陳紅霞 李明秀 蘇 凱

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院老年科，四川 成都，610031）

睡眠障礙指睡眠時(shí)間不足、睡眠質(zhì)量差，難以維持日間社會(huì)活動(dòng)功能[1]，如今大約有50%的老年人有睡眠問題，主要臨床表現(xiàn)有入睡輾轉(zhuǎn)難眠、入睡后睡眠質(zhì)量差、睡眠程度和時(shí)間等不足，或者容易驚醒，驚醒后再次入睡困難等。導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因不外乎有個(gè)體生理因素、心理因素、基礎(chǔ)疾病、藥物使用情況、所處環(huán)境和不良睡眠習(xí)慣（睡前使用電子產(chǎn)品）等密切相關(guān)。而目前治療手段主要有藥物治療及非藥物治療；藥物治療有苯二氮卓類、抗抑郁藥、抗精神病藥、新型鎮(zhèn)靜催眠藥及褪黑素5種：（1）苯二氮卓類藥物如阿普唑侖、三唑侖等。（2）抗抑郁藥：①三環(huán)類抗抑郁藥（tieieadiperesatatTCA）：如丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、去甲替林等；②四環(huán)類抗抑郁藥（tracyclic antideressant）：如馬普替林與米安色林；③單胺氧化酶抑制藥（MAOI）：代表藥物為容馬氯貝胺；④選擇性5-HT再攝取抑制藥（selective serotoninreuptake inhibitors， SSRI）如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等；⑤其他新型抗抑郁藥：選擇性去甲腎上腺素與5-HT再攝取抑制（substances of serotonin andnoradrenaline reuptake inhibitors， SNRI），如文拉法辛和度羅西汀。（3）抗精神病藥：如氯丙嗪等。（4）新型鎮(zhèn)靜催眠藥：如佐匹克隆、唑吡坦等。（5）褪黑素為內(nèi)源性睡眠誘導(dǎo)劑。以上藥物療效肯定，起效快，但容易產(chǎn)生藥物依賴和日間遺留效應(yīng)，增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而驟然停藥可能會(huì)有戒斷綜合征。非藥物治療手段主要以心理行為干預(yù)治療、補(bǔ)充治療以及替代治療為主，心理行為治療包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、放松療法、生物反饋法、認(rèn)知行為治療等；補(bǔ)充、替代性治療則包括鍛煉、身心干預(yù)（冥想、太極、瑜伽、氣功等）、物理治療（經(jīng)顱電刺激、磁刺激）、光照治療等。沈涌等[2]認(rèn)為，相對(duì)現(xiàn)代治療，傳統(tǒng)治療的整體效果更為突出。中醫(yī)治療睡眠障礙藥性平緩，緩慢起效，特別是通過辨證論治，個(gè)體化調(diào)理臟腑陰陽，促進(jìn)患者心身健康恢復(fù)[3]。近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，越來越多的專家學(xué)者探索中醫(yī)藥在臨床上應(yīng)用的效果，中藥內(nèi)服湯劑及耳穴貼壓等特色治療手段均取得了很好的成效[4-5]，鑒于此，該課題研究的主要是采用安慰劑與隨機(jī)雙盲對(duì)照觀察設(shè)計(jì)，觀察柴胡桂枝湯聯(lián)合耳穴磁珠貼壓治療老年睡眠障礙營(yíng)衛(wèi)不和證的臨床療效，探索治療老年睡眠障礙患者的中醫(yī)特色治療方法，體現(xiàn)中醫(yī)藥簡(jiǎn)便廉效的特點(diǎn)。為臨床治療老年睡眠障礙提供新的治療思路和試驗(yàn)數(shù)據(jù)，提高患者的生活質(zhì)量及幸福感，為睡眠障礙者提供另一條治療選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2022年3月四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院）門診及住院部60例患者作為研究對(duì)象，將其分為綜合治療組和對(duì)照組，每組各30例。綜合治療組男9例，女21例；年齡65～85歲，平均年齡（77.37±6.83）歲；病程為3～32個(gè)月。對(duì)照組男14例，女16例；年齡65～85歲，平均年齡（72.87±5.93）歲；病程為3～32個(gè)月。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該課題研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》[6]以及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[7]，入組前由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通（完整、全面地向受試者說明有關(guān)臨床試驗(yàn)的詳細(xì)情況，包括試驗(yàn)的目的、程序、可能受益和風(fēng)險(xiǎn)、受試者權(quán)利和義務(wù)等），取得患者同意并簽訂知情同意書，獲得四川省第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)制定。

②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)中醫(yī)診斷為不寐，中醫(yī)辨證符合營(yíng)衛(wèi)不和證者，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]而制定。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①主要臨床特征：以睡眠障礙為主要臨床特征，如入睡困難、睡眠程度淺、容易驚醒、易夢(mèng)、早醒及醒后再次入睡困難、醒后疲乏不適或者白天倦怠無力；≥3次/周，持續(xù)1個(gè)月以上；以睡眠障礙引起顯著的苦惱、精神活動(dòng)效率顯著降低以及社會(huì)活動(dòng)功能障礙；不符合精神障礙的臨床癥狀或任何單類型軀體疾病的一部分。參考《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)制定。②中醫(yī)證候分級(jí)及記分方法：以中醫(yī)證候積分為標(biāo)準(zhǔn)，將病情分為輕中重三級(jí)；輕度≤7分；中度8～11分；重度≥12分[10]。③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PQSI）16～21分。④年齡65～85歲，男女均可。⑤無明顯視聽障礙。⑥能正確認(rèn)識(shí)此次研究意義，自愿配合，并簽署相關(guān)的知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①全身性的疾?。喊人浴l(fā)熱、手術(shù)與疼痛等，以及外界環(huán)境干擾而導(dǎo)致者。②敏感體質(zhì)或?qū)Υ舜斡盟庍^敏者；③合并造血系統(tǒng)障礙、心血管疾病、肝腎功能不全等嚴(yán)重原發(fā)疾病或者癌癥疾病等；④近4周內(nèi)已服抗精神癥狀藥、抗抑郁癥狀藥、安神助眠藥或影響認(rèn)知功能等藥物；⑤依據(jù)DSMIV標(biāo)準(zhǔn)診斷有精神障礙或顯著抑郁癥者。

1.2.4 剔除、中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入此次課題研究后若有不符合納入該課題標(biāo)準(zhǔn)者或未按試驗(yàn)方案規(guī)定者；資料未完善影響此次課題研究療效以及安全性者。

②中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：該課題此次療程沒有結(jié)束，但出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或者過敏反應(yīng)者立即予以中止試驗(yàn)，若已≥50%療程病例則統(tǒng)計(jì)療效。

③脫落標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)顯著變證者；受試者依從性差，影響安全性及有效性者；患者自愿退出者。

1.3 方法

①綜合治療組。柴胡桂枝湯合劑（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院生產(chǎn)）10 mL，3次/d，飯后30 min口服；藥物：柴胡15 g、桂枝15 g、白芍15 g、黨參30 g、黃芩15 g、法半夏15 g、遠(yuǎn)志10 g、茯神10 g、石菖蒲15 g，大棗15 g，生姜5 g，炙甘草10 g。華佗牌磁珠耳穴貼壓：a.磁珠雙側(cè)耳穴；b.選穴。主穴：心、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌；配穴：腎上腺、肝、腎；c.方法：患者坐位或者半臥位，固定頭部，操作者站在患者面前或者側(cè)面，用75%酒精棉球拭擦耳廓后手持棉簽對(duì)準(zhǔn)選取穴位按壓，視患者感覺反應(yīng)而確定選穴，用華佗牌磁珠對(duì)準(zhǔn)所選耳穴貼后按壓，壓力適度，力量由輕到重，待患者自感耳廓疼痛或酸脹感即可，囑其可在午休和睡前按壓3～5 min[11]，每個(gè)穴位按壓至酸脹為宜，3～4次/d，單側(cè)耳廓貼壓后保持3 d后與對(duì)側(cè)交換進(jìn)行，療程4周（28 d）。

②對(duì)照組（安慰劑）。巧克力棕色素10 g，苦味素5 g，純化水適量，攪拌均勻，加工成200瓶（100 mL/瓶)，飯后服10 mL，3次/d，飯后30 min口服，療程4周（28 d）。

1.4 觀察指標(biāo)

主要療效指標(biāo)。在治療前、第2周、第4周時(shí)兩組患者均采用匹茨堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）進(jìn)行評(píng)分，總分21分，患者的睡眠質(zhì)量與PSQI得分呈負(fù)相關(guān)，以評(píng)估患者睡眠改善情況，如入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率以及使用安神助眠藥物，分值越高則體現(xiàn)總體睡眠質(zhì)量越差。

次要療效指標(biāo)。在治療前、第2周、第4周時(shí)兩組患者均根據(jù)中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將病情分為三級(jí)：輕度：中醫(yī)證候評(píng)分≤7分；中度：中醫(yī)癥狀評(píng)分8～11分；重度：中醫(yī)癥狀評(píng)分≥12分，評(píng)估患者癥狀改善情況、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）。

安全性指標(biāo)。治療前后進(jìn)行基本生命體征監(jiān)測(cè)：體溫、靜息心率、呼吸、脈搏、血壓；三大常規(guī)（血液及大小便常規(guī)）、肝腎功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、間接膽紅素、血肌酐、血尿素氮）及ECG檢測(cè)。

收集不良數(shù)據(jù)（包括發(fā)生事件的時(shí)間、主要臨床癥狀、事件發(fā)生程度、持續(xù)時(shí)間及相應(yīng)處理措施與轉(zhuǎn)歸)，并及時(shí)判斷該事件與試驗(yàn)藥物的因果關(guān)系，追蹤觀察并登記記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療2周后、4周后PQSI評(píng)分、中醫(yī)證侯評(píng)分比較

在第2周、第4周時(shí)，分別對(duì)兩組患者的PQSI評(píng)分及中醫(yī)證候積分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，綜合治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2；患者治療前在PQSI評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分方面進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前PQSI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較 （ ，分）

表1 兩組治療前PQSI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較 （ ，分）

組別例數(shù)PQSI評(píng)分中醫(yī)證候評(píng)分綜合治療組6019.30±1.589.23±1.14對(duì)照組6019.30±1.609.27±1.20 t 0.000-0.110 P 1.000 0.910

表2 兩組治療2周、4周后PQSI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組治療2周、4周后PQSI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較 （，分）

觀察指標(biāo)組別綜合治療組對(duì)照組tP例數(shù)6060 PQSI評(píng)分治療2周后15.40±2.8617.57±1.80-3.520＜0.001治療4周后 5.27±0.83 8.03±1.03-11.450＜0.001中醫(yī)證候評(píng)分治療2周后10.90±3.1715.27±2.23-6.180＜0.001治療4周后 5.20±0.93 8.03±1.03-11.200＜0.001

2.2 兩組安全性指標(biāo)比較

本研究過程中，發(fā)生不良事件2例，均對(duì)癥處理，與試驗(yàn)藥物無因果關(guān)系，見表3。

表3 兩組安全性指標(biāo)比較

3 討論

睡眠障礙也稱失眠，中醫(yī)學(xué)稱之“不寐”，以入睡困難，或者寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐，重則徹夜難寐為主癥[12]，《內(nèi)經(jīng)》有云“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，失眠原因有三：①邪客于臟，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)；②臟腑虛損，陰陽失調(diào)。病位在心，但與肝、膽、脾、胃及腎密切有關(guān)；③他病影響：如嘔吐、腹部脹滿、咳喘等。經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)，良好睡眠利于促進(jìn)身體新陳代謝、延緩衰老、緩解疲勞以及增強(qiáng)免疫力等[13]，以中醫(yī)辨證論治為指導(dǎo)的綜合治療比單一應(yīng)用西藥，療效更為明顯[14]。

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，我科全國(guó)名中醫(yī)陳學(xué)忠主任醫(yī)師在其基礎(chǔ)上加入遠(yuǎn)志、茯神和石菖蒲后長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，醫(yī)院門診及住院老年睡眠障礙患者使用該方湯劑獲得較好療效，因其物美價(jià)廉、療效確切，為我科臨床醫(yī)師推崇方劑之一。

該方主要以各取半量桂枝湯和小柴胡湯組成；小柴胡湯和解少陽，暢氣機(jī)、樞營(yíng)衛(wèi)、調(diào)脾胃，桂枝湯“外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)得之，化氣調(diào)陰陽”，兩方合用使氣機(jī)調(diào)暢，營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)達(dá)而陰平陽秘。

全方主要由柴胡、桂枝、白芍、茯神木、石菖蒲、黃芩、黨參、法半夏、炙甘草、大棗和生姜組成。其中，方中柴胡，味苦、辛，性微寒。歸肝、膽經(jīng)，解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣。黃芩，味苦性寒，歸肺、膽、脾、胃、大腸、小腸經(jīng)。可清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎。桂枝，味辛、甘，性溫歸心肺膀胱經(jīng)，有發(fā)汗解表，溫經(jīng)通脈，助陽化氣；白芍，苦酸甘，微溫，歸肝脾經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗；《本草備要》謂其：“輕，解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)”，《本草發(fā)揮》曰：“芍藥之酸，收斂津液而益榮”。血可以化神，人血?dú)獬涫t精神充沛，神志清晰，思維敏捷?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”。半夏辛溫、有毒，歸脾胃肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消腫散結(jié)之功效。其用于治療失眠癥首見于《靈樞·邪客》指出“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”[15]，現(xiàn)代藥理研究也認(rèn)為，半夏對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，能有一定鎮(zhèn)靜催眠功效；黨參、大棗、炙甘草，味甘、益氣健脾；生姜“下氣”[16]，四藥合用，助中焦脾胃之樞轉(zhuǎn)；遠(yuǎn)志苦辛、微溫，歸心腎肺經(jīng)，寧心安神、祛痰開竅；茯神甘淡平，歸心脾腎經(jīng)，利水滲濕，健脾安神；石菖蒲辛苦溫，歸心胃經(jīng)，化濕和胃、開竅豁痰，醒神益智。諸藥合用共有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和解陰陽、安神定志之功效。

對(duì)于耳穴的選擇，《靈樞·口問》篇記述：耳者，宗脈之所聚也。《靈樞·厥病》有相關(guān)耳穴治療疾病，如“厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽[17]”。耳廓形似倒臥的嬰兒，人體各部位之間的生理功能一旦失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，其相應(yīng)部位就會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)點(diǎn)[18]。在這些反應(yīng)點(diǎn)上進(jìn)行貼壓刺激，可以加強(qiáng)反射弧的傳導(dǎo)，即從反應(yīng)點(diǎn)或穴位上的末梢感受器→傳入 N→中樞→傳出 N→再傳達(dá)到末梢效應(yīng)器，使人體反射弧傳導(dǎo)增強(qiáng)，刺激周圍循環(huán)系統(tǒng)與組織器官的活動(dòng)功能，從而改善癥狀。耳穴貼壓治療失眠的機(jī)理在于調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽氣血[19]。柴胡桂枝湯即簡(jiǎn)便廉效，又體現(xiàn)中醫(yī)“隨證加減”特點(diǎn)；耳穴磁珠貼壓持久刺激，療效穩(wěn)定，兩者疊加使用，安全性較高[20]。郭錦榮等[21]證實(shí)中醫(yī)治療在臨床的應(yīng)用具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療前性別、年齡、不良反應(yīng)等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，綜合治療組PSQI總分低于對(duì)照組（P＜0.05）。柴胡桂枝湯加耳穴磁珠貼壓，該方案可明顯提高老年人營(yíng)衛(wèi)不和型睡眠質(zhì)量的作用，很好體現(xiàn)出中醫(yī)藥簡(jiǎn)便廉效的優(yōu)勢(shì)，該方法值得應(yīng)用，也為睡眠障礙患者治療提供另一條治療選擇。

同時(shí)，本研究也存在一定不足，樣本量偏小，期待未來的研究中可多中心、大樣本量，進(jìn)一步臨床觀察。