鄭真發(fā) 許曉明

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 棗莊，277000）

高血壓腦出血（HICH）為臨床常見(jiàn)病，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，可引起突然頭痛、惡心嘔吐、肢體偏癱等多種癥狀，且癥狀的嚴(yán)重程度與出血速度、出血量存在明顯關(guān)系，若不及時(shí)治療，不僅神經(jīng)功能出現(xiàn)明顯障礙，甚至可危及生命[1-2]。基底節(jié)區(qū)為HICH常見(jiàn)出血部位，該類患者常出現(xiàn)典型的三偏體征，即肢體偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙等，還可及時(shí)開展針對(duì)性治療，阻止腦出血持續(xù)進(jìn)展，以減輕神經(jīng)功能障礙。軟通道穿刺引流術(shù)為基底節(jié)區(qū)HICH常用治療方法，其屬于微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，可穿刺進(jìn)入血腫腔，實(shí)現(xiàn)血腫的抽吸引流，從而減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，并降低顱內(nèi)壓，以改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)疾病癥狀消失[3-4]。但該手術(shù)仍存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后易并發(fā)癲癇。而癲癇的出現(xiàn)可引起大腦神經(jīng)元異常放電，不僅誘發(fā)肢體抽搐、行為障礙及意識(shí)喪失等癥狀，持續(xù)、反復(fù)發(fā)作下，又可進(jìn)一步加重腦神經(jīng)損傷，甚至可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響患者預(yù)后[5-6]。因此，臨床還需明確基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)作的相關(guān)高危因素，以便于臨床早期識(shí)別高危群體，從而開展針對(duì)性的防治措施，降低癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以更好改地善患者生活質(zhì)量。鑒于此，本研究旨在分析基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生情況及相關(guān)高危因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2023年1月棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院收治的118例基底節(jié)區(qū)HICH患者臨床資料，其中，男62例，女56例；年齡51～78歲，平均年齡（62.58±4.69）歲?；颊呒凹覍僦橥庋芯?jī)?nèi)容。本研究經(jīng)棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出血部位為基底節(jié)區(qū)；②出血量＞30 mL；③均行軟通道穿刺引流術(shù)；④首次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎衰竭；②合并感染；③伴顱部外傷；④顱內(nèi)腫瘤等引起的出血；⑤既往有癲癇史；⑥伴重要臟器功能障礙；⑦存在免疫系統(tǒng)缺陷。

1.3 方法

①手術(shù)方法。所有患者均完善相關(guān)檢查，開展軟通道穿刺引流術(shù)治療，取仰臥位，麻醉后，借助頭部CT輔助定位，測(cè)量頭皮至血腫中心的距離，明確穿刺深度；穿刺點(diǎn)選取發(fā)際內(nèi)2 cm、中線旁開2 cm，過(guò)程中避開矢狀竇，顳部穿刺點(diǎn)避開顳淺動(dòng)脈和側(cè)裂血管，依據(jù)定位方法計(jì)算出最大層面線、穿刺點(diǎn)指向靶點(diǎn)的方向線；以電鉆鉆孔后，將引流管按定位線自穿刺點(diǎn)向血腫腔內(nèi)穿刺，至預(yù)先確定深度，與引流裝置連接，先進(jìn)行血腫液態(tài)部分的抽吸，抽吸1/3后持續(xù)引流，期間可依據(jù)情況注入尿激酶混合液（尿激酶+0.9%氯化鈉溶液）2 mL，夾閉 2 h后再開放引流；術(shù)后定期復(fù)查顱腦CT，明確血腫引流情況，待血腫清除后可拔除引流管。術(shù)后仍需做好顱內(nèi)降壓、抗感染等基礎(chǔ)治療。②資料收集。所有患者均依據(jù)術(shù)后2周是否發(fā)生癲癇分為兩組，收集兩組年齡、性別、吸煙史（連續(xù)吸煙6個(gè)月以上）、飲酒史（連續(xù)飲酒6個(gè)月以上）、合并糖尿病、高血壓病程、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、術(shù)前血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、術(shù)前白介素-6（IL-6）、術(shù)前神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、術(shù)后再出血、血腫體積、腦積水、術(shù)后腦電圖（檢查指標(biāo)不在正常范圍）、術(shù)后電解質(zhì)等多方面基礎(chǔ)資料，先行單因素分析，獲得有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目后再行Logistic回歸分析，獲得影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。③質(zhì)量控制。參與研究人員均接受專業(yè)化培訓(xùn)，熟知資料收集方法、流程等情況，收集完畢后由專人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.4 觀察指標(biāo)

①癲癇發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)118例患者術(shù)后癲癇發(fā)生情況。②影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的因素分析：依據(jù)癲癇發(fā)生情況分為兩組，收集兩組基線資料，開展Logistic回歸分析，獲得影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn),多因素使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癲癇發(fā)生情況

118例患者中術(shù)后共29例發(fā)生癲癇，發(fā)生率為24.58%（29/118）。

2.2 影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的單因素分析

兩組高血壓病程、術(shù)后再出血、血腫體積、術(shù)后腦電圖、術(shù)后電解質(zhì)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、術(shù)前TNF-α水平、術(shù)前IL-6水平、術(shù)前NSE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的單因素分析 [n（%）/（）]

表1 影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的單因素分析 [n（%）/（）]

影響因素例數(shù)癲癇組（n=29）非癲癇組（n=89）χ2/tP年齡≥65歲 5013（44.83）37（41.57） 0.095 0.758＜65歲 6816（55.17）52（58.43）性別男 6217（58.62）45（50.56） 0.570 0.450女 5612（41.38）44（49.44）吸煙史有 7018（62.07）52（58.43） 0.120 0.729無(wú) 4811（37.93）37（41.57）飲酒史有 5915（51.72）44（49.44） 0.046 0.831無(wú) 5914（48.28）45（50.56）合并糖尿病是 6016（55.17）44（49.44） 0.288 0.592否 5813（44.83）45（50.56）高血壓病程≥8年 5720（68.97）37（41.57） 6.573 0.010＜8年 61 9（31.03）52（58.43）術(shù)后再出血有 2115（51.72） 6（6.74）30.253＜0.001無(wú) 9714（48.28）83（93.26）血腫體積≥60 cm3 4820（68.97）28（31.46）12.750＜0.001＜60 cm3 70 9（31.03）61（68.54）腦積水有 5113（44.83）38（42.70） 0.041 0.841無(wú) 6716（55.17）51（57.30）術(shù)后腦電圖異常 4221（72.41）21（23.60）22.739＜0.001正常 76 8（27.59）68（76.40）術(shù)后電解質(zhì)異常 5620（68.97）36（40.45） 7.133 0.008正常 62 9（31.03）53（59.55）入院時(shí)NIHSS評(píng)分（分）11811.25±1.24 7.85±1.1213.826＜0.001入院時(shí)GCS評(píng)分（分）118 8.49±1.15 8.53±1.17 0.161 0.873術(shù)前TNF-α水平（ng/L）11858.69±5.4234.58±3.4228.222＜0.001術(shù)前IL-6水平（ng/L）118175.41±15.38150.41±13.42 8.401＜0.001術(shù)前NSE水平（U/mL）11868.95±6.5440.52±4.3526.765＜0.001

2.2 影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的多因素分析

多因素顯示，高血壓病程≥8年、術(shù)后再出血、血腫體積≥60 cm3、術(shù)后腦電圖異常、術(shù)后電解質(zhì)異常、入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、術(shù)前TNF-α水平高、術(shù)前IL-6水平高、術(shù)前NSE水平高為影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的高危因素（P＜0.05且OR＞1），見(jiàn)表2、表3。

表2 基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的影響因素變量賦值情況

表3 影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的多因素分析

3 討論

HICH病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為血管長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)下會(huì)促使血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹、脂質(zhì)沉淀，并導(dǎo)致內(nèi)膜與彈力層間形成無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，大幅降低血管壁彈力[8-9]。同時(shí)，高血壓狀態(tài)下可引起動(dòng)脈發(fā)生纖維樣或玻璃樣改變，使得血管壁強(qiáng)度進(jìn)一步下降。在上述病理變化狀態(tài)下，若患者過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)，則可促使病變的血管破裂出血，而此狀態(tài)下一旦患者情緒波動(dòng)過(guò)大或從事體力勞動(dòng)，則可導(dǎo)致腦血管破裂出血[10-11]?；坠?jié)區(qū)為腦出血的常見(jiàn)部位，還需明確診斷后及早治療，減輕腦功能障礙。軟通道穿刺引流術(shù)為基底節(jié)區(qū)HICH常用術(shù)式，借助CT完成定位，可實(shí)現(xiàn)血腫腔的精準(zhǔn)穿刺，從而在快速清除顱內(nèi)血腫的同時(shí)避免損傷周圍腦組織，且該手術(shù)用時(shí)短，對(duì)腦損傷小，有助于保護(hù)神經(jīng)功能[12-13]。但手術(shù)畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，又可進(jìn)一步刺激腦組織，使得部分患者術(shù)后易出現(xiàn)癲癇，加重病情進(jìn)展，影響整體預(yù)后[14-15]。因此，還需盡早明確癲癇發(fā)生的高危因素，便于早期防治措施制訂，減少癲癇發(fā)生。

多因素顯示，高血壓病程≥8年（OR=3.123，95%置信區(qū)間=1.279～7.624）、術(shù)后再出血（OR=14.821，95%置信區(qū)間=4.918～44.668）、血腫體積≥60 cm3（OR=4.841，95%置信區(qū)間=1.958～11.968）、術(shù)后腦電圖異常（OR=8.500，95%置信區(qū)間=3.287～21.979）、術(shù)后電解質(zhì)異常（OR=3.272，95%置信區(qū)間=1.339～7.994）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分高（OR=5.812，95%置信區(qū)間=2.491～33.561）、術(shù)前TNF-α水平高（OR=15.139，95%置信區(qū)間=3.754～72.511）、術(shù)前IL-6水平高（OR=3.506，95%置信區(qū)間=1.500～28.198）、術(shù)前NSE水平高（OR=13.754，95%置信區(qū)間=3.879～50.994）為影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的高危因素。①高血壓病程≥8年：高血壓病程越長(zhǎng)，血壓波動(dòng)帶來(lái)的損傷越明顯，長(zhǎng)期處于該狀態(tài)下，會(huì)引起腦小動(dòng)脈血管舒縮障礙，促使其出現(xiàn)玻璃樣變化，并可縮小血管內(nèi)徑，使得血管狹窄，影響周圍腦組織的供血，故腦出血后更易出現(xiàn)周圍組織能量代謝紊亂現(xiàn)象，加之手術(shù)刺激，故腦功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易并發(fā)癲癇[16]。②術(shù)后再出血：術(shù)后再出血可再次損傷腦組織，加重腦神經(jīng)元缺血、缺氧，能量代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)高，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)元興奮性及抑制性紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，增加癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后腦電圖異常：術(shù)后腦電圖異常提示神經(jīng)元存在異常興奮，會(huì)促進(jìn)大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常放電現(xiàn)象，從而增加癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④術(shù)后電解質(zhì)異常：電解質(zhì)異常會(huì)降低細(xì)胞膜穩(wěn)定性，使得神經(jīng)元的興奮閾值下降，腦組織更易出現(xiàn)陣發(fā)性放電，增加癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤血腫體積≥60 cm3：血腫體積越大，則對(duì)周圍腦組織的壓迫越嚴(yán)重，病變過(guò)程中會(huì)擠壓供血?jiǎng)用}，造成周圍腦組織缺氧、神經(jīng)元壞死、水腫等一系列病理變化，增加術(shù)后癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑥術(shù)前TNF-α水平高、術(shù)前IL-6水平高：TNF-α、IL-6均為常見(jiàn)炎性因子，兩者水平能夠反映腦部炎性反應(yīng)狀態(tài)，原則上腦出血量越大、腦組織損傷越明顯，則上述炎性因子水平越高，且處于高炎性反應(yīng)狀態(tài)下會(huì)加重血管內(nèi)細(xì)胞內(nèi)及神經(jīng)細(xì)胞損傷，使得腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞凋亡更為嚴(yán)重化，故術(shù)后癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[17]。⑦術(shù)前NSE水平高：NSE廣泛存在于神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)上述細(xì)胞出現(xiàn)損傷后，則可大量釋放入血，敏感反映神經(jīng)元損傷狀況，故其水平越高則表示神經(jīng)元損傷越嚴(yán)重，更易出現(xiàn)神經(jīng)元功能紊亂現(xiàn)象，增加術(shù)后癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高血壓病程≥8年、術(shù)后再出血、血腫體積≥60 cm3、術(shù)后腦電圖異常、術(shù)后電解質(zhì)異常、入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、術(shù)前TNF-α水平高、術(shù)前IL-6水平高、術(shù)前NSE水平高為影響基底節(jié)區(qū)HICH經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)后癲癇發(fā)生的高危因素，還需臨床加以重視，及早識(shí)別高危因素，做到針對(duì)性防治。