韓 莉 謝玉汶

（新疆巴州人民醫(yī)院病理科，新疆 巴州，841000）

子宮內(nèi)膜樣癌在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率中長期位居前3，占女性生殖道惡性腫瘤的1/3左右，占女性惡性腫瘤總數(shù)的1/10左右[1-2]。尚不明確子宮內(nèi)膜樣癌的具體發(fā)病機(jī)制，病因包括遺傳、環(huán)境、激素變化，雌激素的靶器官是子宮內(nèi)膜，當(dāng)體內(nèi)性激素表達(dá)發(fā)生變化時，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生[3-4]。低級別的內(nèi)膜樣癌預(yù)后總體好于高級別，但也有5.0%～18.0%低級別的子宮內(nèi)膜樣癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[5-6]。伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌為子宮內(nèi)膜樣腺癌的一種浸潤方式，表現(xiàn)為微囊性、伸長、碎片狀等，多在低級別子宮內(nèi)膜樣癌中出現(xiàn)，患者預(yù)后相對比較差[7]。本文具體探討與分析了伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌臨床病理特征及免疫表型的特征，希望為明確伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生機(jī)制提供參考，也為早期預(yù)防子宮內(nèi)膜樣癌發(fā)生提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月—2019年1月于新疆巴州人民醫(yī)院行子宮全切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)且隨訪成功的72例子宮內(nèi)膜樣癌患者作為研究對象?；颊咦栽竻⑴c本次課題研究；本研究得到了新疆巴州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為子宮內(nèi)膜樣癌（所有切片均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師確診）；②患者年齡30～75歲；③病理檢查前未接受靶向治療、放療、化療等的患者；④臨床與隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高危傳染性疾病者；②合并有凝血功能障礙的患者；③合并其他部位腫瘤者；④調(diào)查期間死亡者；⑤病理獲取標(biāo)本不合格者；⑥在檢查過程中依從性不佳的患者；⑦妊娠與哺乳期婦女；⑧合并有先天性免疫功能障礙的患者；⑨合并有心臟、肝臟、腎臟異常的患者。

1.3 免疫組化檢測

收集所有患者的病理組織標(biāo)本，制成標(biāo)準(zhǔn)化的病理切片，免疫組織化學(xué)染色采用羅氏全自動免疫組織化學(xué)儀（Ventana Bench Mark XT），抗體包括孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）、P16、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、Ki-67等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）結(jié)果判讀。陽性表達(dá)部位出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性表達(dá)，其中ER、PR、Ki-67定位于細(xì)胞核，CK定位于細(xì)胞質(zhì)。（2）調(diào)查與記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、絕經(jīng)狀態(tài)等。同時調(diào)查與記錄所有患者的病理特征，包括病理分級、淋巴脈管間質(zhì)浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。（3）所有患者都進(jìn)行隨訪，調(diào)查與記錄患者的預(yù)后情況，包括有無出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0分析數(shù)據(jù)，計量資料如受教育年限符合正態(tài)分布，以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料如免疫組化指標(biāo)陽性率用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌發(fā)生情況

在72例患者中，病理診斷為不伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌（不伴MELF浸潤組）占83.3%（60/72）；伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌（伴MELF浸潤組）占16.7%（12/72）。

2.2 兩組一般資料比較

在72例患者中，伴MELF浸潤組的身體質(zhì)量指數(shù)、受教育年限等與不伴MELF浸潤組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不伴MELF浸潤組的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 ［ n（%）/（）］

表1 兩組一般資料比較 ［ n（%）/（）］

一般資料不伴MELF浸潤組（n=60）伴MELF浸潤組（n=12）χ2/tP身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）20.17±0.6820.26±0.51 0.434 0.666受教育年限（年）15.79±1.1515.59±2.09 0.322 0.753年齡（歲）56.03±2.5867.44±3.5813.067＜0.001絕經(jīng)狀態(tài)（絕經(jīng)前/絕經(jīng)后）29/312/10 4.090 0.043

2.3 兩組病理特征比較

在72例患者中，伴MELF浸潤組的病理分級、淋巴脈管間質(zhì)浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等與不伴MELF浸潤組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病理特征比較 （%）

2.4 鏡下特征

MELF浸潤灶位于緊鄰腫瘤主體的組織或深肌層中（以碎片狀腺體浸潤、微囊型腺體、拉長腺體浸潤為特點(diǎn)）。出現(xiàn)大量以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞，伴隨有纖維黏液樣基質(zhì)反應(yīng)（詳細(xì)情況見圖1），腺腔內(nèi)可見脫落的上皮細(xì)胞，呈碎片狀，伴隨有胞質(zhì)豐富（詳細(xì)情況見圖2），癌細(xì)胞排列成細(xì)長或者破碎成小簇狀分布（詳細(xì)情況見圖3）。

圖1 40倍 MELF浸潤灶遠(yuǎn)離腫瘤主體

圖2 100倍 碎片狀腺體

圖3 400倍 纖維黏液樣基質(zhì)反應(yīng)

圖4 100倍 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶不明顯

2.5 兩組免疫組化表達(dá)陽性率比較

伴MELF浸潤組中，ER（詳細(xì)情況見圖5）、PR、Ki-67、P16（詳細(xì)情況見圖6）陽性表達(dá)率分別為8.33%（1/12）、16.67%（2/12）、91.67%（11/12）、100.00%（12/12）；CK呈彌漫性棕黃色強(qiáng)陽性表達(dá)（見圖7），陽性表達(dá)率為100.00%（12/12）。

圖5 ER陰性 400倍

圖6 P16陽性 40倍

圖7 CK陽性 100倍

不伴MELF浸潤組中，ER、PR、Ki-67、P16、CK呈棕黃色強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性表達(dá)率均為100.00%（60/60）。

在淋巴脈管間質(zhì)浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（詳細(xì)情況見圖8）組織中，CK也均呈棕黃色強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性表達(dá)率均為100.00%，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

圖8 淋巴結(jié)中CK陽性 100倍

表3 兩組免疫組化表達(dá)陽性率比較 ［n（%）］

2.6 預(yù)后比較

對所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時間為9～60個月，平均隨訪時間為（31.40±4.02）個月，患者都生存且不帶瘤，隨訪期內(nèi)患者都無出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌多出現(xiàn)于低級別子宮內(nèi)膜樣癌中，預(yù)后相對較差[8]。MELF這種浸潤模式通常伴隨纖維黏液樣的間質(zhì)反應(yīng)及中性粒細(xì)胞浸潤、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等，癌成分中包含單個或成簇的腫瘤細(xì)胞，這些細(xì)胞常胞質(zhì)豐富或具有嗜酸性[9-10]。本研究結(jié)果顯示，在72例患者中，病理診斷為伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌12例，占16.7%（12/72）；伴MELF浸潤組的身體質(zhì)量指數(shù)、受教育年限等與不伴MELF浸潤組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不伴MELF浸潤組的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明伴MELF生長方式的子宮內(nèi)膜樣癌占比較高，但是通過臨床一般資料比較難以診斷鑒別。

子宮內(nèi)膜癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，低級別患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，為5.0%～18.0%,而伴MELF生長方式患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率平均為24.2%[11]。淋巴脈管間隙浸潤是經(jīng)過組織學(xué)確認(rèn)，兩層血管內(nèi)皮組織之間出現(xiàn)惡性細(xì)胞。原發(fā)癌灶形成后，腫瘤的脈管隨之生成，脫落的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入脈管系統(tǒng)形成癌栓，隨體循環(huán)與血液循環(huán)等播散至全身其他器官。淋巴脈管間隙浸潤是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的重要因素之一，存在MELF浸潤模式的患者淋巴脈管間隙浸潤的發(fā)生率較高[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，伴MELF生長方式患者淋巴脈管間隙浸潤的發(fā)生率為97.4%，不伴MELF生長方式為5.3%，可能的原因是MELF浸潤多發(fā)生于深肌層，其中豐富的淋巴管及血管使之更易發(fā)生淋巴脈管間隙浸潤[13-14]。本研究結(jié)果顯示，在72例患者中，伴MELF浸潤組的病理分級、淋巴脈管間質(zhì)浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等與不伴MELF浸潤組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。特別是在無MELF浸潤的子宮內(nèi)膜樣腺癌中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶多呈現(xiàn)癌巢結(jié)構(gòu)；在伴有MELF浸潤的子宮內(nèi)膜樣腺癌中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可出現(xiàn)于淋巴濾泡內(nèi)，多呈為孤立細(xì)胞結(jié)果，容易與組織細(xì)胞混淆[15]。有研究顯示，MELF浸潤腺體經(jīng)常浸潤在子宮深肌層，其鏡下形態(tài)與淋巴管及血管類似，易與淋巴管及血管異常形成的腔隙難以鑒別，容易出現(xiàn)漏診情況[16-17]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MELF浸潤模式分析進(jìn)展比較大，但是關(guān)于其浸潤模式的生物學(xué)機(jī)制與信號傳導(dǎo)途經(jīng)還不明確。不過MELF浸潤模式與免疫表型特征有相關(guān)性，比如MELF浸潤模式多伴隨有E-cadherin、雌孕激素受體、Ki-67表達(dá)缺失，而fascin、CK7、CKl9和P16表達(dá)上調(diào)，認(rèn)為伴MELF生長方式可能代表了類似于上皮一間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）的活化模式[18]。本研究結(jié)果顯示，伴MELF浸潤組中，ER、PR、Ki-67、P16、CK陽性表達(dá)率分別為8.33%、16.67%、91.67%、100.00%、100.00%。伴MELF浸潤組中，ER、PR、Ki-67、P16、CK呈棕黃色強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性表達(dá)率均為100.00%。對所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時間為9～60個月，平均隨訪時間為（31.40±4.02）個月，患者都生存且不帶瘤，隨訪期內(nèi)患者都無出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)情況，可能與數(shù)量少、隨訪時間短有關(guān)。當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)，MELF浸潤中P16陽性時，伴隨有Ki-67陰性，可使得腫瘤細(xì)胞的生長發(fā)生阻滯，但是不影響患者的總生存率和無病生存率[19-20]。由于本次課題研究下?lián)艿慕?jīng)費(fèi)比較少，本次研究調(diào)查人數(shù)過少，分析指標(biāo)比較少，也沒有納入健康人群與良性疾病人群進(jìn)行比較分析，觀察也有待延長，后續(xù)研究中將深入探討。

綜上所述，MELF浸潤在子宮內(nèi)膜樣癌中比較常見，多伴隨有淋巴脈管間質(zhì)浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ER與PR表達(dá)陽性率顯著降低，所以應(yīng)該提高對伴MELF生長方式子宮內(nèi)膜樣腺癌浸潤腺體的認(rèn)識，工作中應(yīng)仔細(xì)辨別是否存在MELF浸潤，減少漏診才能正確評估浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。