陳雪貞 王玲梅 彭 穎 李 杰

（深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院病理科，廣東 深圳，518000）

伴隨著乳腺檢查的廣泛開展，以及婦女對健康的認(rèn)識(shí)不斷提高，乳腺癌的檢出率也在不斷上升[1]。乳腺導(dǎo)管癌、小葉癌、淋巴瘤以及惡性分葉狀腫瘤等是乳腺惡性腫瘤中較為常見的幾種，而這些疾病的臨床表現(xiàn)也各不相同[2]。目前，對于乳腺癌的診斷和預(yù)后判斷均以外科手術(shù)病理結(jié)果為主要依據(jù)，而如果患有中、重度乳腺癌，則需要進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行術(shù)后化學(xué)治療。對于有腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的乳腺癌，一般都會(huì)進(jìn)行腋下淋巴結(jié)清除術(shù)，但這樣會(huì)引起上肢的水腫，同時(shí)也會(huì)引起部分區(qū)域的神經(jīng)受損，從而引起四肢的麻木、運(yùn)動(dòng)困難[3]。因此，如何在術(shù)后早期對腋窩前哨淋巴結(jié)進(jìn)行精確的判斷，已是目前十分關(guān)心的問題[4]?，F(xiàn)有檢測手段有多種，如CT、 MRI和B超等，但其與手術(shù)后的組織學(xué)檢查相比，準(zhǔn)確性均較低。雖然石蠟切片病理檢查是目前確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法存在操作繁瑣、難以實(shí)現(xiàn)快速確診等問題[5]。手術(shù)中的迅速冰凍組織學(xué)檢測能迅速作出確診，縮短手術(shù)時(shí)間，并能對手術(shù)過程起到一定的引導(dǎo)作用[6]。所以，本文將151例乳腺癌患者的臨床手術(shù)和組織學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總，將術(shù)后石蠟切片病理做為確診黃金標(biāo)準(zhǔn)，探討術(shù)中快速冰凍切片中的診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年12月—2022年12月深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院收治的151位乳腺癌患者作為研究對象，收集和整理了所有患者的臨床手術(shù)和病歷資料，并對所有患者進(jìn)行了乳腺腫瘤切除手術(shù)，并進(jìn)行了腋窩前哨淋巴結(jié)的術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后石蠟切片病理檢查?；颊叩哪挲g28～81歲，平均年齡（51.1±4.6）歲；乳房中最大腫塊大小0.7～11 cm，平均直徑（4.2±2.8）cm。所有患者在手術(shù)前進(jìn)行活檢確診，進(jìn)行了乳房腫瘤的切除，在手術(shù)中冷凍了腋下的前哨淋巴節(jié)，并在術(shù)后進(jìn)行了石蠟學(xué)觀察。本研究經(jīng)深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核查批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為乳腺癌的患者，確保研究對象具有一致的基礎(chǔ)疾??；②需要進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)檢查的患者，可能是因?yàn)槿橄侔┓制?、病理類型等因素需要對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行評估；③18歲以上的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者；②已接受化療或放療的患者；③存在嚴(yán)重合并癥或心血管疾病的患者。

1.3 方法

術(shù)中快速冰凍切片診斷方法：①手術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前，患者需要進(jìn)行影像學(xué)檢查，以確定乳腺癌病灶的位置和大小。在手術(shù)中，醫(yī)生需要使用術(shù)前確定的手術(shù)方案進(jìn)行操作。②手術(shù)切除乳腺癌病灶和腋窩前哨淋巴結(jié)。在手術(shù)中，外科醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果，切除乳腺癌病灶和腋窩前哨淋巴結(jié)。術(shù)中快速冰凍切片診斷是在手術(shù)中進(jìn)行的，因此需要醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地取出組織標(biāo)本。③快速冰凍處理。取出組織標(biāo)本后，病理醫(yī)師會(huì)迅速進(jìn)行快速冰凍處理。快速冰凍處理需要將組織標(biāo)本迅速冷凍并切成極薄的切片，通常使用冷凍微切機(jī)完成。制作切片的過程需要迅速完成，以保證切片的質(zhì)量。在手術(shù)中，為了確定乳腺癌是否已經(jīng)擴(kuò)散到腋窩淋巴結(jié)，需要取出該淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。取樣時(shí)，要將新鮮的淋巴結(jié)去除脂肪組織，取材前無需使用酒精、生理鹽水或福爾馬林等液體，避免影響檢測結(jié)果。取材時(shí)要平整、均勻，以長軸方向?yàn)闇?zhǔn)，厚度為0.2～0.3 cm，如淋巴結(jié)較小可直接去除脂肪包埋切片。取材后，將淋巴結(jié)放入冷凍切片機(jī)中，用冷凍錘壓平組織和支撐劑，冷卻后進(jìn)行切片。如果淋巴結(jié)組織過于脆弱，出現(xiàn)破裂或者粉化的情況，可以在觀察窗口打開的情況下將組織塊暖一下或讓其迅速回暖，再進(jìn)行切片，以確保切片的完整性。制片時(shí)，將切片固定于載玻片下2/3與下1/3交界處，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜旧吞幚?，然后放到顯微鏡下觀察和分析，從而確定是否發(fā)生了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。④顯微鏡觀察和病理學(xué)評估。制作切片后，病理醫(yī)師會(huì)使用顯微鏡觀察切片，并進(jìn)行病理學(xué)評估。評估內(nèi)容包括：組織的形態(tài)、細(xì)胞的形態(tài)、細(xì)胞的分化程度、細(xì)胞的異型性、細(xì)胞核的大小和形態(tài)等等。病理醫(yī)師需要根據(jù)切片的評估結(jié)果，判斷腋窩淋巴結(jié)和乳腺癌病灶是否存在癌細(xì)胞，以及癌細(xì)胞的類型和分化程度等。如果存在癌細(xì)胞，病理醫(yī)師會(huì)評估癌細(xì)胞的浸潤范圍和程度，以確定是否需要進(jìn)一步的治療。⑤結(jié)果反饋和處理。病理醫(yī)師需要將評估結(jié)果反饋給外科醫(yī)生，以幫助外科醫(yī)生制訂手術(shù)方案。根據(jù)術(shù)中快速冰凍切片診斷結(jié)果，外科醫(yī)生可以在同一次手術(shù)中完成淋巴結(jié)清掃和乳腺癌病灶切除，避免多次手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后石蠟切片診斷方法：①取樣本。在手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)取出患者腋窩前哨淋巴結(jié)作為標(biāo)本，然后將標(biāo)本放入10%的緩沖福爾馬林液中，進(jìn)行固定。將前哨淋巴結(jié)組織用10%的中性緩沖福爾馬林溶液進(jìn)行固定，通常固定時(shí)間為6～48 h。②嵌塑。將固定好的淋巴結(jié)標(biāo)本放入加熱的石蠟中，使其漸漸浸透石蠟。當(dāng)石蠟變硬后，取出標(biāo)本，并用切片機(jī)切下厚度為4～5 μm的切片，將切片放置于70 ℃的恒溫烤箱中，使其與載玻片完全結(jié)合。③脫水。將已固定的組織浸泡在逐漸升級的濃度乙醇中，以去除固定劑并脫水。④滲透。用逐漸升級的濃度二甲苯滲透組織，以去除乙醇并使其透明。⑤滲蠟。將組織浸泡在蠟中，使其滲透并取得蠟質(zhì)包埋物。⑥切片。將蠟質(zhì)包埋物切成4～5 μm的厚度，用玻璃刀片切片機(jī)切片。切片要求切面光滑，沒有皺褶、空洞和損傷，同時(shí)保證每個(gè)切片的形態(tài)和厚度基本一致。⑦脫蠟。將切片浸泡在溫度為60～70 ℃的二甲苯中，使其脫除蠟質(zhì)，同時(shí)使組織變得透明。⑧染色：將切片浸泡在哈里斯氧化鐵蘇木素液和伊紅液中進(jìn)行染色，以便觀察和分析組織的結(jié)構(gòu)。⑨封片：在切片上加一層透明封片劑，用玻璃片覆蓋，并用熱熔膠封住。⑩染色：將載玻片放入蘇木精溶液中，染色2～3 min，然后放入鹽酸酒精中進(jìn)行漂洗，漂洗后放入伊紅染色劑中，染色3～5 min，然后再次放入鹽酸酒精中漂洗。漂洗后，用絕對乙醇進(jìn)行脫水，再用xylene進(jìn)行透明，最后放入親水性樹脂中進(jìn)行封片。?檢查：將制作好的切片放在顯微鏡下觀察，并評估淋巴結(jié)內(nèi)是否有腫瘤細(xì)胞。如果淋巴結(jié)內(nèi)有腫瘤細(xì)胞，則說明癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴系統(tǒng)中。

1.4 觀察指標(biāo)

以石蠟切片病理作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析計(jì)算術(shù)中快速冰凍切片診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性等，并采用ROC曲線評估術(shù)中快速冰凍切片診斷的診斷效能。敏感度 = 真陽性例數(shù)/ （真陽性 + 假陰性）例數(shù)×100%，其中，真陽性是指測試正確識(shí)別為陽性的例數(shù)，假陰性是指測試錯(cuò)誤地識(shí)別為陰性的實(shí)際陽性例數(shù)。特異度 = 真陰性例數(shù) / （真陰性 + 假陽性）例數(shù)×100%，其中，真陰性例數(shù)是指測試正確識(shí)別為陰性的例數(shù)，假陽性例數(shù)是指測試錯(cuò)誤地識(shí)別為陽性的實(shí)際陰性例數(shù)。準(zhǔn)確性 = （真陽性 + 真陰性）例數(shù) / 總例數(shù)×100%。其中，總例數(shù)是指參與測試的所有例數(shù)，包括病例數(shù)和健康例數(shù)。受試者操作特征（ROC）曲線下的面積（AUC）值在0.5和1.0之間。在AUC＞0.5的情況下，AUC越接近于1，說明診斷效果越好。AUC在 0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確度，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確度，AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確度。AUC＜0.5時(shí)，說明診斷方法完全不起作用，無診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用[n（%）]作為計(jì)量指標(biāo)，比較手術(shù)中冷凍標(biāo)本和手術(shù)后組織學(xué)檢查的結(jié)果，并以手術(shù)后石蠟切片檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對冷凍切片在乳腺癌腋下前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、假陽性和假陽性率、陽性和陰性預(yù)測值進(jìn)行了分析。對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）描述。采用ROC曲線評估術(shù)中快速冰凍切片診斷的診斷效能，計(jì)算AUC。

2 結(jié)果

2.1 準(zhǔn)確率比較

在151例乳癌患者中，術(shù)后石蠟切片診斷腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，20例經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移者，其敏感度為76.9%（20/26）；125例患者手術(shù)后石蠟組織學(xué)檢查確診為無轉(zhuǎn)移者，125例患者術(shù)中快速冰凍切片確診為無轉(zhuǎn)移者，確診為無轉(zhuǎn)移者的特異度（125/125）為100.0%；手術(shù)中對腋下前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確度為96.0%（145/151）、假陰性率23.1%（6/26）、假陽性率0.0%（0/125）、陽性預(yù)測值100.0%（20/20）和陰性預(yù)測值95.4%（125/131），見表1。

表1 術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后石蠟切片診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)結(jié)果比較 （n）

2.2 術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后石蠟切片診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)的診斷效能

術(shù)中快速冰凍切片診斷的AUC為0.915（95%CI=0.901～0.996，P＜0.05），該結(jié)果越接近于1說明診斷效果越好，見表2。

表2 術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后石蠟切片診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)的診斷效能

3 討論

前哨淋巴結(jié)術(shù)中快速、準(zhǔn)確診斷可以有效地幫助手術(shù)醫(yī)師及時(shí)判斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，如果術(shù)中前哨淋巴結(jié)診斷陽性則術(shù)中立即行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免二次手術(shù)[7]。因此前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷極為重要。常規(guī)通過術(shù)后HE染色石蠟切片來確診淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，從而判斷陽性淋巴結(jié)[8]。但目前尚無前哨淋巴結(jié)術(shù)中快速診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法[9]。前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理診斷方法主要有術(shù)中細(xì)胞印片、術(shù)中快速免疫組織化學(xué)和術(shù)中冰凍快速切片[10]。前兩種方法均有一定的局限性，如敏感度不理想、檢測結(jié)果易受到多種因素影響。而冰凍切片特異性高，但敏感度不穩(wěn)定。臨床報(bào)道，術(shù)中冰凍切片的診斷準(zhǔn)確敏感率大多在60%與75%之間[11]。陸子驥等[12]分析了術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后石蠟切片對乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)病理診斷的價(jià)值，結(jié)果顯示敏感度為76.9%，特異度為100.0%。

使用術(shù)中快速冰凍切片診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)病的優(yōu)點(diǎn)在于能夠在手術(shù)中即時(shí)獲取組織樣本，并且診斷速度快，能夠?yàn)槭中g(shù)決策提供及時(shí)的參考[13]。同時(shí)，冰凍切片制作的切片具有較高的細(xì)胞形態(tài)學(xué)保留度和清晰度，有助于醫(yī)生在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)的細(xì)微變化，從而做出更準(zhǔn)確的診斷[14]。這主要是因?yàn)椋孩僭谛g(shù)中，采用的是迅速的冰凍切片檢查方法，這種方法可以在最快的速度得到腋窩前哨淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，通常在30 min之內(nèi)就能得到確診，這對于患者的手術(shù)處理方法和手術(shù)范圍的決策都有很高的指導(dǎo)意義。②在患者的外科治療中，使用冰凍組織進(jìn)行檢查，其敏感度和特異度都很高，因此，對患者誤診的概率很小，而對患者的漏診率為23.1%的原因可能是由于腫瘤類型多樣，給術(shù)中冰凍切片的檢查提升了難度。③乳腺癌因其不同的病理學(xué)特征，且其淋巴結(jié)與乳腺癌的原發(fā)區(qū)相似，存在多變，導(dǎo)致手術(shù)中冷凍組織的檢測困難，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料，對其進(jìn)行全面的評估，以提高手術(shù)中冷凍組織的正確檢測率[15]。術(shù)后石蠟切片診斷的缺點(diǎn)在于需要較長的時(shí)間等待組織標(biāo)本的制備和石蠟包埋固化，通常需要數(shù)天甚至更長時(shí)間才能得到診斷結(jié)果。此外，由于石蠟包埋過程中存在一定的變形和失真可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的改變，對于一些微小的癌細(xì)胞或者淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移，可能會(huì)被掩蓋而漏診。對于術(shù)中快速冰凍切片通常在手術(shù)期間即時(shí)進(jìn)行切片和病理評估。冰凍切片的制作和染色相對較快，通常需要在手術(shù)室或附近的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。手術(shù)時(shí)間會(huì)稍微延長，以等待冰凍切片結(jié)果的反饋。通常情況下，這個(gè)過程可能需要15～30 min，具體時(shí)間取決于切片的數(shù)量和復(fù)雜性。相比之下，術(shù)后石蠟切片的制作通常在手術(shù)后的后續(xù)病理檢查過程中進(jìn)行。手術(shù)過程中不需要等待病理結(jié)果，手術(shù)時(shí)間相對較短。切除的淋巴結(jié)組織會(huì)進(jìn)行固定、包埋、切片和染色等步驟，在病理實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。整個(gè)過程通常需要幾天的時(shí)間，患者需要等待結(jié)果出來后才能得知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。因此，在乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)的診斷中，術(shù)中快速冰凍切片具有更好的診斷效果，能夠提供更加準(zhǔn)確和快速的診斷結(jié)果。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中快速冰凍切片診斷的ROC下曲線面積為0.915（95%CI=0.901～0.996，P＜0.05）。這提示了術(shù)中快速冰凍切片對乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)具有良好診斷效能。但本次研究中也注意到，雖然術(shù)中快速冰凍切片有較高的敏感度和特異度，但是仍存在一定假陰性率，容易出現(xiàn)漏診情況，所以在術(shù)中快速冰凍切片的取材、制作切片、病理診斷等各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)中，需要嚴(yán)格控制相關(guān)影響因素，強(qiáng)化質(zhì)控管理，從而保證良好準(zhǔn)確性。

綜上所述，針對乳腺癌患者的腋窩前哨淋巴結(jié)病變的診斷方式采用術(shù)中快速冰凍切片的診斷方式，其準(zhǔn)確性和特異度比較高，是臨床診治的關(guān)鍵基礎(chǔ)手段，在臨床中可以運(yùn)用。