桑曉明 李玉麗* 王小婷 劉竹浴

（1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院耳鼻喉科，山東 濟(jì)南，250012；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院急救中心，山東 濟(jì)南，250012）

嚴(yán)重多發(fā)傷為同一致傷原因相繼或同時(shí)造成超過(guò)1個(gè)部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體的器官與組織，其病死率高達(dá)20%～70%[1]。多發(fā)傷患者常合并感染，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膿毒癥。膿毒癥是指因感染引發(fā)的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的可危及生命的器官功能障礙[2]，在此基礎(chǔ)上，如果患者出現(xiàn)持續(xù)的低血壓，在給予充分容量復(fù)蘇后仍依靠血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以及血乳酸濃度＞2 mmol/L時(shí)，可診斷為膿毒性休克[3]。膿毒癥是全球危重患者死亡的重要原因，有研究顯示膿毒癥90 d死亡率為35.5%，膿毒性休克90 d病死率高達(dá)53.3%[4]，面對(duì)其進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別和治療護(hù)理。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院于2022年3月收治1例嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒性休克患者，其因機(jī)器擠壓致多發(fā)傷，于外院行手術(shù)治療，術(shù)后感染并導(dǎo)致膿毒性休克，同時(shí)患者合并低蛋白血癥、肺炎等增加了治療及護(hù)理的難度。經(jīng)過(guò)院前急救的無(wú)縫接銜接轉(zhuǎn)運(yùn)以及院內(nèi)的多學(xué)科精心治療與護(hù)理，患者歷經(jīng)14次手術(shù)后康復(fù)出院，隨訪(fǎng)3月，恢復(fù)良好。現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。本研究已獲得山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并已獲得受試對(duì)象及親屬的知情同意，受試對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者男，50歲，因“機(jī)器擠壓致多發(fā)傷、疼痛伴活動(dòng)受限4 d”在外院治療效果不佳，突發(fā)意識(shí)喪失，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院就診。既往白癜風(fēng)病史、支氣管肺炎病史。外院CT顯示：肺部彌漫性滲出性病變伴磨玻璃影；L5右側(cè)橫突骨折；骨盆及骶骨多發(fā)骨折，右側(cè)股骨頸、左側(cè)脛腓骨骨折。入院查體示：患者昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍，體溫為39.2 ℃ ，心率為128次/min，呼吸為18次/min，血壓為 105/60 mm Hg，全身多處軟組織損傷。左下腹造瘺，造口處接造瘺袋，造瘺袋內(nèi)見(jiàn)少量黃色稀便。骨盆及左側(cè)脛腓骨外固定架固定，臀部、肛周、左小腿、右大腿覆蓋VSD引流裝置，臀部、肛周及大腿皮膚軟組織青紫腫脹，有波動(dòng)感，見(jiàn)較多滲血滲液，并可聞及惡臭（圖1）。臀部見(jiàn)3根引流管接引流袋，部分引流管內(nèi)見(jiàn)暗紅色引流液。外生殖器腫大、青紫，并見(jiàn)部分皮膚破潰，留置尿管，尿袋內(nèi)見(jiàn)淡紅色尿液。雙下肢肌力、感覺(jué)等查體不合作。雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。

圖1 創(chuàng)面情況

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

于2022年3月5日15：10山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院院前急救科接到通知，迅速出動(dòng)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，患者血壓78/54 mm Hg，于救護(hù)車(chē)內(nèi)行骨髓腔穿刺進(jìn)行液體復(fù)蘇，15∶32到達(dá)創(chuàng)傷搶救室，立即給予患者深靜脈置管，進(jìn)行藥物治療，20 min后即行全身麻醉下開(kāi)放骨盆骨折清創(chuàng)探查修復(fù)術(shù)，術(shù)中清除壞死組織約2 kg，術(shù)中輸血3 000 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室。在院期間患者先后進(jìn)行了14次手術(shù)及數(shù)次多學(xué)科會(huì)診，給予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、清除感染灶，嚴(yán)格抗生素管理，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)治療、充足的營(yíng)養(yǎng)支持、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及康復(fù)鍛煉等治療措施。患者于2022年6月23日康復(fù)出院，出院時(shí)barthel指數(shù)評(píng)分50分，生活自理能力為中度依賴(lài)。出院3個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者恢復(fù)良好，barthel指數(shù)評(píng)分90分，生活自理能力為輕度依賴(lài)（圖2）。

圖2 患者恢復(fù)情況

2 救治重點(diǎn)與難點(diǎn)

2.1 創(chuàng)傷一體化救治管理模式

啟動(dòng)依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)的院前急救與創(chuàng)傷急救中心一體化協(xié)同救治模式，達(dá)到創(chuàng)傷急診關(guān)口前移至急救車(chē)醫(yī)療艙內(nèi)的目標(biāo)。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷一體化救治團(tuán)隊(duì)涵蓋所有核心科室及支撐科室，建立了從院前急救-院內(nèi)急診-手術(shù)室-創(chuàng)傷重癥病房-創(chuàng)傷病房-康復(fù)一體化救治管理模式（圖3）。醫(yī)護(hù)人員在急救車(chē)上第一時(shí)間完成血標(biāo)本采集、心電圖、B超等相關(guān)檢查（圖4），同時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程分診（圖5），建立綠色通道，以及遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診。結(jié)合外院檢查檢驗(yàn)結(jié)果，確定患者初步診斷，在急救車(chē)上立即啟動(dòng)膿毒癥早期集束化治療與護(hù)理措施，患者入院20 min即進(jìn)行了緊急手術(shù)。

圖3 創(chuàng)傷一體化救治管理模式

圖4 急救車(chē)醫(yī)療艙

圖5 急救車(chē)內(nèi)遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診

2.2 膿毒癥早期集束化治療與護(hù)理

根據(jù)《膿毒癥和膿毒性休克管理國(guó)際指南》[5-6]，一旦識(shí)別膿毒性休克，應(yīng)立即啟動(dòng)膿毒癥早期集束化治療措施。該患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)血容量不足，立即進(jìn)行了骨髓腔穿刺快速補(bǔ)液，盡早地開(kāi)始了液體復(fù)蘇?；颊叩竭_(dá)搶救室后在1 h內(nèi)完成了相關(guān)血液學(xué)檢查、心電圖、B超等檢查，留取血培養(yǎng)送檢后立即給予亞胺培南抗感染治療?？剖医?jīng)過(guò)循證方法構(gòu)建質(zhì)量改善成果《膿毒癥集束化治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行流程》和《膿毒癥集束化治療標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行核查單》，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行膿毒癥集束化治療工作的逐項(xiàng)核查，該患者規(guī)范完成了“1 h集束化治療”。

針對(duì)膿毒癥患者集束化完成率低、中斷率高的特點(diǎn)[7]，為促進(jìn)膿毒癥集束化治療的完成，完善了本科室膿毒癥集束化治療護(hù)理交接班流程。在護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)導(dǎo)入膿毒癥集束化治療交接班模板，并基于SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，優(yōu)化了膿毒癥集束化治療的交接班流程，避免集束化治療的中斷和漏項(xiàng)，提高了膿毒癥集束化治療的連續(xù)性。

2.3 感染控制

由于創(chuàng)面嚴(yán)重感染，該患者在院期間共經(jīng)歷了14次周密的清創(chuàng)手術(shù)。根據(jù)患者病情、感染嚴(yán)重程度進(jìn)行了嚴(yán)格的抗生素管理：患者感染重，外院應(yīng)用派拉西林鈉他唑巴坦鈉效果差，入院后完善感染相關(guān)指標(biāo)檢查，并邀請(qǐng)?zhí)厥饪股貢?huì)診，更換為亞胺培南抗感染治療；入院后9 d患者感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染；入院后21 d細(xì)菌培養(yǎng)示銅綠假單孢菌，予以應(yīng)用派拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療；入院后39 d術(shù)后改用美羅培南抗感染治療；入院后73 d改用左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染；入院后86 d停用抗生素。

3 主要護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策

3.1 組織灌注不足：目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理

及時(shí)、有效的液體復(fù)蘇對(duì)于穩(wěn)定膿毒癥和膿毒性休克中膿毒癥誘導(dǎo)的組織灌注不足至關(guān)重要[8]。根據(jù)患者的中心靜脈壓判斷快速補(bǔ)液試驗(yàn)效果，并以患者的實(shí)時(shí)狀態(tài)和反應(yīng)為依據(jù)，給予目標(biāo)導(dǎo)向、定量治療。①明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)及目標(biāo)值，將目標(biāo)值寫(xiě)在床頭交接板上，制訂“床旁目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)量化單”，班班交接，保證觀(guān)察的連續(xù)性。②關(guān)注患者休克的三大窗口反應(yīng)——意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、尿量（若＜0.5 mL/kg及時(shí)處理）、皮膚改變（花斑評(píng)分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高）[9]。③外周循環(huán)灌注的評(píng)估：體溫、花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間[10]。④重視血管活性藥物的使用：應(yīng)用去甲腎上腺素等血管活性藥物時(shí)，規(guī)范使用流程，準(zhǔn)確調(diào)整泵入藥物劑量，血管藥物使用端做好特殊標(biāo)識(shí)，重視更換血管活性藥物的方法，采用雙泵單路方法泵入[11]。

3.2 清理呼吸道無(wú)效：分階段胸部物理治療

由于膿毒癥患者感染會(huì)誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征出現(xiàn)危及生命的呼吸損害，其中炎癥導(dǎo)致大量肺毛細(xì)血管滲漏和肺泡塌陷，該患者在多次全身麻醉手術(shù)期間使用呼吸機(jī)輔助通氣，因此根據(jù)患者情況制訂了分階段胸部物理治療康復(fù)方案[12]。

第一階段——治療前評(píng)估：①患者循環(huán)不穩(wěn)定，但在使用血管活性藥可以維持穩(wěn)定情況下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg；②四肢肌力0～1級(jí)；③患者不能自主呼吸，需由呼吸機(jī)支持呼吸。胸部物理治療方案：①促進(jìn)排痰。措施包括氣道濕化、叩擊排痰、振動(dòng)排痰。②有效吸痰。按需進(jìn)行吸痰，并使用改良式的吸痰方式（通過(guò)軟尺測(cè)量氣管插管的長(zhǎng)度，加上連接部分的長(zhǎng)度，在此基礎(chǔ)上延長(zhǎng)1～2 cm得到吸痰管的置入深度），必要時(shí)使用支氣管鏡吸痰。③調(diào)整呼吸機(jī)通氣策略。采用持續(xù)的氣道正壓，壓力支持設(shè)置為30～40 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa），維持20～40 s，每8 小時(shí)1次。④體位管理。床頭抬高30°～40°，翻身每2小時(shí)1次；⑤呼吸肌訓(xùn)練，通過(guò)患者吸氣時(shí)對(duì)抗護(hù)士手掌形成吸氣肌阻力，10次/組，2組/次，2次/d。⑥早期個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)?；颊邿o(wú)自主活動(dòng)時(shí)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，將患者肢體擺放為功能位，每日定時(shí)進(jìn)行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于該患者全身多處骨折，為其定制了個(gè)性化的早期活動(dòng)方案：其左下肢脛腓骨骨折術(shù)后，行屈曲、背伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外動(dòng)作，右下肢股骨頸骨折術(shù)后，行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，20 min/次，2次/d。⑦由于患者左側(cè)脛腓骨骨折支架外固定，僅在其右下肢行氣壓治療，30 min/次，2次/d，預(yù)防患者下肢深靜脈血栓。

第二階段——治療前評(píng)估：①患者意識(shí)清醒；②循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定；③2級(jí)≤四肢肌力≤3級(jí)；④患者有部分吸氣功能，但功能較弱。在第一階段胸部物理治療方案的基礎(chǔ)上完成如下內(nèi)容。①咳嗽訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者在咳嗽前先進(jìn)行5～6次的深呼吸訓(xùn)練，深吸一口氣，之后屏氣2 s，隨后連續(xù)咳嗽2～3次；②主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)：包括腹式呼吸、胸廓擴(kuò)張呼吸和用力呼氣技術(shù)，3組/次，2次/d；③早期活動(dòng)：以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，評(píng)估患者的活動(dòng)能力，先進(jìn)行主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)抗重力運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為30 min/次，2次/d，采用握力訓(xùn)練4次/d，10～20 min/次，來(lái)進(jìn)行上下肢功能的鍛煉。

第三階段——治療前評(píng)估：①患者意識(shí)清醒，能配合操作；②循環(huán)穩(wěn)定；③四肢肌力＞ 3級(jí)。在第二階段胸部物理治療方案的基礎(chǔ)上，實(shí)行胸部物理治療康復(fù)方案：①氣道管理促進(jìn)排痰，鼓勵(lì)患者自主咳痰，胸部震動(dòng)排痰儀，1次/d，輔助排痰；②呼吸肌訓(xùn)練策略：版式呼吸加強(qiáng)訓(xùn)練：患者仰臥位腹部放置沙袋，沙袋重量從0.5 kg逐漸增加到2 kg，10～20 min/次，2次/d。人工阻力呼吸訓(xùn)練：采取吹氣泡、氣球等方法，10～20 min/次，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)；③根據(jù)患者的情況，鼓勵(lì)患者由床上坐位到床邊坐位逐漸過(guò)渡，患者病情耐受，依據(jù)患者耐受度由護(hù)士協(xié)助床邊站立逐漸過(guò)渡到輔助行走。出院后3個(gè)月回訪(fǎng)，患者已獨(dú)立行走；④去除外固定支架后，患者采用雙下肢氣壓治療，30 min/次，2次/d。

3.3 基于eCASH理念的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

基于eCASH理念，即Early-早期，Comfortable-舒適化，Analgesia-鎮(zhèn)痛，Sedation-最小劑量鎮(zhèn)靜，Humane-最大化人文關(guān)懷[13]。①疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）。②控制誘因：保持傷口處于覆蓋、濕潤(rùn)的狀態(tài)；使用更換頻率較低、非粘性傷口敷料。③合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜采用3C法則[14]：平靜（calm）、舒適（comfortable）、合作（cooperative），相當(dāng)于RASS -2～0分，淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。優(yōu)先使用更換體位等非藥物止痛手段，遵醫(yī)囑按“三階梯療法”應(yīng)用止痛藥，首選阿片類(lèi)、非阿片類(lèi)藥物聯(lián)合治療，個(gè)體化鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合[15]。

3.4 術(shù)后譫妄的預(yù)防

根據(jù)ESCAPE集束化預(yù)防譫妄，具體措施如下。①睡眠管理：聲光控制、放松療法，利用耳塞、眼罩，聯(lián)合輕緩的音樂(lè)，改善睡眠。盡量減少夜間醫(yī)療活動(dòng)，降低病房?jī)?nèi)噪音。②有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：從低劑量開(kāi)始，滴至有效鎮(zhèn)靜目標(biāo)為止，定期回顧總結(jié)用藥劑量，逐漸減量停藥。采用不同鎮(zhèn)靜藥物的序貫療法，避免撤藥反應(yīng)。③重視和加強(qiáng)與患者的溝通交流，利用平板電腦、手機(jī)等工具轉(zhuǎn)移患者的注意力，增加趣味性。④預(yù)防定時(shí)定向力障礙，每日清晨由護(hù)士、家屬共同為患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，臨床患者互相問(wèn)好，增加住院儀式感[16]。

4 小結(jié)

本患者為嚴(yán)重多發(fā)傷合并多處皮膚軟組織感染、壞死，病死率、致殘率高，救治成功率較低。患者最終轉(zhuǎn)危為安，達(dá)到了“保命、保功能”的目標(biāo)，既得益于先進(jìn)的創(chuàng)傷救治理念、精細(xì)的圍術(shù)期管理及無(wú)縫的多學(xué)科協(xié)作配合，又得益于早期規(guī)范化的膿毒癥集束化治療與護(hù)理。膿毒癥集束化治療是救治膿毒癥患者的核心，規(guī)范化的集束化治療可明顯改善膿毒癥患者預(yù)后[5]。研究發(fā)現(xiàn)，由護(hù)士積極參與膿毒癥早期識(shí)別及集束化護(hù)理措施，可縮短膿毒癥患者住院時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行集束化治療的依從性更高，膿毒癥患者預(yù)后更好[6]。同時(shí)，感染控制、組織灌注改善、綜合胸部物理治療等措施的落實(shí)也同樣功不可沒(méi)。膿毒癥可影響外周血管系統(tǒng)，使循環(huán)功能惡化。在血流動(dòng)力學(xué)管理中，血管加壓藥的使用一直是膿毒性休克治療的基石，以解決血管阻力低、低血壓和繼發(fā)于大量炎癥的器官灌注不良問(wèn)題。在院期間對(duì)患者展開(kāi)全方位的動(dòng)態(tài)評(píng)估，為患者制訂了個(gè)體化的護(hù)理對(duì)策，才能落實(shí)精細(xì)化的護(hù)理措施，做到早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、個(gè)體化的護(hù)理，從而提高患者的救治成功率。