.66 54.59±1.72-4.872 0.009時(shí)間治療前治療后t值P值L1-MP（mm）39.92±3.01 39.00±3.30 4.135 0.001 L6-MP（mm）30.43±2.90 28.91±2.81 6.133＜0.001 U6-PP（mm）22.29±2.22 20.93±2.14 3.860 0.002 Ptm-A（mm）42.37±2.12 42.77±1.95-1.838 0.087 Ptm-S（mm）18.20±1.93 18.51±1.97-1.683 0.115 Co-Go（mm）52.66±4.25 54.14±4.79-1.742 0.081 S-Go（mm）71.02±5.19 74.08±5.82-5.046＜0.001 Go-Pog（mm）67.35±4.86 70.15±3.93-4.389 0.001

表3 32例患者治療前后軟組織測(cè)量指標(biāo)的變化（）

表3 32例患者治療前后軟組織測(cè)量指標(biāo)的變化（）

注：UL-EP為上唇突點(diǎn)到審美平面的距離；LL-EP為下唇突點(diǎn)到審美平面的距離；Ns-Sn-pog’為面凸角；Ns-Pog’-FH為軟組織面角；Z角為軟組織頦前點(diǎn)和唇突點(diǎn)的連線(xiàn)與FH平面的后下交角；NLA為鼻唇角。

鼻唇角（°）106.62±6.26 99.65±6.88 16.099＜0.001時(shí)間治療前治療后t值P值UL-EP（mm）1.17±1.63 0.12±1.16 3.067 0.008 LL-EP（mm）2.38±1.87 0.57±1.50 8.263 0.001 NsPog'-FH（°）88.29±2.64 89.45±2.81-3.633 0.003 Ns-Sn-Pog'（°）159.64±4.63 165.74±4.83-17.804 0.001 Z角（°）68.27±3.57 71.88±3.83-6.563＜0.001

3 討論

青少年時(shí)期的錯(cuò)頜畸形矯治原則是熟悉掌握患兒生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)，查明病因與發(fā)病機(jī)制，適時(shí)進(jìn)行干預(yù)，行安全有效的早期預(yù)防、阻斷和治療，以引導(dǎo)頜面部正常生長(zhǎng)發(fā)育，減小頜骨間不調(diào)并改善側(cè)貌［7-9］。頜骨三維方向的生長(zhǎng)發(fā)育存在一定的順序，垂直向停止時(shí)間最晚，其中頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育直到女14歲，男16歲左右停止，骨性Ⅱ類(lèi)高角患者常表現(xiàn)為垂直生長(zhǎng)型，側(cè)貌突，前后面高不協(xié)調(diào)，下頜升支發(fā)育不足，下頜后縮［10］。因此，早期對(duì)其進(jìn)行矯形治療，促進(jìn)下頜骨的絕對(duì)生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)下頜的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，對(duì)糾正垂直向與矢狀向不調(diào)具有重要意義［11］。研究表明，隱形矯治可實(shí)現(xiàn)“雙期矯治”，且具有獨(dú)特的“頜墊”效應(yīng)，能實(shí)現(xiàn)頜骨矯形治療與有效控制垂直向高度。本研究用隱形矯治技術(shù)，采用非拔牙方案治療青少年骨性Ⅱ類(lèi)高角患者，取得了理想的垂直向控制，患者側(cè)貌明顯改善。

頜骨的變化：骨性Ⅱ類(lèi)高角錯(cuò)頜畸形患者下頜骨相對(duì)于上頜骨處于靠后的位置，且面下1/3發(fā)育過(guò)度。以往研究中關(guān)于上下頜骨發(fā)育變化存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育高峰期為7～8歲，在14～16歲基本發(fā)育完成，在6歲時(shí)上頜骨長(zhǎng)度生長(zhǎng)已完成85%，后續(xù)矢狀向生長(zhǎng)主要依靠上頜結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)和上頜竇體積增加［12］。一般認(rèn)為下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育滯后于上頜骨，直到青春期結(jié)束逐漸停止［13］。本研究結(jié)果顯示，SNA、Ptm-A、Ptm-s治療前后差異不明顯，而 ANB減小，SNB增加，提示上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育在此階段無(wú)明顯變化，骨性Ⅱ類(lèi)關(guān)系的改善主要通過(guò)下頜骨的改變所致。MPSN、Y軸角矯治前后均減小，提示頦部前移，高角有所改善。骨性Ⅱ類(lèi)高角患者下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)與早期控制頜骨前后面高的生長(zhǎng)均可有效減小下頜平面角，改善下頜后縮。成年骨性Ⅱ類(lèi)高角患者常通過(guò)正畸代償治療，正頜手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)牙齒與頜骨間的協(xié)調(diào)，青少年患者存在生長(zhǎng)發(fā)育的潛能，早期干預(yù)，促進(jìn)下頜骨的絕對(duì)生長(zhǎng)，減小垂直向發(fā)育的骨性不調(diào)因素，是較為理想的治療結(jié)果［14-15］。本研究結(jié)果顯示，L1-MP、L6-MP、U6-PP治療后均減小，提示無(wú)托槽隱形矯治器在磨牙遠(yuǎn)移過(guò)程中也可以有效壓低上下磨牙并控制下頜切牙垂直向高度。Caruso等［16］研究表明，隱形矯治在高角及開(kāi)頜患者磨牙遠(yuǎn)移治療中垂直向控制良好，上頜磨牙垂直向高度減小且上切牙轉(zhuǎn)矩控制理想，這與本研究結(jié)果相符，這可能與隱形矯治的“頜墊效應(yīng)”相關(guān)，該矯治器對(duì)壓低牙齒效率較高，可抵消磨牙遠(yuǎn)移過(guò)程中帶來(lái)的楔形效應(yīng)與前牙轉(zhuǎn)矩丟失等副作用。OP-SN較治療前減小，頜平面得到控制，這對(duì)促進(jìn)下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)具有重要意義。王明鋒等［17］認(rèn)為后牙頜平面傾斜度與髁突位置有關(guān)，減小后牙頜平面角度可以使下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，后牙垂直向高度相對(duì)增加，髁突位置更加穩(wěn)定健康，有利于改善Ⅱ類(lèi)患者常伴有的關(guān)節(jié)問(wèn)題，同時(shí)髁突前下移動(dòng)對(duì)下頜后面高的增加有積極影響，有利于改善Ⅱ類(lèi)高角畸形。有研究認(rèn)為對(duì)于骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)頜畸形，在早期進(jìn)行功能矯治，阻斷畸形發(fā)展，有利于引導(dǎo)頜骨正常發(fā)育，下頜前導(dǎo)過(guò)程中下頜長(zhǎng)度得到增加，能達(dá)到頜骨矯形的目的［18-19］。本研究中，S-Go、Go-Pog較治療前均增長(zhǎng)，F(xiàn)HI比值較治療前增加，提示下頜骨在治療期間長(zhǎng)度與高度均有所增加，后前面高比值增加提示正畸治療后青少年下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育方向有所改善。

側(cè)貌的變化：目前，正畸治療理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐攒浗M織為導(dǎo)向，軟組織側(cè)貌的改變是評(píng)價(jià)正畸治療療效的重要指標(biāo)，鼻-唇-頦的位置關(guān)系常決定側(cè)貌美觀(guān)與否，研究表明內(nèi)收上下前牙可以減小上下唇的突度，改善面部美觀(guān)［20］。本研究結(jié)果顯示，U1-SN、L1-MP，UL-EP、LL-EP較治療前均減小，提示隱形矯治推磨牙向后時(shí)前牙轉(zhuǎn)矩控制良好，且較好改善上下切牙頰舌向傾斜度及矢狀向位置，進(jìn)而使上下唇到審美平面距離減小，改善唇部突度。本研究中，鼻唇角較治療前增大，使前突的面型趨于直立，鼻唇間關(guān)系變得協(xié)調(diào)；Ns-Snpog’、Ns-Pog-FH較治療前角度增加，頦部位置前移，這可能與下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)與生長(zhǎng)相關(guān)；Z角治療后增大，表明頦唇關(guān)系較治療前有所改善。

綜上所述，青少年骨性Ⅱ類(lèi)高角患者使用無(wú)托槽隱形矯治器，利用磨牙遠(yuǎn)移與壓低獲得良好的前牙轉(zhuǎn)矩及垂直向控制，有效減小頜平面傾斜角度，刺激下頜骨絕對(duì)生長(zhǎng)與逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，減小面下1/3高度，改善側(cè)貌，具有良好的臨床療效。