駱明雙 高賀云 易躍雄 張 蔚 郭云凱 余山楨 張 欣 張 文

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院小兒外科,武漢 430071)

據(jù)統(tǒng)計(jì),兒童及青少年卵巢腫瘤患病率約為0.003%[1]。兒童及青少年卵巢腫瘤大多為良性病變,主要為成熟畸胎瘤、漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤,治療首選保留卵巢的良性病變剔除術(shù)[2,3]。腹腔鏡手術(shù)因美容效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在兒童及青少年手術(shù)中廣泛應(yīng)用,但存在無(wú)法克服的手顫、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)以及術(shù)者身體易損傷等局限性[4,5]。達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)具有放大3D可視化視野、手顫過(guò)濾、學(xué)習(xí)曲線短以及機(jī)械臂靈活性高的優(yōu)點(diǎn),可避免傳統(tǒng)腹腔鏡的缺陷[6]。相比于達(dá)芬奇Si機(jī)器人,達(dá)芬奇Xi機(jī)器人的機(jī)械臂更細(xì)、運(yùn)動(dòng)范圍更廣,發(fā)生碰撞的可能性大大減少,同時(shí)能夠有效減少術(shù)中需要移動(dòng)內(nèi)鏡的次數(shù)。2013年機(jī)器人輔助技術(shù)已用于兒童及青少年婦科疾病手術(shù)中[7]。2020年6月～2023年3月我院完成13例達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡卵巢良性病變剔除術(shù),報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例,年齡4～18歲,平均12.4歲。身高103～170 cm,平均149.1 cm。體重14.7～60.0 kg,平均41.9 kg。BMI 13.9～20.7,平均18.1。7例下腹部疼痛,6例體檢彩超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。13例均行超聲檢查,其中2例行CT檢查,11例行MRI檢查:囊性病變直徑1.8～8.9 cm,平均5.7 cm,其中直徑≤5 cm,4例CT或MRI懷疑為畸胎瘤;11例單側(cè)病變,2例雙側(cè)。腫瘤標(biāo)志物AFP、CA125均正常。13例均無(wú)其他合并癥,既往無(wú)特殊病史。

圖1 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術(shù)

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA125均正常)初步排除惡性腫瘤;②經(jīng)患者及其監(jiān)護(hù)人同意,自愿選擇達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù);③一般情況良好,無(wú)其他基礎(chǔ)疾病;④符合以下手術(shù)指征之一:囊腫直徑≥5 cm,腹痛,囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)以及影像學(xué)顯示為良性腫瘤[8]。

1.2 方法

全身麻醉氣管插管后,根據(jù)患者實(shí)際病情,選擇仰臥位或Trendelenburg位,留置尿管。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾后,經(jīng)臍部下緣做2.5 cm弧形切口(圖A),放置特制4通道單孔腹腔鏡裝置(杭州康基醫(yī)療器械有限公司,批文號(hào):浙械注準(zhǔn)20202020913,外徑 7.0 cm,內(nèi)徑6.0 cm),見(jiàn)圖B,分別置入達(dá)芬奇Xi機(jī)器人的操作臂、光源和攝像系統(tǒng)(圖C)。建立氣腹,壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),安裝好操作器械。全面探查患者腹腔和盆腔的情況,移開(kāi)影響顯露卵巢周圍視野的腸管,充分暴露出病損的卵巢(圖D);如果發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn),及時(shí)復(fù)位;使用不帶能量的剪刀切開(kāi)病變卵巢并暴露出腫瘤組織(圖E),沿腫瘤邊緣盡可能完整地剔除腫瘤組織(圖F),進(jìn)行切口止血,5-0可吸收線縫合封閉創(chuàng)面(圖G);將腫瘤組織拾取入標(biāo)本袋中,移開(kāi)機(jī)器人手術(shù)設(shè)備,經(jīng)臍部取出標(biāo)本,送病理檢查,然后溫鹽水沖洗腹腔。若術(shù)中卵巢囊腫發(fā)生破裂,放置引流管,否則沖洗后直接關(guān)腹,復(fù)原臍部原本結(jié)構(gòu)(圖H)。

術(shù)后根據(jù)加速康復(fù)外科(enhanced recover after surgery,ERAS)模式管理,術(shù)后2 h可飲水,6 h后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸向正常飲食過(guò)渡。根據(jù)引流管每日引流情況和B超復(fù)查結(jié)果拔除引流管,觀察患者恢復(fù)情況,若無(wú)特殊不適即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(開(kāi)始手術(shù)操作至切口縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量(麻醉記錄單)、卵巢是否扭轉(zhuǎn)、卵巢良性病變體積大小(按照不規(guī)則橢圓體公式計(jì)算腫瘤體積,V=4/3×π×a×b×c;a、b、c值取術(shù)后病理診斷報(bào)告的數(shù)值)、術(shù)中卵巢腫瘤是否破裂、術(shù)后并發(fā)癥(感染:術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱和局部紅腫、疼痛等癥狀;切口疝:術(shù)后切口處有突出腹壁的反復(fù)性包塊,多在腹壓增加時(shí)出現(xiàn);腸梗阻:病史+腹痛、嘔吐等癥狀+影像學(xué)檢查;尿潴留:術(shù)后膀胱內(nèi)有大量尿液,但不能自行排出)[9]發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間以及隨訪情況(術(shù)后第1年每3個(gè)月我院門(mén)診復(fù)查1次;第2年每6個(gè)月復(fù)查1次,電話提醒就近醫(yī)院門(mén)診復(fù)查,線上反饋復(fù)查結(jié)果。復(fù)查項(xiàng)目為腹部超聲和腫瘤標(biāo)志物)。

2 結(jié)果

13例達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡手術(shù)均成功剔除卵巢良性病變,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間為81～246 min,平均161.4 min;術(shù)中出血量5～50 ml,平均21.2 ml。術(shù)中見(jiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)2例,3例卵巢良性病變破裂(均放置引流管,引流管放置時(shí)間為1～2 d)。術(shù)后病理:卵巢良性病變體積為0.52～32.38 cm3,平均7.87 cm3;9例成熟畸胎瘤,2例漿液性囊腺瘤,2例單純性囊腫。術(shù)后住院時(shí)間2～7 d,平均4.2 d。1例術(shù)后切口感染,抗生素治療后治愈。13例術(shù)后隨訪6～36個(gè)月,平均21.1月,其中隨訪時(shí)間>12個(gè)月3例,>24個(gè)月6例,均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā),無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,臍部切口瘢痕隱匿,且患者及其家屬對(duì)術(shù)后外觀均滿意。

3 討論

兒童及青少年最常見(jiàn)的卵巢腫瘤為良性成熟畸胎瘤,通常需要手術(shù)治療[10,11]。由于兒童及青少年卵巢切除術(shù)后會(huì)有生育功能減退、絕經(jīng)期提前以及成年后骨密度低等風(fēng)險(xiǎn),所以大多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇卵巢腫瘤剔除術(shù)[2]。目前,腹腔鏡手術(shù)已成為治療兒童及青少年卵巢腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。雖然腹腔鏡手術(shù)存在一定的優(yōu)勢(shì),但由于腹腔鏡手術(shù)的視野不穩(wěn)定和存在無(wú)法克服的手顫,導(dǎo)致完全剝離囊腫壁的操作難度提高[13]。達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)可以克服這些問(wèn)題,這是因?yàn)檫_(dá)芬奇Xi機(jī)器人操作時(shí)穩(wěn)定準(zhǔn)確和具有高度放大化三維視覺(jué)的優(yōu)勢(shì)[14, 15]。與腹腔鏡手術(shù)相比,達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較短,術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中也不易疲勞[16, 17]。

作為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的延伸,經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)基本上實(shí)現(xiàn)術(shù)者想要減少切口數(shù)量、降低多切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及提高切口美觀度的目的[18]。但單孔腹腔鏡手術(shù)仍存在一定的局限性,即單孔腹腔鏡手術(shù)的入路打破傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的三角形分布原則,術(shù)中器械容易互相碰撞,出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”,這種情況下會(huì)加大手術(shù)難度,因此,術(shù)者需要一定的腹腔鏡手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)[19]。機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)是機(jī)器人輔助技術(shù)和單孔腹腔鏡技術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的器械具有靈活的內(nèi)腕功能,一定程度上恢復(fù)手術(shù)操作三角形的結(jié)構(gòu),彌補(bǔ)單孔腹腔鏡手術(shù)的一些操作局限性,同時(shí)保留單孔腹腔鏡手術(shù)切口美觀的優(yōu)點(diǎn)[20]。近年來(lái),達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科和婦科開(kāi)展的較多。但由于機(jī)器人器械尺寸較大和兒童腹腔空間本身較小,很大程度上使達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在兒童群體中開(kāi)展受限。迄今為止,國(guó)內(nèi)極少見(jiàn)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童及青少年卵巢良性病變中的報(bào)道,我們團(tuán)隊(duì)[21]報(bào)道3例兒童達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除術(shù)。

AFP和CA125是鑒別兒童及青少年卵巢良惡性腫瘤最有用的生物腫瘤標(biāo)志物,若腫瘤標(biāo)志物AFP和CA125均正常,提示卵巢良性腫瘤[22]。當(dāng)卵巢腫瘤呈囊性且<10 cm,腫瘤標(biāo)志物為陰性時(shí),可認(rèn)為是良性腫瘤;否則可能為惡性腫瘤[11]。術(shù)前行CT或MRI檢查,13例均提示卵巢腫瘤為囊性且直徑<10 cm,腫瘤標(biāo)志物均為陰性。基于術(shù)前檢查的結(jié)果,我們采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡技術(shù)完成13例兒童及青少年卵巢良性病變剔除術(shù)。

單孔機(jī)器人手術(shù)的操作體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié):①特制的4通道單孔腹腔鏡裝置密閉性較好,器械的操作便捷度有所提高,同時(shí)可通過(guò)靈活調(diào)整器械位置來(lái)擴(kuò)大器械與鏡頭之間的操作空間,進(jìn)一步提高手術(shù)流暢度。②在兒童及青少年下腹部?jī)?nèi)手術(shù)的操作空間是足夠的,加上本身周圍腸管組織對(duì)卵巢的遮擋影響就小,且卵巢與臍部下緣切口存在一定的距離,也會(huì)使整個(gè)手術(shù)操作更加容易。③達(dá)芬奇Xi機(jī)器人的鏡頭是30°朝上方向,操作機(jī)械臂與鏡頭縱軸存在一定的夾角,一定程度上減少手術(shù)器械間的干擾,且鏡頭可多角度旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大手術(shù)視野,結(jié)合利用腹壁懸吊技術(shù)或牽拉可進(jìn)一步暴露手術(shù)視野,更大程度提高手術(shù)的精確度和減少術(shù)者的疲勞度。④在暴露和剝離卵巢良性病變時(shí),我們通過(guò)使用不帶能量剪刀切割卵巢,避免發(fā)生卵巢熱損傷。⑤由于達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的操作范圍較小,術(shù)者操作的動(dòng)作幅度存在一定的限制,我們認(rèn)為單孔機(jī)器人手術(shù)比較適合于卵巢良性病變體積較小的患者;對(duì)于卵巢良性病變體積較大的患者,手術(shù)過(guò)程中機(jī)器人需要采用多次定位、經(jīng)常改變體位或縮小瘤體體積的方式,進(jìn)而順利完成單孔機(jī)器人手術(shù)。

綜上所述,達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童及青少年卵巢良性病變是安全的、可行的,雖然在技術(shù)上有一定的難度,但是可以作為一種治療兒童及青少年卵巢良性病變的選擇。本組例數(shù)少,需要隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下卵巢良性病變剔除術(shù)的效果。