黃曉花 鄭旭萍通訊作者 蔡雅麗

1. 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院/黨政綜合辦 浙江 杭州 310008；

2. 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院/紀(jì)檢監(jiān)察室 浙江 杭州 310008

引言

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，國家的生育政策不斷調(diào)整，從2015年全面放開二孩政策到2021年放開三孩政策[1]，出生人口迎來了短暫的回升，但仍面臨著許多的挑戰(zhàn)，其中，由于計(jì)劃生育國策帶來的生育愿望積壓得到釋放使得高危孕產(chǎn)婦比例上升成為其中最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。2022年，全國出生人口956萬人，二孩占比為38.9%，三孩及以上占比為15.0%[3]也能側(cè)面印證。這就要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索構(gòu)建更加安全的高危孕產(chǎn)婦管理模式。由于孕產(chǎn)保健周期長(zhǎng)、孕產(chǎn)婦存在流動(dòng)性、醫(yī)療保健管理專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，目前，我國已經(jīng)建立了規(guī)范的孕期保健制度[4]，開展標(biāo)準(zhǔn)化的全程孕期保健管理。結(jié)合信息技術(shù)的應(yīng)用，杭州市對(duì)高危孕產(chǎn)婦救治管理模式進(jìn)行了改革，開發(fā)了《母子健康手冊(cè)App》，建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級(jí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息傳遞渠道，實(shí)現(xiàn)了孕產(chǎn)婦本人和醫(yī)生之間的無縫溝通模式，創(chuàng)建了高危孕產(chǎn)婦救治管理的新模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

杭州市2022年末常住人口1237.6萬人，常住人口出生率為7.2‰[5]，全市高危孕產(chǎn)婦的比例為78.05%，孕產(chǎn)婦死亡率3.42/10萬。杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院（杭州市婦幼保健院）（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是一所具有婦產(chǎn)科醫(yī)療和婦幼保健管理雙重職責(zé)的?？漆t(yī)院，負(fù)責(zé)管理全杭州地區(qū)的孕產(chǎn)婦保健和醫(yī)療管理職能。

2 方法

采用信息技術(shù)，開發(fā)《母子健康手冊(cè)App》。透過杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)配套全市統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦管理政策，在全杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-助產(chǎn)機(jī)構(gòu)-杭州市婦幼保健院的三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)中全面推行高危孕產(chǎn)婦管理新模式。

2.1 政策支持

孕產(chǎn)保健是民生工程，受眾廣泛，因此，對(duì)孕產(chǎn)保健模式的改革需要得到政策的支持。信息化技術(shù)能夠促進(jìn)醫(yī)療管理和孕產(chǎn)期監(jiān)控[6]，在借助信息化手段建立杭州市高危孕產(chǎn)婦管理模式過程中，由于涉及面廣，難度大，需要衛(wèi)生健康委員會(huì)的多個(gè)處室相互合作，如信息中心和基婦處、醫(yī)政醫(yī)管處等主管部門，同時(shí)，此項(xiàng)改革工作也需要獲得國家的認(rèn)可與支持。在杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)的積極協(xié)調(diào)下，國家衛(wèi)健委、浙江省衛(wèi)健委先后出臺(tái)了一系列衛(wèi)生政策文件，對(duì)本項(xiàng)目的推進(jìn)起到了極大的推動(dòng)作用。2015年12月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布文件，確認(rèn)將杭州作為母子健康手冊(cè)的信息化試點(diǎn)區(qū)域。母子健康手冊(cè)是整個(gè)孕產(chǎn)期間的保健信息樞紐，在實(shí)現(xiàn)信息化開發(fā)之前，該手冊(cè)采用“一人一冊(cè)”紙質(zhì)版的方式由孕檢醫(yī)生手寫醫(yī)療信息，交由孕產(chǎn)婦本人保管，每次攜帶就診，以實(shí)現(xiàn)孕期保健的連續(xù)性[7]。

2.2 系統(tǒng)功能模塊

在獲得了國家和浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)的認(rèn)可與支持下，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院在杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展《母子健康手冊(cè)App》的研發(fā)，數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)以及數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)生健康委《母子健康手冊(cè)》和杭州市《母子健康手冊(cè)》工作的要求，采用統(tǒng)一軟件架構(gòu)集成全部子系統(tǒng)于同一數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一接口、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換，既便于質(zhì)控管理，又能保證數(shù)據(jù)安全。自2017年7月開始在全市范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。該系統(tǒng)具有備孕篇、孕產(chǎn)篇、兒童篇3個(gè)板塊，具備健康宣教、備孕記錄、孕期保健記錄、兒童保健記錄幾大功能模塊。

2.3 信息互通機(jī)制

改造全市產(chǎn)科門診電子病歷系統(tǒng)，孕產(chǎn)婦在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上一級(jí)醫(yī)院之間的診療信息能相互查看，包括檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目及結(jié)果、處方、醫(yī)療處置意見等，實(shí)現(xiàn)了孕產(chǎn)期保健信息的連續(xù)性，這對(duì)于高危孕產(chǎn)婦的孕期保健和救治管理顯得尤其重要。聯(lián)通《母子健康手冊(cè)App》與醫(yī)院產(chǎn)科電子病歷的信息接口，實(shí)現(xiàn)診療信息和孕產(chǎn)婦端母子健康手冊(cè)App的信息鏈接，便于孕產(chǎn)婦實(shí)時(shí)掌握自身孕檢信息。

2.4 自動(dòng)篩查機(jī)制

高危孕產(chǎn)婦救治管理的難點(diǎn)之一是高危篩查工具的復(fù)雜性，涉及孕產(chǎn)婦的基本生理信息、妊娠合并癥、并發(fā)癥等一系列專業(yè)性的醫(yī)療評(píng)估，為了最大限度地縮減醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)生之間的差異，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了將高危孕產(chǎn)婦篩查工具實(shí)現(xiàn)全信息化與自動(dòng)化的改革，即孕產(chǎn)婦在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷該孕產(chǎn)婦是否屬于高危孕產(chǎn)婦，并用醒目的顏色給予標(biāo)識(shí)（見圖1）。這能保障醫(yī)療診斷的同質(zhì)化，同時(shí)也能更便捷的提醒醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療處置。當(dāng)然，也為后續(xù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以便于衛(wèi)生行政主管部門掌握到適時(shí)地的孕產(chǎn)婦信息創(chuàng)造了條件。

圖1 孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)五色評(píng)估標(biāo)識(shí)法

2.5 植入線上咨詢模塊

由于孕期健康監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)需要醫(yī)生和孕婦及其家人進(jìn)行交互合作的長(zhǎng)達(dá)十月余的工程，而醫(yī)療評(píng)估和處置又是一項(xiàng)專業(yè)程度非常高的學(xué)科，因此，母子健康手冊(cè)App開發(fā)了一項(xiàng)在線問診和評(píng)估功能，孕產(chǎn)婦可以在線上找到對(duì)應(yīng)的醫(yī)生進(jìn)行孕產(chǎn)期的健康咨詢，例如：當(dāng)胎動(dòng)突然頻繁或者有陰道出血等情況時(shí)，能夠第一時(shí)間得到醫(yī)生的評(píng)估和指導(dǎo)。為了推進(jìn)此項(xiàng)工作的順利開展，杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)基婦處將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與母子健康手冊(cè)App信息打通，孕產(chǎn)婦實(shí)名登錄系統(tǒng)后，不但可以聯(lián)系對(duì)應(yīng)產(chǎn)科的醫(yī)生，也能隨時(shí)聯(lián)系自己的簽約家庭醫(yī)生，以確保能夠得到第一時(shí)間的醫(yī)療就診建議。

3 結(jié)果

3.1 實(shí)現(xiàn)了孕產(chǎn)保健無紙化新做法

通過母子《健康手冊(cè)App》的開發(fā)及應(yīng)用，孕產(chǎn)婦在任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的產(chǎn)檢等健康保健信息醫(yī)生只需要在電子病歷中錄入，便能夠?qū)崟r(shí)出現(xiàn)在《母子健康手冊(cè)App》上，可完全取代手寫紙質(zhì)版的孕期保健手冊(cè)的做法，極大地解放了醫(yī)生的診療外時(shí)間，降低了診療的成本。

3.2 實(shí)現(xiàn)了高危孕產(chǎn)婦信息的無縫管理新機(jī)制

由于信息互聯(lián)互通，依托三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)的管理架構(gòu)，高危孕產(chǎn)婦的信息在系統(tǒng)中可以無縫對(duì)接，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高危孕產(chǎn)婦的管理路徑更加便捷，信息互通帶來的直接結(jié)果是，無須孕婦提供歷次孕檢記錄，醫(yī)護(hù)人員均能查閱到相關(guān)記錄，高危孕產(chǎn)因素以醒目標(biāo)識(shí)自動(dòng)推送至醫(yī)生端，為醫(yī)療決策提供完整、及時(shí)和準(zhǔn)確的信息，使得高危元產(chǎn)婦的救治更加主動(dòng)與有效。

3.3 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)合作的孕產(chǎn)期保健新模式

通過本App的成功運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了孕產(chǎn)婦健康教育信息化功能，以促進(jìn)孕產(chǎn)婦本人參與孕產(chǎn)期保健與自身健康管理。孕產(chǎn)婦本人參與孕期健康管理是獲得良好分娩結(jié)局的必要條件。母子健康手冊(cè)App的開發(fā)，也充分考慮了孕產(chǎn)婦的健康宣教需求。當(dāng)前，隨著時(shí)代的進(jìn)步，健康資訊來源的多樣化，也勢(shì)必造成許多錯(cuò)誤的信息進(jìn)入公眾視野，因資訊錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療悲劇時(shí)常見諸報(bào)端，醫(yī)療護(hù)理工作者做了大量的努力來開展科學(xué)的健康教育。因此，在開發(fā)母子健康手冊(cè)時(shí)，特地設(shè)計(jì)了一大功能板塊用于對(duì)孕產(chǎn)婦及其家人進(jìn)行的健康宣教。包括備孕篇、孕產(chǎn)篇兩個(gè)部分，以備孕篇為例，其健康宣教欄目以“能不能吃”、“能不能做”、“健康監(jiān)測(cè)”對(duì)備孕期婦女進(jìn)行健康宣教，當(dāng)然，為了方便目標(biāo)人群進(jìn)行日常保健管理，特地開發(fā)“備孕日歷”的專屬欄目，以便于備孕婦女更好的管理自身健康，為受孕做充分的準(zhǔn)備。而在孕產(chǎn)篇，則開發(fā)了“孕期日記”、“胎動(dòng)計(jì)數(shù)器”、“辣媽學(xué)院”、“健康監(jiān)測(cè)”四大模塊，以便于孕產(chǎn)婦有針對(duì)性地進(jìn)行學(xué)習(xí)和自身健康管理。

3.4 高危孕產(chǎn)婦救治新成效

透過信息技術(shù)的導(dǎo)入，杭州市全面使用《母子健康手冊(cè)App》和統(tǒng)一的產(chǎn)科門診病歷系統(tǒng)，在傳統(tǒng)紙質(zhì)版《母子健康手冊(cè)》向《母子健康手冊(cè)App》版切換過程中，未出現(xiàn)信息泄露、斷層等不良現(xiàn)象。截至2023年11月16日，杭州市母子健康手冊(cè)App的注冊(cè)人數(shù)達(dá)103萬人次，同時(shí)，由于流程的簡(jiǎn)化，使得高危孕產(chǎn)婦的診療救治變得更及時(shí)，在當(dāng)前嚴(yán)峻的生育大背景下，杭州市孕產(chǎn)婦死亡率持續(xù)維持在較低水平，已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。

4 結(jié)束語

通過導(dǎo)入信息技術(shù)，杭州市開發(fā)了《母子健康手冊(cè)App》，建立了一種新型的孕產(chǎn)期保健與醫(yī)療救治的管理模式，在這一模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上一級(jí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息實(shí)現(xiàn)了連續(xù)性的對(duì)接，對(duì)孕產(chǎn)婦的救治起到了很重要的作用，同時(shí)，由于信息技術(shù)的使用，對(duì)于孕產(chǎn)婦的高危篩查實(shí)現(xiàn)了信息化和自動(dòng)化，能最大程度的保障醫(yī)療評(píng)估的同質(zhì)化，尤其有利于基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦的初級(jí)保健和篩查評(píng)估。另外，由于《母子健康手冊(cè)App》在孕產(chǎn)婦人群中的廣泛使用，能夠鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦主動(dòng)參與孕產(chǎn)期的健康管理，是“患者安全”策略的重要內(nèi)容，孕產(chǎn)婦和醫(yī)生之間的實(shí)時(shí)信息溝通，是讓孕產(chǎn)婦及時(shí)獲取到醫(yī)療處置建議的重要一環(huán)。然而，在該模式中，也存在有一些需要進(jìn)一步改革的內(nèi)容。

首先，盡管隨著《母子健康手冊(cè)App》和產(chǎn)科門診電子病歷的統(tǒng)一使用，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息能夠無縫對(duì)接，但是，這需要建立在孕產(chǎn)婦本人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查等行為觸發(fā)以后才能實(shí)現(xiàn)，如果下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處置要求是需要孕產(chǎn)婦到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療而孕產(chǎn)婦并未遵從時(shí)，該信息將不會(huì)主動(dòng)到達(dá)上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，需要進(jìn)一步建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息通聯(lián)機(jī)制，建立對(duì)孕產(chǎn)婦的無縫追蹤和隨訪機(jī)制，才能最大限度地保障高危孕產(chǎn)婦的救治管理，同樣的，在上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處置建議也需要能夠主動(dòng)推送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做進(jìn)一步的追蹤隨訪，這樣也能真正實(shí)現(xiàn)雙向診療，解決上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患而下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻無病人的醫(yī)改難題。

其次，由于健康教育對(duì)于高危孕產(chǎn)婦的管理而言非常重要，目前信息化技術(shù)的導(dǎo)入中給孕產(chǎn)婦提供了很多健康教育的知識(shí)，但這仍舊需要孕產(chǎn)婦本人的依從性，各家醫(yī)院都在開展諸如“孕婦學(xué)校”、“助產(chǎn)士門診”一類的健康教育方式，這一部分工作主要由護(hù)理人員或助產(chǎn)士承擔(dān)，但是卻很難在醫(yī)療文書上有記錄，對(duì)于每一個(gè)個(gè)體的孕產(chǎn)婦的評(píng)估缺乏連續(xù)性，如果能夠借助信息技術(shù)，將醫(yī)護(hù)人員對(duì)于每一個(gè)個(gè)體孕產(chǎn)婦的健康教育信息及其評(píng)價(jià)結(jié)果在醫(yī)療文書中有所記錄，將能夠更好地實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月的孕產(chǎn)期保健中的健康教育連續(xù)性，也能夠最大限度地爭(zhēng)取到孕產(chǎn)婦本人對(duì)孕產(chǎn)期保健的自我管理與參與，有助于對(duì)高危孕產(chǎn)婦的進(jìn)一步管理。