耿加宏 萬(wàn) 娟 周 超

（江蘇省金湖縣中醫(yī)院放射科，江蘇 淮安，211600）

肺結(jié)節(jié)為臨床上的常見(jiàn)疾病，其中多數(shù)為孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN），以單發(fā)為主，直徑比較小[1]。由于各種因素的影響，當(dāng)前肺結(jié)節(jié)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病人數(shù)逐年增加。臨床上，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為良性，但部分肺癌患者早期也表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，因此，肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷具有重要意義[2]。計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）可從整體上判斷肺結(jié)節(jié)形態(tài)，但采用常規(guī)CT評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，兩者在影像學(xué)特征方面較為相似，給臨床診斷增加了難度[3-4]。CT肺動(dòng)脈成像（CT pulmonary angiography，CTPA）是當(dāng)前胸科檢查的重要方法之一，是CT平掃的補(bǔ)充方法之一，具有安全、有效、無(wú)創(chuàng)、敏感度和特異度高等特點(diǎn)[5]。其在診斷中能夠優(yōu)化血管成像，去除偽影，促進(jìn)圖像融合，從而提高診斷價(jià)值[6]。計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析（CT texture analysis，CTTA）是比較現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)影像圖像后處理技術(shù)，具有客觀性、定量化、可重復(fù)性等特點(diǎn)，在結(jié)果判定時(shí)可從分子水平和功能水平出發(fā)，也反映結(jié)節(jié)內(nèi)的異質(zhì)性以及病變之間的差異，還具有量化分析能力，從而為臨床診斷提供了一定的依據(jù)[7-8]。本文具體探討與分析了計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理分析診斷肺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值，以促進(jìn)計(jì)算機(jī)體層攝影理分析的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2022年5月在江蘇省金湖縣中醫(yī)院診治的86例肺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)病理診斷結(jié)果分為惡性組（惡性結(jié)節(jié)）18例，良性組（良性結(jié)節(jié)）68例。惡性組中腺癌12例，鱗癌6例；良性組中錯(cuò)構(gòu)瘤10例，炎性假瘤5例，硬化性血管瘤3例，非特異性炎癥43例，結(jié)核病7例。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)節(jié)最大徑、吸煙史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究得到了江蘇省金湖縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情同意本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

組別例數(shù)性別年齡（歲）結(jié)節(jié)最大徑（cm）吸煙史男女身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）惡性組1810（55.56） 8（44.44）55.69±1.5822.74±2.142.22±0.24 9（50.00）良性組6836（52.94）32（47.06）55.98±2.1122.67±1.582.15±0.1132（47.06）χ2/t0.0390.5430.1551.8090.049 P 0.8430.5890.8770.0740.824

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)直徑未超過(guò)3 cm；②符合肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③既往病史及檢查資料均有完整記錄；④單發(fā)、可測(cè)量結(jié)節(jié)；⑤對(duì)研究使用的對(duì)比劑無(wú)過(guò)敏史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確其他部位腫瘤病史者；②哺乳與妊娠期婦女；③多發(fā)結(jié)節(jié)者；④檢查前接受化療、放療等相關(guān)治療者。

1.3 方法

使用美國(guó)GE公司Optima660 64層螺旋CT和美國(guó)Medrad公司Stellant的高壓注射器?；颊咴跈z查前行呼吸訓(xùn)練。常規(guī)CT：從胸廓入口連續(xù)掃描至肺底部，參數(shù)設(shè)置：矩陣 512×512，掃描層厚5 mm，準(zhǔn)直寬度 128 mm×0.6 mm，重建層厚1.25 mm，電壓120 kV，電流10～55 mAs，螺距為1，對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)與所在部位特征進(jìn)行觀察分析。

同時(shí)所有患者都給予CT肺動(dòng)脈成像檢查[10]，掃描層面定位于肺動(dòng)脈主干水平，經(jīng)肘靜脈以5 mL/s流率注射20 mL對(duì)比劑（碘克沙醇，含碘270 mg/mL），隨后注入30 mL生理鹽水。掃描參數(shù)：80 kV，自動(dòng)mA，圖像重建為68%濾波反投影重建，掃描速度0.5 s/圈，層厚0.625 mm，螺距 1.375。將感興趣區(qū)放置于肺動(dòng)脈干中心，將結(jié)節(jié)中心層面及相鄰的兩個(gè)層面調(diào)入MaZda后處理軟件進(jìn)行紋理分析，由兩名高年資胸部影像科醫(yī)生（具有副高及其以上職稱，5年及其以上工作經(jīng)驗(yàn)）獨(dú)立閱片，若意見(jiàn)不相同時(shí)，則共同討論以確定統(tǒng)一結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采取5分法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，清晰顯示第6級(jí)肺動(dòng)脈分支為5分，清晰顯示第5級(jí)肺動(dòng)脈分支為4分，清晰顯示第4級(jí)肺動(dòng)脈為3分，清晰顯示第3級(jí)肺動(dòng)脈分支為2分，顯示肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈干及葉動(dòng)脈為1分。（2）測(cè)量肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈和各葉動(dòng)脈CT值，最后取平均值。（3）記錄與測(cè)定計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析的相關(guān)參數(shù)，包括熵值、偏度、最大值等。（4）計(jì)算機(jī)體層攝影檢查的敏感度與特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析相關(guān)參數(shù)等計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)等；惡性結(jié)節(jié)占比等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)等；一致性分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評(píng)分比較

所有患者圖像均能顯示4～6級(jí)分支，惡性組的CT圖像質(zhì)量評(píng)分與良性組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CT圖像質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組患者CT圖像質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

組別例數(shù)CT圖像質(zhì)量評(píng)分惡性組184.84±0.43良性組684.83±0.24 t 0.131 P 0.896

2.2 常規(guī)CT特征比較

檢查顯示肺結(jié)節(jié)特征有分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征，其中惡性組上述特征占比為88.89%、77.78%、72.22%、83.33%，顯著高于良性組的32.35%、33.82%、27.94%、32.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者常規(guī)CT特征比較 [n（%）]

2.3 肺動(dòng)脈成像CT值比較

惡性組的肺動(dòng)脈主干、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈與肺亞段動(dòng)脈CT值與良性組相比都顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肺動(dòng)脈CT值比較 （，HU）

表4 兩組患者肺動(dòng)脈CT值比較 （，HU）

組別例數(shù)肺動(dòng)脈主干肺葉動(dòng)脈肺段動(dòng)脈肺亞段動(dòng)脈惡性組18533.67±13.35512.44±21.47498.43±15.67489.11±15.79良性組68501.32±15.66486.43±23.15435.79±19.35431.68±21.32 t 8.018 4.300 12.662 10.661 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析相關(guān)參數(shù)比較

惡性組的計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析相關(guān)參數(shù)（熵值、偏度、最大值）與良性組相比都顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析相關(guān)參數(shù)比較 （）

表5 兩組計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析相關(guān)參數(shù)比較 （）

組別例數(shù)熵值偏度最大值惡性組182.48±0.231.48±0.27534.20±18.59良性組681.78±0.141.02±0.13284.18±21.11 t 16.272 10.328 45.733 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 診斷價(jià)值

在86例患者中，計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理分析診斷為惡性結(jié)節(jié)17例，良性結(jié)節(jié)69例，為此計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理分析診斷肺結(jié)節(jié)的敏感度與特異度為88.89%（16/18）和98.52%（67/68），Kappa一致性檢驗(yàn)顯示計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析與病理診斷的一致性為0.892（P＜0.001），見(jiàn)表6。

表6 計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析在肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值 （n）

3 討論

臨床上肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷比較困難，多數(shù)為良性，但是如果不及時(shí)進(jìn)行處理，惡變的概率也比較大[10]。本研究病理結(jié)果為：惡性結(jié)節(jié)18例（惡性組），良性結(jié)節(jié)68例（良性組）；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明良性肺結(jié)節(jié)中依然存在比較大的惡變概率，但是臨床一般資料診斷的效果不佳。CT掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)多呈類結(jié)節(jié)狀，大多為胸膜下結(jié)節(jié)，很少出現(xiàn)單發(fā)孤立的良性結(jié)節(jié)，伴有局部胸膜粘連。特別是螺旋CT掃描，其在快速完成大范圍掃描的同時(shí)，進(jìn)行高分辨多平面薄層重建，可避免肺部小結(jié)節(jié)的遺漏[11]。因結(jié)節(jié)內(nèi)不同部分或組織的生長(zhǎng)不均衡，導(dǎo)致出現(xiàn)邊緣分葉，分葉征在肺癌的陽(yáng)性率超過(guò)80%。本研究顯示所有患者圖像均能顯示4～6級(jí)分支，惡性組的CT圖像質(zhì)量評(píng)分與良性組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性組患者常規(guī)CT檢查顯示的分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征等占比為88.89%、77.78%、72.22%、83.33%，顯著高于良性組的32.35%、33.82%、27.94%、32.35%（P＜0.05），表明肺結(jié)節(jié)的CT診斷具有很高的圖像質(zhì)量，也伴有比較特異性的CT征象。但是，肺結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)面積較小，無(wú)典型形態(tài)特征，因而難以精準(zhǔn)診斷惡性性質(zhì)，比如良性肺結(jié)節(jié)中的感染性肉芽腫、硬化性血管瘤等也可表現(xiàn)為惡性結(jié)節(jié)特點(diǎn)，給臨床診斷帶來(lái)了一定的困難[12-13]。

傳統(tǒng)CT主要從結(jié)節(jié)的密度、輪廓等形態(tài)特征觀察并診斷肺結(jié)節(jié)的良性與惡性狀況[14]。CT肺動(dòng)脈成像診斷作為一種功能學(xué)成像方法，可觀察局部血流灌注狀態(tài)以及病理生理學(xué)改變，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胸部病變的診斷[15]。本研究結(jié)果顯示，惡性組患者肺動(dòng)脈成像的肺動(dòng)脈主干、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈與肺亞段動(dòng)脈CT值與良性組相比都顯著提高（P＜0.05）。當(dāng)前也有研究顯示CT肺動(dòng)脈成像可通過(guò)CT值的分析較好地區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性，惡性肺結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描CT值均高于良性肺結(jié)節(jié)[16]。不過(guò)，CT肺動(dòng)脈成像診斷需要進(jìn)行造影檢查，需要采用高滲碘對(duì)比劑，在一定程度上可危害血管系統(tǒng)及腎臟系統(tǒng)。結(jié)節(jié)異質(zhì)性（heterogeneity）是結(jié)節(jié)的重要特征之一，可表現(xiàn)為基因、代謝、組織學(xué)等方面的差異。計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析可反映結(jié)節(jié)的生理異質(zhì)性，能夠最大限度提供圖像包含信息，可有效提高診斷的準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果顯示，惡性組的計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析相關(guān)參數(shù)（熵值、偏度、最大值）與良性組相比都顯著提高（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，熵值代表了灰度分布是否隨機(jī)與圖像紋理是否規(guī)則，熵值越高，說(shuō)明圖像紋理信息更加隨機(jī)與復(fù)雜，病變組織異質(zhì)性越高，出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的概率更大。偏度能反映病變組織的異質(zhì)性，且和結(jié)節(jié)異質(zhì)性呈正相關(guān)。惡性結(jié)節(jié)的血管基膜增厚更為明顯，血管密度更大，異質(zhì)性程度更高，也會(huì)使得偏度增加。最大值可準(zhǔn)確度量數(shù)據(jù)的離散度，惡性結(jié)節(jié)成分更為復(fù)雜，也會(huì)使得最大值增加[17]。

人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)和各項(xiàng)生理特征的細(xì)微變化，可通過(guò)計(jì)算機(jī)體層攝影紋理分析顯示，如遺傳變異、血供變化等。肺部良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為局部紋理均勻細(xì)致，內(nèi)部結(jié)構(gòu)相似，結(jié)節(jié)的紋理規(guī)則，異質(zhì)性程度低；惡性結(jié)節(jié)則多為密度、灰度分布不均，紋理雜亂復(fù)雜，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多樣，結(jié)節(jié)異質(zhì)性程度高[18]。本研究結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理分析診斷為惡性結(jié)節(jié)17例，良性結(jié)節(jié)69例，其診斷肺結(jié)節(jié)的敏感度與特異度為88.89%和98.52%，表明計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理分析診斷肺結(jié)節(jié)良惡性具有很好的效果。從機(jī)制上分析，計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理分析可借助計(jì)算機(jī)的計(jì)算能力，明顯提高圖像分辨力，發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)，反映計(jì)算機(jī)體層攝影成像組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征從而提高了肺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性[19]。還有研究顯示，對(duì)于肺結(jié)節(jié)，常規(guī)CT可以間接反映其病理學(xué)和生理學(xué)信息，而對(duì)于機(jī)體病理改變的定量評(píng)估及定性分析則通過(guò)計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理分析完成[20-21]。由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，本次研究對(duì)于感興趣區(qū)的勾畫詳細(xì)性有待提高，樣本含量較少，且CT操作依然存在一定的人為誤差，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)紋理在肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用能夠提供肉眼無(wú)法觀察的紋理特征，可定量評(píng)估肺結(jié)節(jié)，診斷肺結(jié)節(jié)良惡性具有很好的敏感度與特異度。