高 尚 劉國(guó)平

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）腎病是原發(fā)性腎小球腎炎常見(jiàn)類型之一，其病理特征主要表現(xiàn)為IgA在腎小球系膜區(qū)沉積及系膜增生，部分患者可伴有補(bǔ)體C3、IgG的腎組織沉積，在疾病診斷后20年內(nèi)，部分IgA患者病情可逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭，發(fā)生率可達(dá)30%～50%[1]。IgA腎病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率較高，各國(guó)的發(fā)病率存在差異，流行病學(xué)研究顯示，IgA腎病是腎小球疾病中的常見(jiàn)類型。在我國(guó)腎小球疾病中，IgA腎病占比約33%，在原發(fā)性腎小球疾病中，IgA腎病占比約45%[2]。IgA腎病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，臨床表現(xiàn)多樣。IgA腎病具有進(jìn)展性，如治療不及時(shí)，部分患者可發(fā)展至終末期腎臟病?？紤]到IgA腎病的上述異質(zhì)性特征，加之，基于透析患者基數(shù)持續(xù)增加及其所帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，采取有效治療方案控制腎臟疾病惡化進(jìn)展極為重要。因此，早期診斷和監(jiān)測(cè)其臨床病情指標(biāo)的變化對(duì)IgA腎病患者的病情控制及預(yù)后改善極為關(guān)鍵。本研究選取2016年1月—2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的83例IgA腎病住院患者作為研究對(duì)象，旨在通過(guò)分析常見(jiàn)臨床資料與病情指標(biāo)之間的相關(guān)性，進(jìn)而為臨床疾病診治和早期干預(yù)提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年1月—2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的83名IgA腎病住院患者作為研究對(duì)象。其中，男性45例（54.22%），女性38例（45.78%）；年齡18～69歲，平均年齡（48.26±15.23）歲。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行腎穿刺活檢術(shù)診斷為IgA腎病[3]；③病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在貧血或繼發(fā)性腎臟病因素；②患有過(guò)敏性紫癜，漿細(xì)胞病；③合并肝臟疾病、病毒性肝炎或結(jié)締組織疾病。

1.3 方法

收集83例IgA腎病患者的年齡、性別等一般信息及相關(guān)臨床資料（血紅蛋白、血尿酸、IgA/C3比值等相關(guān)指標(biāo)）。收集病情相關(guān)指標(biāo)：24 h尿蛋白定量（Urine Total Protein Quantity，UTP）與腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）（使用中國(guó)人改良MDRD公式計(jì)算）。并進(jìn)一步分析IgA腎病臨床資料與病情指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，以相關(guān)系數(shù)r衡量相關(guān)性大小，r的絕對(duì)值越大表示相關(guān)性越強(qiáng)：r值越接近于1或-1表示相關(guān)度越強(qiáng)，r值越接近于0表示相關(guān)度越弱，一般而言，r值＜0.4為低相關(guān)，r值0.4～0.6則為中度相關(guān)，r值＞0.6則表示為高度相關(guān)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般性資料與臨床表現(xiàn)

本研究83例患者中，男性45例（54.22%），女性38例（45.78%）。IgA腎病患者男女比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡：不同年齡段IgA腎病患者占比由高到低依次排序?yàn)?0～39歲（31.32%）、18～29歲（26.51%）、40～49歲（26.51%）、50～59歲（8.43%）、60～69歲（7.23%），病例數(shù)量依次減少。分析臨床表現(xiàn)，無(wú)癥狀性尿常規(guī)異常者占比39.76%，慢性腎功能不全者占比21.69%，肉眼血尿者占比最少，僅有4.82%，見(jiàn)表1。

表1 一般資料與臨床表現(xiàn)

2.2 臨床指標(biāo)與24 h UTP的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，年齡與24 h UTP之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IgA/C3、血尿酸、血紅蛋白與24 h UTP之間無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。隨著患者年齡增高，24 h UTP也會(huì)隨之增高，見(jiàn)表2。

表2 臨床指標(biāo)與24 h UTP的相關(guān)性分析

2.3 臨床指標(biāo)與eGFR的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，年齡、血尿酸與eGFR呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IgA/C3、血紅蛋白與eGFR之間無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 臨床指標(biāo)與eGFR的相關(guān)性分析

3 討論

IgA腎病是常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主要特征。根據(jù)杜夕雯等[4]對(duì)我國(guó)腎小球疾病流行病學(xué)研究可知，在原發(fā)性腎小球腎炎、腎活檢中，IgA腎病依次占34%～52%、24%～40%。在一般資料方面，本研究表明，本研究83例IgA腎病患者中，男性45例（54.22%），女性38例（45.78%），IgA腎病患者男女比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示性別與IgA腎病不存在相關(guān)性，與ZHOU Q等[5]對(duì)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院15年腎活檢病理資料研究結(jié)論相一致。本研究IgA腎病患者中30～39歲（31.32%）占比最高。在臨床表現(xiàn)方面，本研究提示，IgA腎病患者中多表現(xiàn)為無(wú)癥狀性尿常規(guī)異常，占比高達(dá)39.76%，與李曉俠[6]研究中發(fā)病前無(wú)前驅(qū)臨床表現(xiàn)的患者占比38.35%的結(jié)論類似。分析原因?yàn)?，隨著人們自身健康意識(shí)的增強(qiáng)及其對(duì)腎臟疾病認(rèn)識(shí)的不斷深化，加之腎活檢技術(shù)在臨床疾病診治中的應(yīng)用普及和逐漸成熟，因此，腎活檢可對(duì)很多早期的IgA腎病患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。

蛋白尿?qū)gA腎病患者預(yù)后不良評(píng)估具有預(yù)測(cè)作用[7]。蛋白尿是評(píng)估患者臨床療效的重要指標(biāo)，臨床上常通過(guò)24 h UTP定量檢測(cè)對(duì)患者尿蛋白排泄情況進(jìn)行評(píng)估。有研究表明，不同病理分級(jí)IgA腎病患者尿蛋白波動(dòng)度有所不同，其尿蛋白波動(dòng)度越大，則表示IgA腎病患者病理分級(jí)越低，患者病情較輕且臨床對(duì)癥治療相對(duì)敏感，可取得良好的預(yù)后；反之，尿蛋白波動(dòng)度較小，則表示IgA腎病患者的病理分級(jí)越高，患者病情極易持續(xù)惡化，嚴(yán)重影響其臨床預(yù)后[8]。尿蛋白定量直接關(guān)系到患者腎功能，二者之間密切相關(guān)，臨床通過(guò)監(jiān)測(cè)患者尿蛋白定量變化，可對(duì)病情變化進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并為對(duì)癥治療提供科學(xué)指導(dǎo)，有利于判斷預(yù)后效果。本研究提示，年齡與24 h UTP呈正相關(guān)（P=0.017），隨著患者年齡增高，24 h UTP也會(huì)隨之增高。結(jié)果不同于既往結(jié)論，可能是因樣本數(shù)量少而造成數(shù)據(jù)偏倚所致[9]。IgA/C3與24 h UTP之間無(wú)相關(guān)性（P=0.314），血尿酸與24 h UTP之間無(wú)相關(guān)性（P=0.05），血紅蛋白與24 h UTP之間無(wú)相關(guān)性（P=0.331）。提示，臨床上僅通過(guò)IgA/C3、血尿酸、血紅蛋白等指標(biāo)檢測(cè)，無(wú)法預(yù)測(cè)IgA腎病患者病情，且在預(yù)后評(píng)估方面無(wú)顯著作用。

eGFR同蛋白尿一樣也是反映IgA腎病患者病情的重要指標(biāo)。本研究提示：①IgA腎病患者的年齡與eGFR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），即隨著患者年齡增高，eGFR呈下降趨勢(shì)，與俞敏等[10]對(duì)于不同年齡段IgA腎病患者臨床病理分析的結(jié)果一致。分析原因在于腎臟形態(tài)和功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生改變[11]，在形態(tài)上，以腎單位逐漸喪失，腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化和動(dòng)脈硬化等形態(tài)改變?yōu)橹?；在功能上，以腎有效血漿流量減少、eGFR下降等腎功能改變?yōu)橹?，且年齡是eGFR計(jì)算中的重要組分，故年齡與eGFR二者之間呈負(fù)相關(guān)性。②eGFR會(huì)隨著患者血尿酸增高而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，與王一鑫等[12]研究中高尿酸血癥組估算的eGFR水平低于正常血尿酸組（P＜0.05）的結(jié)論相符合。分析原因?yàn)?，腎臟可對(duì)體內(nèi)尿酸的排泄進(jìn)行調(diào)節(jié)，體內(nèi)核酸代謝增加會(huì)造成尿酸堆積，同時(shí)可導(dǎo)致腎小管排泄障礙，繼而誘發(fā)高血尿酸。高尿酸血癥可加快IgA腎病患者腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展，直觀反映腎小管間質(zhì)病變程度。高尿酸血癥時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)造成不同程度的損傷，同時(shí)可使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活[13]；高尿酸血癥時(shí)間較長(zhǎng)還可形成尿酸鹽，促使其在腎臟部位沉積，誘發(fā)炎性反應(yīng)形成，從而不同程度損傷患者的腎單位[14]。③血紅蛋白與24 h UTP、eGFR等病情指標(biāo)之間無(wú)相關(guān)性。隨著eGFR的下降，腎功能持續(xù)惡化，會(huì)引發(fā)腎間質(zhì)纖維化，減少促紅素的生成，最終造成腎性貧血?；颊哐貉h(huán)攜氧能力會(huì)隨著機(jī)體內(nèi)血紅蛋白下降而降低，機(jī)體相對(duì)缺氧對(duì)缺氧誘導(dǎo)因子1（HIF-1）生成具有一定誘導(dǎo)作用，促進(jìn)紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生，對(duì)低血紅蛋白狀態(tài)具有良好糾正作用。同時(shí)HIF-1對(duì)血小板源生長(zhǎng)因子（PDGF）產(chǎn)生刺激作用，同時(shí)可對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子產(chǎn)生刺激作用，促使其生成增多，最終造成腎臟損傷?？梢?jiàn)，低血紅蛋白水平可加速IgA腎病患者腎功能損害，提高心血管事件發(fā)生率。血紅蛋白水平亦較低則表示患者腎臟病理改變嚴(yán)重，血紅蛋白水平可作為臨床評(píng)價(jià)IgA患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵指標(biāo)。但目前針對(duì)于IgA腎病患者血紅蛋白與24 h UTP相關(guān)性的研究相對(duì)缺乏。曾有研究提示，由于大量蛋白尿的存在，尿液中所存在的鈷胺傳遞蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及其他金屬結(jié)合蛋白持續(xù)大量丟失，直接影響紅細(xì)胞生成過(guò)程中必需物質(zhì)的供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致貧血程度加重[15]。本研究結(jié)果不同于上述結(jié)論，可能與樣本量較少有關(guān)。同時(shí)本研究顯示腎功能不全者占比較少（21.69%）。分析原因?yàn)椋t蛋白與eGFR之間的無(wú)相關(guān)性結(jié)論可能為數(shù)據(jù)偏移所致。

既往研究提示，IgA腎病發(fā)病機(jī)制以異常糖基化IgA1的過(guò)度產(chǎn)生并在腎臟部位發(fā)生沉積為主，同時(shí)伴有補(bǔ)體旁路途徑的過(guò)度激活，C3在腎臟組織過(guò)量沉積，二者相互作用導(dǎo)致IgA腎病發(fā)生發(fā)展，也提示IgA、C3的異常改變與IgA腎病發(fā)生有關(guān)[16]。分析原因?yàn)?，IgA腎病的發(fā)生過(guò)程中O-糖鏈IgA抗體異常會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗糖鏈特異性抗體明顯增多，IgA并與之形成免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)中出現(xiàn)沉積情況。同時(shí)，免疫復(fù)合物引起的黏膜免疫異常對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)具有激活作用，有助于溶解以C3為主的補(bǔ)體因子，促使免疫復(fù)合物的釋放，與IgA腎病患者的血清IgA、C3的變化有關(guān)。提示血清IgA、C3可作為臨床診斷IgA腎病的重要指標(biāo)。有研究顯示，臨床檢測(cè)血清IgA水平，對(duì)IgA腎病的初步診斷具有指導(dǎo)意義[17]，但也有學(xué)者提示血清IgA水平對(duì)IgA腎病的診斷及預(yù)后判斷無(wú)價(jià)值[18]；C3水平的減低，在一定程度上提示補(bǔ)體系統(tǒng)的持續(xù)異常激活，相關(guān)研究顯示，低水平C3的IgA腎病患者臨床預(yù)后較正常者差[18]。結(jié)合IgA腎病的發(fā)病機(jī)制及既往的多項(xiàng)相關(guān)研究，相比于單獨(dú)的血清IgA及C3，IgA/C3比值更能夠有效診斷IgA腎病并有效評(píng)估其病情[19]。本研究顯示，IgA/C3比值與24 h UTP、eGFR之間無(wú)相關(guān)性。其研究結(jié)論不同于董麗婷[20]的研究中IgA/C3＞2.64患者的24 h UTP水平較高的結(jié)論。分析原因可能在于，①血清IgA是反映機(jī)體總IgA水平，而真正導(dǎo)致IgA腎病發(fā)病的是沉積于腎臟組織的異常糖基化IgA1，這無(wú)法在血清IgA中得到體現(xiàn)。②樣本量少，存在數(shù)據(jù)偏倚可能。

綜上所述，IgA腎病好發(fā)于30～39歲人群，患病后以無(wú)癥狀性尿常規(guī)異常較為常見(jiàn)，加強(qiáng)此階段人群的疾病早期篩查對(duì)預(yù)防IgA腎病發(fā)生極為重要。因此，早期的腎穿刺活檢對(duì)IgA腎病患者早期確診和有效診治尤為重要。高尿酸血癥與eGFR二者之間呈負(fù)相關(guān)，臨床需高度重視高尿酸血癥的預(yù)防，可最大化減少eGFR下降事件的發(fā)生。此外，因本研究樣本量較小，后續(xù)需更大樣本量的研究進(jìn)一步對(duì)IgA腎病24 h UTP、eGFR水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性加以驗(yàn)證，以對(duì)IgA腎病的有效診治提供科學(xué)指導(dǎo)，有利于促進(jìn)其臨床預(yù)后的積極改善。