張樹(shù)文 地力木拉提·艾克熱木 王 浩

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科,烏魯木齊 830000)

鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASDeg)是腰椎融合術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為腰椎融合鄰近節(jié)段出現(xiàn)新的影像學(xué)退變,當(dāng)出現(xiàn)與影像學(xué)對(duì)應(yīng)的臨床癥狀時(shí)則成為鄰近節(jié)段疾病(adjacent segment disease,ASDis)[1]。腰椎融合術(shù)后ASDeg發(fā)生率為5%～70%,其中因ASDis導(dǎo)致的再手術(shù)率高達(dá)30%[2]。傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式包括后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF),是治療ASDis的經(jīng)典術(shù)式,其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)區(qū)暴露清晰、減壓充分和操作簡(jiǎn)單,缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中出血多,破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu),此外,因術(shù)區(qū)瘢痕粘連、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)術(shù)后改變等原因,容易出現(xiàn)硬脊膜破裂引起腦脊液漏。微創(chuàng)TLIF(Mis-TLIF)、外側(cè)/極外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)(lateral/extreme lateral lumbar interbody fusion,LLIF/XLIF)、斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)以及鏡下融合技術(shù)治療ASDis也有報(bào)道[3,4]。但是,不管從腰椎融合術(shù)后ASDeg的高危因素還是從脊柱內(nèi)固定失敗的高危因素而言,融合節(jié)段越長(zhǎng),ASDeg和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率相對(duì)越高[5,6]。脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡的非融合技術(shù)在脊柱退變性疾病中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大,但目前關(guān)于脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡非融合技術(shù)治療ASDis的研究較少。本研究回顧性分析我院2020年1月～2022年6月26例經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎融合術(shù)后ASDis資料,旨在分析經(jīng)皮內(nèi)鏡非融合技術(shù)治療ASDis的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男15例,女11例。年齡58～82歲,(68.5±6.4)歲。均有后路腰椎椎體間融合手術(shù)史,其中單間隙融合7例,雙間隙融合14例,3個(gè)間隙融合5例。腰椎術(shù)后6～73個(gè)月出現(xiàn)癥狀,平均22個(gè)月,均有下肢放射痛、麻木或間歇性跛行癥狀,單側(cè)癥狀21例,雙側(cè)癥狀5例。術(shù)前行腰椎正側(cè)位X線、過(guò)屈/過(guò)伸位X線、CT三維重建、MRI,提示鄰近節(jié)段退變,其中椎管狹窄7例,椎間盤(pán)突出14例,椎管狹窄合并椎間盤(pán)突出5例,L2/31例,L3/48例,L4/57例,L5/S110例,位于融合節(jié)段遠(yuǎn)端12例,近端14例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)表現(xiàn)為腰椎椎體間融合術(shù)后ASDeg;②臨床癥狀為腰骶部疼痛、神經(jīng)根性疼痛、麻木、間歇性跛行,經(jīng)保守治療無(wú)效;③隨訪時(shí)間>12個(gè)月,且隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)表現(xiàn)為明顯腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或側(cè)后凸畸形;②合并腰椎感染、腫瘤等其他病變;③合并其他基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)節(jié)段、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀選擇經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)椎板間入路。

椎間孔入路(11例):俯臥位,稀釋利多卡因局部麻醉,在C臂機(jī)透視下使用穿刺針定位責(zé)任間隙椎間孔區(qū),置入逐級(jí)擴(kuò)張通道,環(huán)鉆進(jìn)行椎間孔成形,放置工作通道。置入脊柱內(nèi)鏡(德國(guó)Joimax I SEE系統(tǒng),FX6342208O),射頻刀頭術(shù)區(qū)止血,咬骨鉗咬除肥厚或鈣化的黃韌帶,髓核鉗鉗夾突出的髓核組織,神經(jīng)剝離子探查硬脊膜、神經(jīng)根無(wú)壓迫,充分止血,退出工作通道,逐層關(guān)閉切口。

椎板間入路(15例):全身麻醉后俯臥位,C臂機(jī)透視確定責(zé)任節(jié)段椎板間隙,置入逐級(jí)擴(kuò)張通道,安裝工作通道及內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國(guó)Joimax Delta系統(tǒng),FS6342171C)。髓核鉗及射頻去除椎板外軟組織,充分止血顯露椎板骨性邊界、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。交替使用槍狀咬骨鉗、動(dòng)力磨鉆去除同側(cè)上、下椎板的部分骨質(zhì),擴(kuò)大椎板間隙,去除增生肥厚的黃韌帶,頭傾工作通道去除同側(cè)側(cè)隱窩區(qū)骨質(zhì),顯露并減壓同側(cè)行走根。5例兩側(cè)均有根性癥狀、雙側(cè)根性癥狀交替出現(xiàn)或影像學(xué)提示重度中央管、對(duì)側(cè)側(cè)隱窩區(qū)狹窄,行對(duì)側(cè)減壓:外展工作通道,使用環(huán)鋸或動(dòng)力磨鉆打磨對(duì)側(cè)椎板,去除增生肥厚的黃韌帶,顯露對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁及行走根,行側(cè)隱窩區(qū)減壓。10例影像學(xué)提示硬脊膜腹側(cè)有椎間盤(pán)突出壓迫,行髓核摘除、同側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根腹側(cè)減壓。再次全面探查硬脊膜、神經(jīng)根無(wú)壓迫,充分止血,退出工作通道,逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24小時(shí)靜點(diǎn)頭孢呋辛鈉預(yù)防感染,靜點(diǎn)甘露醇脫水減輕神經(jīng)根水腫,口服消炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理。清醒后即可鍛煉下肢功能,佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)。術(shù)區(qū)常規(guī)無(wú)菌換藥。術(shù)后建議腰圍保護(hù)2周,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免久站、久坐、彎腰負(fù)重。

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)下肢疼痛癥狀;采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association,JOA)評(píng)分評(píng)估腰椎功能狀態(tài);末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效,無(wú)腰腿痛及活動(dòng)受限為優(yōu),偶爾出現(xiàn)腰腿痛,但不影響工作和生活為良,偶爾出現(xiàn)疼痛且部分影響工作和生活為可,疼痛和功能情況無(wú)好轉(zhuǎn)為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS、ODI、JOA評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,事后兩兩比較采用Bonferroni法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

26例均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間50～130 min,(85.4±21.7)min;術(shù)中出血量10～30 ml,(19.8±5.9)ml;術(shù)中透視3～12次,(7.7±2.4)次。雙側(cè)減壓5例,單側(cè)減壓21例。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 65歲女性,腰椎術(shù)后3年余,左下肢放射痛3個(gè)月,行椎板間入路腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù):A、B.腰椎過(guò)屈/過(guò)伸位X線提示L4/5椎體間融合術(shù)后,脊柱內(nèi)固定良好,無(wú)脊柱不穩(wěn)、滑脫;C.CT軸位提示左側(cè)L5/S1椎間盤(pán)突出;D、E.MRI矢狀位及軸位提示左側(cè)L5/S1椎間盤(pán)突出;F、G.術(shù)中X線顯示脊柱內(nèi)鏡穿刺路徑;H.術(shù)中可見(jiàn)突出的髓核組織(箭頭);I.術(shù)中取出的髓核組織;J.術(shù)后1年復(fù)查MRI軸位提示無(wú)椎間盤(pán)突出 圖2 50歲女性,腰椎術(shù)后3年余,右下肢放射痛6個(gè)月,行椎板間入路椎管減壓+髓核摘除術(shù):A、B.腰椎過(guò)屈/過(guò)伸位X線提示L5/S1椎體間融合術(shù)后,脊柱內(nèi)固定良好,無(wú)脊柱不穩(wěn)、滑脫;C.CT矢狀位提示L5/S1椎體間融合良好;D、E.MRI矢狀位及軸位提示L4/5椎管狹窄合并椎間盤(pán)突出;F.減壓術(shù)后見(jiàn)硬脊膜(長(zhǎng)箭頭)及神經(jīng)根(短箭頭)松弛;G、H.術(shù)后2周復(fù)查MRI矢狀位及軸位提示椎管狹窄減壓充分,椎管內(nèi)容積擴(kuò)大

26例隨訪10～24個(gè)月,(16.0±3.7)月。手術(shù)前后下肢疼痛VAS評(píng)分、ODI、JOA評(píng)分比較見(jiàn)表1。術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較均明顯降低(P=0.000);術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分與術(shù)后即刻比較繼續(xù)降低(P=0.038、0.007)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪ODI、JOA評(píng)分與術(shù)前比較均明顯改善(P=0.000)。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn),末次隨訪時(shí)優(yōu)18例(69.2%),良5例(19.2%),可3例(11.5%),優(yōu)良率88.5%(23/26)。

表1 手術(shù)前后下肢疼痛VAS評(píng)分、ODI、JOA評(píng)分的比較

3 討論

腰椎后路減壓、固定、融合技術(shù)是脊柱退變性疾病的常用術(shù)式,同樣用于腰椎術(shù)后ASDis翻修手術(shù),但面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)區(qū)瘢痕粘連、引起腰椎不穩(wěn)定等問(wèn)題[7]。以MIS-TLIF和肌間隙入路為代表的后路微創(chuàng)融合技術(shù),以O(shè)LIF、XLIF、LLIF等為主的側(cè)前方入路融合技術(shù),以及以單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)為代表的鏡下融合技術(shù),為ASDis的治療提供了更多的方案[8,9]。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)具有保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)完整性、減少肌肉損傷、出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓治療腰椎術(shù)后ASDis,術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪中腰腿痛VAS評(píng)分、ODI及JOA評(píng)分均有顯著改善,優(yōu)良率達(dá)88.5%。

腰椎術(shù)后ASDis翻修手術(shù)趨于微創(chuàng)化,MIS-TLIF和肌間隙入路報(bào)道相對(duì)較少,多數(shù)研究強(qiáng)調(diào)其在減少腰椎融合術(shù)后ASDis發(fā)生率中的價(jià)值[10,11],優(yōu)勢(shì)主要在于減少椎旁肌、韌帶以及周?chē)浗M織損傷,從而盡可能保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性[12,13]。該技術(shù)之所以未在ASDis中廣泛應(yīng)用,我們認(rèn)為,在腰椎后路翻修手術(shù)融合過(guò)程中需對(duì)原釘棒系統(tǒng)進(jìn)行拆除或更換,雙側(cè)操作增加翻修手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度。側(cè)前方入路腰椎融合術(shù)治療ASDis,可避免對(duì)原有內(nèi)固定裝置拆除、更換引起的并發(fā)癥。Louie等[14]回顧性比較23例LLIF和24例PLIF治療ASDis,2組臨床癥狀及影像學(xué)的改善相近,LLIF有減少手術(shù)并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。Wang等[15]采用XLIF治療21例ASDis,認(rèn)為該術(shù)式可避開(kāi)既往手術(shù)部位,從而避免廣泛的軟組織剝離,減少術(shù)中失血。Jin等[16]對(duì)比14例PLIF和26例OLIF治療腰椎椎體間融合術(shù)后ASDis,結(jié)果顯示OLIF組手術(shù)時(shí)間短[(60.6±16.1)min vs.(150.9±28.5)min,P=0.000],術(shù)中出血少[(89.2±49.0)ml vs.(340.7±130.2)ml,P=0.000],硬膜撕裂少[0例vs.6例(42.9%),P=0.010],術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪ODI和腰痛VAS評(píng)分更低(P<0.05)。側(cè)前方入路微創(chuàng)融合技術(shù)結(jié)合后路微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)治療腰椎術(shù)后ASDis也獲得滿意療效,但可能面臨手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、椎間融合器沉降等問(wèn)題[17～19]。

Ba等[20]回顧性比較33例經(jīng)椎間孔入路髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)與31例PLIF治療ASDis,結(jié)果顯示2組癥狀改善率相似(82.75%和86.28%),PETD組在創(chuàng)傷、出血、住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。Li等[21]對(duì)比內(nèi)鏡下腰椎減壓(endoscopic lumbar decompression,FELD)(n=31)與PLIF(n=34)治療ASDis,結(jié)果顯示FELD組手術(shù)時(shí)間短[(63.4±38.9)min vs.(142.4±39.6)min,P<0.001],出血少[(9.0±8.9)ml vs.(241.5±100.4)ml,P<0.001],認(rèn)為在穩(wěn)定的ASDis中FELD的臨床療效不亞于PLIF。Choi等[22]報(bào)道6例UBE治療以腰椎管狹窄為主的ASDis。本組包括不同節(jié)段腰椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄的ASDis,均無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥,無(wú)復(fù)發(fā),末次隨訪優(yōu)良率高達(dá)88.5%。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療ASDis的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下方面:①創(chuàng)傷小,出血少,患者更容易接受;②避免大切口引起的切口疼痛,術(shù)后即刻下地活動(dòng),促進(jìn)早期快速康復(fù);③無(wú)需切開(kāi)原切口,減少切口并發(fā)癥;④無(wú)需取出原內(nèi)固定裝置,避免因術(shù)區(qū)粘連引起腦脊液漏,也避免因釘棒不匹配替換原椎弓根螺釘帶來(lái)螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[23];⑤內(nèi)固定范圍越長(zhǎng),越容易出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥,經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)不做內(nèi)固定,可以減少再次發(fā)生ASDis以及內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

嚴(yán)格把握適應(yīng)證、恰當(dāng)選擇手術(shù)方式以及術(shù)中充分減壓是獲得良好療效的前提。Telfeian[24]報(bào)道9例經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎A(chǔ)SDis,其中3例術(shù)后2、13、19個(gè)月翻修融合。關(guān)于病例選擇,我們的體會(huì)如下:①由于腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫是單純經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的相對(duì)禁忌,因此對(duì)存在腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫的ASDis需慎重考慮;②由于腰椎術(shù)后內(nèi)固定裝置對(duì)整體脊柱力學(xué)的影響,合并脊柱側(cè)彎及后凸畸形的ASDis應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征;③合并鄰近椎體感染、骨折或椎體病變等情況應(yīng)避免單純經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)。

本組椎間孔入路11例,椎板間入路15例,單側(cè)減壓21例,雙側(cè)減壓5例(均為椎板間入路),均無(wú)更換擬定手術(shù)方式。術(shù)式選擇根據(jù)責(zé)任節(jié)段、狹窄程度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),其中影像學(xué)表現(xiàn)及患者癥狀是術(shù)式選擇最直接的參考依據(jù):①單純腰椎間盤(pán)突出選擇PETD或經(jīng)椎板間入路腰椎髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID),高髂嵴阻擋L5/S1通道置入時(shí)選擇PEID,其余節(jié)段可選擇PETD;②椎間孔區(qū)及側(cè)隱窩區(qū)腰椎管狹窄引起單側(cè)癥狀時(shí)可選擇PETD,雙側(cè)癥狀選擇PEID[25];③中央型椎管狹窄或全椎管狹窄時(shí)選擇大通道單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)或UBE技術(shù),在磨鉆輔助下實(shí)現(xiàn)全椎管減壓。

綜上,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,經(jīng)皮內(nèi)鏡治療ASDis療效好,創(chuàng)傷小。但本文為回顧性研究,樣本量較少,無(wú)對(duì)照組,也缺乏遠(yuǎn)期隨訪及療效評(píng)估,因此結(jié)論仍需要大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。