任梓瑞 綜述 呂 揚(yáng) 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

Lisfranc損傷是指發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)(Lisfranc關(guān)節(jié))的損傷,包括涉及跖跗關(guān)節(jié)的骨性或韌帶組織損傷。隱匿型Lisfranc損傷(subtle Lisfranc injury,SLI)是Lisfranc損傷的重要類型,指由運(yùn)動(dòng)造成跖跗關(guān)節(jié)的低能量損傷,多以純韌帶損傷為主,并出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)在靜態(tài)下的不穩(wěn)定。SLI多見(jiàn)于間接受力的低能量損傷,也可為直接受力的高能量損傷。由于SLI臨床癥狀、體征缺乏特異性,影像學(xué)證據(jù)也存在爭(zhēng)議,約1/3患者因漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及中足不穩(wěn)定、扁平足畸形甚至嚴(yán)重殘疾[1],因此需要通過(guò)病史、癥狀、臨床檢查和綜合影像學(xué)分析及早做出診斷。由于SLI的復(fù)雜性,不同術(shù)式和內(nèi)固定選擇都有可能引起術(shù)后并發(fā)癥,不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、安全,可以優(yōu)化治療效果,有利于損傷后功能恢復(fù)。本文就近年來(lái)SLI診斷與治療進(jìn)展,尤其微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)行總結(jié)與分析,為臨床更有效的診治提供參考。

1 臨床診斷

1.1 癥狀與體格檢查

SLI臨床表現(xiàn)和機(jī)制比較復(fù)雜,常見(jiàn)足底骨間韌帶(Lisfranc韌帶)損傷,足部橫弓失去穩(wěn)定性,足內(nèi)側(cè)柱和中間柱之間出現(xiàn)裂隙,導(dǎo)致足中部塌陷、疼痛和關(guān)節(jié)炎。常見(jiàn)非典型癥狀包括中足腫脹和站立性疼痛,尤其下樓時(shí)出現(xiàn)中足疼痛。大部分SLI臨床癥狀不明顯,僅在劇烈活動(dòng)或負(fù)重時(shí)才會(huì)有所加重,易出現(xiàn)誤診和漏診[2,3]。中足腫脹和足底瘀斑通常高度懷疑SLI。第一跖骨頭相對(duì)于第二跖骨頭背屈和跖屈,沿足部寬度方向出現(xiàn)壓縮性疼痛或彈響聲也提示Lisfranc損傷[4]。SLI在固定關(guān)節(jié)時(shí)被動(dòng)外展中足也可能出現(xiàn)疼痛[5];同時(shí)由于楔骨間不穩(wěn)定性,第一和第二腳趾間距可能明顯增加。上述表現(xiàn)一般對(duì)高能量引起且較為嚴(yán)重的Lisfranc損傷和關(guān)節(jié)脫位具有較好的診斷價(jià)值,而對(duì)低能量導(dǎo)致SLI的診斷略有不足。

中足部位“突起”對(duì)SLI早期診斷具有重要價(jià)值。Herscovici等[6]報(bào)道7例足部扭傷后至少6周中足疼痛,第一跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣部位突出、壓痛,站立位X線檢查顯示跖跗關(guān)節(jié)半脫位。但“突起”是SLI過(guò)程中產(chǎn)生的部分病理改變,其他原因如腫瘤、囊腫、風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可導(dǎo)致足中部疼痛和出現(xiàn)“腫塊”或“突起”,因而不能作為SLI獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn);并且“突起”在SLI中出現(xiàn)機(jī)率也存在爭(zhēng)議?？傮w來(lái)說(shuō),持續(xù)性中足疼痛、既往扭傷病史以及中足“突起”相結(jié)合有助于SLI初步診斷。

1.2 影像學(xué)檢查

目前SLI臨床診斷主要通過(guò)影像學(xué)檢查。如果X線檢查中足關(guān)節(jié)位置和參數(shù)正常,且臨床懷疑存在隱匿型Lisfranc損傷,應(yīng)在負(fù)重條件下(通常傷后7～14 d)進(jìn)行X線檢查,其中前后位第二跖骨內(nèi)側(cè)邊界和中間楔骨的對(duì)位分析是最常用的診斷方法。站立側(cè)位負(fù)重X線檢查可識(shí)別跖跗關(guān)節(jié)處的縱弓變平和背側(cè)移位[7]。X線檢查需要分析3個(gè)關(guān)節(jié)位置評(píng)估微小跖跗關(guān)節(jié)移位:第一跖骨近端部分和第二跖骨之間的距離(M1-M2距離、MT1-MT2距離或Lisfranc距離),內(nèi)側(cè)楔骨到第二跖骨的距離(C1-M2距離或MC-MT2距離),以及內(nèi)側(cè)楔骨到中間楔骨的距離(C1-C2距離)。盡管90% SLI在非負(fù)重X線僅表現(xiàn)C1-M2距離輕微異常,但有可能已經(jīng)存在嚴(yán)重軟組織損傷,這種損傷可能是單獨(dú)Lisfranc韌帶斷裂,或者是跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷,因此足部X線無(wú)異常時(shí)同樣應(yīng)當(dāng)給予高度重視[8]。

負(fù)重條件下中足X線關(guān)節(jié)位置的異常可判斷SLI跖跗關(guān)節(jié)分離程度。De Bruijn等[9]分析26例SLI和26例孤立性第五跖骨撕脫骨折(對(duì)照組)負(fù)重和非負(fù)重X線,結(jié)果顯示,SLI在非負(fù)重條件下只有C1-M2距離較對(duì)照組明顯增大(均數(shù)差MD=1.35 mm,P<0.001);而負(fù)重條件下C1-M2距離和C2-M2距離均顯著增大(MD=2.97 mm,P<0.001;MD=1.98 mm,P<0.001)。正常人群平均M1-M2距離在非負(fù)重X線中為1.3～2.6 mm[10],在負(fù)重X線中可以增加到2.9 mm[11]。在非負(fù)重和負(fù)重條件下,正常雙足X線M1-M2最寬距離分別為4.1和5.0 mm[12],左右足骨間以及韌帶距離的差異應(yīng)小于1 mm[13]。另外,非負(fù)重條件下C1-M2距離應(yīng)<2 mm[10],而在負(fù)重條件下可以增加達(dá)3.5 mm[14]。如果出現(xiàn)以下異常應(yīng)高度懷疑Lisfranc損傷[7]:①非負(fù)重條件下M1-M2距離>4 mm,負(fù)重條件下M1-M2距離>5 mm,或與正常對(duì)側(cè)相差>1 mm;②非負(fù)重條件下C1-M2距離>3 mm而<5 mm,負(fù)重條件下相對(duì)于正常對(duì)側(cè)相差>1 mm。因此,在懷疑SLI時(shí),負(fù)重X線影像學(xué)評(píng)估足部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與指導(dǎo)治療具有非常重要價(jià)值。超聲對(duì)于SLI診斷存在局限性,主要是無(wú)法評(píng)估更深層次的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,如骨間韌帶和Lisfranc韌帶異常,這對(duì)維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定發(fā)揮重要作用[8]。

CT相比X線檢查可以顯示中足關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)變化,發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。Haapamaki等[15]對(duì)282例足部外傷急診患者行X線和CT檢查,診斷19例21處Lisfranc骨折脫位,CT顯示跖骨骨折數(shù)量(21處)相比X線(13處)高出約60%,跗骨骨折和關(guān)節(jié)排列不良數(shù)量(12處)則是X線(6處)的2倍。當(dāng)CT顯示非移位骨折時(shí),很可能同時(shí)存在Lisfranc韌帶斷裂。如果CT顯示SLI存在1處及以上骨折(不包括第二跖骨基底或內(nèi)側(cè)楔骨的小撕脫骨折),則SLI損傷模式更為復(fù)雜。Shim等[16]回顧30例SLI影像學(xué)資料,在雙側(cè)負(fù)重X線片上測(cè)量C1-M2和M1-M2距離,并在雙側(cè)CT中測(cè)量軸位和冠狀面的3個(gè)點(diǎn)(頂部、中部和底部)的C1-M2距離,手術(shù)指征為CT雙側(cè)差異>1 mm。結(jié)果顯示雙側(cè)C1-M2和M1-M2距離差異>1 mm的敏感性分別為91.7%和54.2%,特異性為66.7%和16.7%。CT中各點(diǎn)雙側(cè)差異均有助于手術(shù)或保守治療的選擇(P≤0.038)。CT顯示SLI存在骨折時(shí)需要徹底檢查鄰近關(guān)節(jié),以確定是否存在跖跗關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷。負(fù)重CT可以在Lisfranc區(qū)域準(zhǔn)確觀察關(guān)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)變化,特別是識(shí)別背側(cè)韌帶損傷;并通過(guò)M1-M2距離、C1-M2距離和關(guān)節(jié)體積等關(guān)鍵參數(shù)的分析,更全面評(píng)估Lisfranc損傷狀況[17～19]。

MRI可以對(duì)Lisfranc韌帶損傷進(jìn)行直接評(píng)估,具有較高的靈敏度和特異性。只有臨床高度懷疑SLI并且其他影像學(xué)檢查正常,才考慮MRI檢查。相比X線、超聲和CT檢查,MRI不能在負(fù)重條件下進(jìn)行。只有在特殊情況下才考慮CT和MRI聯(lián)合評(píng)估SLI骨和軟組織損傷,特別是評(píng)估微小或不完全Lisfranc韌帶損傷。多種影像學(xué)手段聯(lián)合應(yīng)用是分析Lisfranc韌帶損傷程度和跖跗關(guān)節(jié)錯(cuò)位的最佳方法,準(zhǔn)確率接近100%[7,14]。

綜上所述,常規(guī)或負(fù)重X線是SLI早期診斷的重要檢查方法,需要優(yōu)先選擇。如果雙側(cè)C1-M2距離相差>1 mm,或M1-M2距離>5 mm或雙側(cè)相差>1 mm,應(yīng)高度懷疑SLI。CT相比X線檢查更有助于判斷是否存在移位骨折和輕微骨折伴脫位。MRI雖然是評(píng)估韌帶異?；驌p傷的最佳方法,但是對(duì)于SLI的實(shí)用性需要進(jìn)一步研究。

2 治療

2.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療SLI的效果非常有限,主要適用于中足扭傷而非韌帶損傷者,以及影像學(xué)和體格檢查均顯示關(guān)節(jié)穩(wěn)定的SLI。非手術(shù)治療包括步行靴或短腿石膏固定2～8周,固定期內(nèi)定期進(jìn)行X線復(fù)查以判斷病情進(jìn)展;固定方式取決于受傷的時(shí)間和嚴(yán)重程度[20]。大多數(shù)SLI在8～16周康復(fù),特殊情況可長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月,在此期間需要多次負(fù)重X線復(fù)查和體檢隨訪。如果非手術(shù)治療期內(nèi)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性無(wú)明顯改善,建議手術(shù)[21]。非手術(shù)治療的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),需要充分休息以促進(jìn)損傷的軟組織愈合[22];同時(shí)還需要適當(dāng)?shù)某C形治療以及本體感受訓(xùn)練[23,24]。

2.2 手術(shù)治療

SLI治療目標(biāo)是解剖學(xué)復(fù)位和關(guān)節(jié)對(duì)位固定。對(duì)于持續(xù)移位、不穩(wěn)定Lisfranc損傷,應(yīng)根據(jù)損傷嚴(yán)重程度和肢體功能需求選擇最佳手術(shù)方案[20,25]。傳統(tǒng)手術(shù)方式通常為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)或原位關(guān)節(jié)融合(primary arthrodesis,PA),沒(méi)有足夠的證據(jù)表明更傾向于ORIF還是PA。目前認(rèn)為SLI療效與穩(wěn)定的解剖學(xué)復(fù)位關(guān)系密切,而與損傷嚴(yán)重程度或移位模式關(guān)聯(lián)較弱。因此,經(jīng)皮微創(chuàng)關(guān)節(jié)技術(shù)能有效地解剖復(fù)位,最大限度降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),并縮短恢復(fù)時(shí)間[26,27]。

經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定(percutaneous reduction and internal fixation,PRIF)通過(guò)經(jīng)皮閉合解剖復(fù)位后使用橋接板和螺釘進(jìn)行固定。Del Vecchio等[28]報(bào)道PRIF治療5例低能量Lisfranc損傷,隨訪18～21個(gè)月,4例獲得解剖復(fù)位,1例接近解剖復(fù)位,美國(guó)足踝矯形外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足評(píng)分95～100分。Chen等[29]對(duì)低能量Lisfranc損傷行PRIF或ORIF各16例,平均隨訪43個(gè)月,結(jié)果顯示PRIF組AOFAS中足評(píng)分(89.1 vs. 76.4,P=0.03)和曼徹斯特牛津足問(wèn)卷(Manchester Oxford Foot Questionnaire,MOxFQ)評(píng)分(10.0 vs. 27.6,P=0.03)均明顯優(yōu)于ORIF組,ORIF組3例中足骨關(guān)節(jié)炎,而PRIF組為0。

綜上所述,當(dāng)前SLI最佳手術(shù)方案仍然存在爭(zhēng)議,經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)具有療效確切、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),Suture Button相比傳統(tǒng)的經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定具有潛在優(yōu)勢(shì),但還需要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其適用范圍、預(yù)后等進(jìn)行明確的認(rèn)識(shí)。

3 小結(jié)

目前大約20%的SLI在最初診斷中被誤診或漏診。中足腫脹和站立時(shí)疼痛缺乏特異性,但中足“突起”作為一個(gè)重要體征有助于早期識(shí)別SLI。負(fù)重X線和CT檢查能提供可靠的診斷依據(jù),CT聯(lián)合MRI可以進(jìn)一步明確韌帶和軟組織損傷程度。在治療方面,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或原位關(guān)節(jié)融合是SLI常用方法,PRIF、CRPF、Suture Button固定等微創(chuàng)技術(shù)通過(guò)經(jīng)皮復(fù)位和固定實(shí)現(xiàn)解剖或接近解剖復(fù)位的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),減少軟組織損傷,同時(shí)將開(kāi)放手術(shù)的潛在并發(fā)癥降至最低,有助于提早恢復(fù)日常及體育活動(dòng)。但還應(yīng)根據(jù)SLI病變的具體損傷情況,個(gè)性化地給予合適的診斷和治療方案。