于 曦 劉震超 孫浩洋 周春麗 于竹芹

（1.青島大學醫(yī)學部中西醫(yī)結(jié)合中心，山東 青島，266021；2.青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島，266021；3.青島市第六人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島，266023）

骨骼肌減少癥（簡稱肌少癥，Sarcopenia）是以骨骼肌質(zhì)量減少、肌力和體力下降為主要表現(xiàn)的疾病，嚴重影響患者的生活和生存質(zhì)量[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥與慢性心力衰竭顯著相關，可能會影響心肌質(zhì)量和功能[3]。Lin J等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與成年小鼠相比，老年小鼠的左心室舒張末期內(nèi)徑增加，壁厚減小和射血分數(shù)降低，擴張和收縮性能降低；同時老年小鼠心肌細胞數(shù)量減少并伴有細胞內(nèi)脂質(zhì)積累，糖原存儲的減少。Keng B M H等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者的左心室尺寸、重量相對健康人較小較低，左室收縮末期內(nèi)徑較低，左室后壁舒張末期和左室后壁收縮末期均相應縮短，左心房體積也較小。骨骼肌質(zhì)量與左心室直徑、左心室質(zhì)量、左心房直徑和左心房體積等參數(shù)均具有相關性。近年研究顯示，肌少癥也可能是冠心病（Coronary heart disease）的潛在風險因素[6-7]。左心室質(zhì)量是左室功能的重要因素，尤其對左心室舒張功能十分重要。心肌質(zhì)量改變會影響到心肌收縮力的改變[8]。冠心病患者中，肌少癥和心肌質(zhì)量增加這兩種變化可同時發(fā)生，但尚不清楚肌少癥的發(fā)生是否會對冠心病患者心肌結(jié)構產(chǎn)生影響。本研究旨在探討肌少癥與冠心病患者心肌結(jié)構和功能的相關性，為進一步認識冠心病肌少癥的發(fā)病機制和防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2022年12月在青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者122例作為研究對象。按照患者入院順序，符合肌少癥診斷標準的納入觀察組（肌少癥組），SMI正常且無任何疾病的成年健康者納入對照組（非肌少癥組）。本研究經(jīng)青島大學醫(yī)學部中西醫(yī)結(jié)合中心醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

參照亞洲肌少癥工作組2019制定的診斷標準[9]：所有受試者進行肌少癥量表-小腿圍（SARC-CalF）評分[10]篩查，雙能X線檢查男性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）＜7.0 kg/m2，女性SMI＜5.4 kg/m2；男性握力＜2 kg，女性握力＜28 kg，5次起坐試驗≥12 s。

SARC-CalF評分：①舉起/搬運10磅重物（S）：簡單0分；較難1分；困難/無法完成2分。②步行穿越房間（A）：簡單0分；較難1分；困難/無法完成2分。③從床上或椅子起立（R）：簡單0分；較難1分；困難/無法完成2分。④爬10層階梯（C）：簡單0分；較難1分；困難 / 無法完成2分。⑤過去1年內(nèi)跌倒次數(shù)（F）：無0分；1～3次1分，≥4次2分。⑥小腿周徑（Cal）：＜臨界值10分；≥臨界值0分。

骨骼肌量檢測：利用雙能X線骨密度儀（DXA，GE型，USA）測量全身不含骨礦物質(zhì)的無脂肪物質(zhì)?；颊呷コ宕鞯慕饘傥锛谑覝仂o息狀態(tài)下仰臥于測量床，雙腿并攏，雙臂并攏于身體兩側(cè)，頭部位于指示線以下，按DXA操作程序選擇全身體脂成分測量選項，然后進行雙能X吸收測量。測量結(jié)束后，采集受試者四肢除去脂肪軟組織質(zhì)量（AMM），并計算骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）=AMM/身長（m2）。

納入標準： ①年齡40～85歲；②根據(jù)中華醫(yī)學會《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[11]的診斷標準，明確診斷為冠心病。

排除標準：①合并甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等患者；②1年內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素者。

1.3 心肌結(jié)構和功能評估

采用超聲心動圖（EPIQ7，PHILIPS，Netherlands）評估心肌的結(jié)構和功能。收集左房直徑（Left atrium diameter，LA）、左室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic dimensi on，LVDd）、室間隔舒張末厚度（Interventricular septum enddiastolic thickness，IVSTd）、左室后壁舒張末厚度（Left vent ricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWTd）、升主動脈內(nèi)徑 （Aorta ascendens，AAO）、平均肺動脈壓（Mean pulmonary artery pressure，MPA）、射血分數(shù)（Ejection fraction，EF）、收縮分數(shù)（Fractional shortening，F(xiàn)S）等數(shù)據(jù)。左心室質(zhì)量（Left ventricular mass，LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（Left ventricular mass index，LVMI）、相對室壁厚度（Relative wall thickness，RWT）分別采用相關公式計算：LVM=0.8×1.04×[（LVDd+LVPWTd+IVSTd）3-LVDd3]+0.6，體表面積（Body surface area，BSA）男 =0.0057×身長+0.0121×腰圍+0.0882，BSA女 =0.0073×身長+0.0127×腰圍-0.2106，LVMI=LVM/BSA，RWT=（IVSTd+LVPWTd）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，對所有資料進行正態(tài)檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，左心室質(zhì)量與骨骼肌相關參數(shù)關系的橫斷面分析采用逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病例基本資料

本研究共納入122例，男64例，女58例。其中，肌少癥患者23例，男11例，女12例；非肌少癥患者99例，男53例，女46例，見表1。

表1 患者的基本資料比較

兩組患者心臟彩超結(jié)果比較顯示，肌少癥患者LVDd顯著低于非肌少癥患者（t=-3.929，P＜0.001）（t=-2.45，P=0.019）；肌少癥患者LVM顯著低于非肌少癥患者（t=-2.272，P=0.025）；肌少癥患者RWT顯著高于非肌少癥患者（t=2.232，P=0.035），見表2、圖1。

圖1 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較

表2 患者超聲心動圖資料

2.2 左心室質(zhì)量與骨骼肌相關參數(shù)關系的橫斷面分析

上述單因素分析顯示，與LVDd、LVM有統(tǒng)計學關聯(lián)的變量進行多因素逐步相關分析，結(jié)果顯示，下肢骨骼肌量和腰圍是LVDd、LVM的相關因素，見表3、表4。

表3 LVDd和多項指數(shù)多遠逐步回歸分析

表4 LVM和多項指數(shù)多遠逐步回歸分析

3 討論

肥胖癥（Obesity）對冠心病具有嚴重的負面影響，骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰圍（WC）既往分別作為肥胖和腹部肥胖的量度指標，均為冠心病的風險因素。肌少癥是心血管疾病的重要風險因素，與冠心病發(fā)生有一定的關系，且肌少癥肥胖患者心血管疾病的發(fā)病率高于單純肥胖者[6-7]。有研究顯示，冠心病患者的骨骼肌質(zhì)量與峰值攝氧量（Peak oxygen uptake）呈正相關，四肢骨骼質(zhì)量百分比低與全因病死率較高的風險有關[12]。但肌少癥與心血管疾病患者心臟結(jié)構和功能變化的關系，國內(nèi)尚未見報道。本研究顯示，與非肌少癥患者相比，患肌少癥的冠心病患者的左心室質(zhì)量、尺寸和相對室壁厚度均有顯著差異，后者的左心室質(zhì)量和尺寸相對較低較小，而相對室壁厚度較大，與Keng B M H等[5]的結(jié)果相近。但本研究顯示，WC和下肢骨骼肌質(zhì)量（LSMM）與左心室質(zhì)量（LVM）和左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）具有顯著相關性。

Messerli F H等[13]研究顯示，肥胖者左心房內(nèi)徑、左室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑、室間隔和左室后壁厚度、左室肌質(zhì)量等參數(shù)，均大于非肥胖人群。肥胖可導致超負荷狀態(tài)，心肌原纖維增加以補償壁壓力的增加[14]。有研究顯示，BMI與LVM和室壁厚度相關[15]。既往研究認為[16]，BMI和WC均為冠心病的風險因素，在每個WC類別中隨著BMI的升高，發(fā)生冠心病的風險增加，同樣，在BMI類別中，風險也隨著WC的增加而增加。但是，隨著“肥胖悖論”和肌少癥肥胖等概念的出現(xiàn)，BMI作為評估身體機能的指標受到質(zhì)疑，BMI不能區(qū)分新陳代謝健康和新陳代謝不良，亦不能區(qū)分體脂成分的具體差異（脂肪/肌肉的比例），而肥胖對健康的影響最重要的是體內(nèi)脂肪的分布，WC可以識別出腹部脂肪的分布類型[17]。WC比BMI具有更好的評價效果。因此，本研究未將BMI納入多元逐步回歸分析程。

目前研究認為，肌少癥是心血管疾病的重要風險因素，重癥肌無力（Myasthenia gravis）患者的舒張期充盈受損，對左心室功能造成一定的損害[18]，慢性心力衰竭會引起骨骼肌功能障礙和組織萎縮[19]，但肌少癥對心臟結(jié)構功能影響的研究不多，骨骼肌和心臟之間的相互影響機制尚不明確。Keng B M H等[5]研究顯示，骨骼肌質(zhì)量可能與左心室直徑、左心室質(zhì)量、左心房直徑和左心房體積等參數(shù)具有相關性。本研究應用Spearman相關分析證實，LVM和LVDd與骨骼肌的多項指標（LSMM、WC）均具有相關性，進一步分析顯示，下肢骨骼肌質(zhì)量對LVM也有影響。冠心病易導致左心室重構，使得左心室腔容積增大，心肌質(zhì)量增加，其主要原因可能是心肌梗死后的神經(jīng)激素刺激及Frank-starling機制等造成舒張期末左心室容量增加、左心室充盈壓及左心室壁張力增高、心肌肥大和心肌肥厚所致[20]。有研究認為，小腿肌收縮可以將下肢的缺氧血液推至心臟，并促進舒張性毛細血管充盈，從而以坐姿或站立姿來輔助心臟的泵吸能力，因此認為，小腿肌的肌少癥和運動障礙可能會增加心臟的負擔并惡化心血管疾病[21]。本研究顯示，左心室質(zhì)量的增加隨著下肢骨骼肌量的增加而增大，小腿肌可能對輔助心臟泵血、靜脈的回流產(chǎn)生影響，較高的小腿肌量水平可能對心臟這種代償機制起輔助作用，但是肌少癥則可能對于這種代償?shù)淖罱K走向起一定的抑制作用。

綜上所述，肌少癥可能引起冠心病患者左心室質(zhì)量水平和左室舒張末內(nèi)徑的顯著降低，但其對心肌結(jié)構的影響機制有待進一步研究。