唐伊蔓，陳力暢，陳思思，金海紅，孫詠梅，姜曉丹

1 河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口 075000；2 河北北方學(xué)院附屬秦皇島市第一醫(yī)院婦科；3 秦皇島市第一醫(yī)院婦科；4 秦皇島市第二醫(yī)院婦科

人乳頭瘤病毒（HPV）是一種無(wú)包膜的球形DNA病毒，具有嗜上皮性，主要引起人類皮膚、黏膜的增生性病變。研究顯示，高危型HPV（hr-HPV）持續(xù)感染可對(duì)患者宮頸上皮組織造成持續(xù)性損傷，是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素［1］。目前，已知hr-HPV的高危型級(jí)別及病毒載量是導(dǎo)致其持續(xù)感染的主要危險(xiǎn)因素，但其他影響因素尚不明確。因此，進(jìn)一步探究導(dǎo)致hr-HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，可能會(huì)為預(yù)防宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌進(jìn)展提供新思路。維生素D是類固醇激素骨化三醇的重要前體，在人體中以25羥維生素D［25（OH）D］形式存在，除了參與體內(nèi)的鈣磷代謝外，還參與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力、惡性腫瘤細(xì)胞增殖及分化［2］。維生素D參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，較低水平的血清25（OH）D會(huì)導(dǎo)致先天免疫功能降低和感染易感性升高［3］。研究表明，血清25（OH）D水平與感染性疾病的發(fā)生關(guān)系密切，維生素D可通過(guò)介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)及抗病毒作用，其水平不足與多種類型腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［4-5］。目前關(guān)于血清25（OH）D與宮頸hr-HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變關(guān)系的研究較少，為此我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～65歲的女性；②有性生活；③行hr-HPV檢查；④非妊娠狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或正在接種HPV疫苗；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③有宮頸疾病治療病史；④合并腫瘤或接受放化療；⑤近3個(gè)月內(nèi)接受維生素D治療。選取2022年8月—2023年7月于秦皇島市第一醫(yī)院體檢并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的女性1 197例，年齡50（44， 56）歲，其中hr-HPV陽(yáng)性180例為陽(yáng)性組、陰性1 017例為陰性組，年齡分別為48（41， 56）、50（45， 56）歲，兩組年齡具有可比性（P＞0.05）。選取2023年2月—11月因?qū)m頸篩查異常于秦皇島市第一醫(yī)院婦科門診行陰道鏡檢查者437例，依據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果及活檢病理結(jié)果分為非宮頸上皮內(nèi)瘤變組237例（正常宮頸131例、慢性宮頸炎106例）、宮頸上皮內(nèi)瘤變組200例［低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）93例、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）95例、宮頸鱗狀細(xì)胞癌12例］。非宮頸上皮內(nèi)瘤變組年齡≤45歲116例、＞45歲121例，BMI ≤24 kg/m2154例、＞24 kg/m283例，產(chǎn)次＜2次177例、≥2次60例，文化程度為高中及以下136例、大學(xué)及以上101例，每日戶外日照時(shí)間＜2 h 163例、≥2 h 74例，初次性生活年齡＜18歲12例、≥18歲225例，性生活頻率＜4次/周171例、≥4次/周66例，性伴侶個(gè)數(shù)＜2個(gè)219例、≥2個(gè)18例，使用避孕套102例，居住環(huán)境為城市164例、農(nóng)村73例，有吸煙飲酒史24例。宮頸上皮內(nèi)瘤變組年齡≤45歲106例、＞45歲94例，BMI ≤24 kg/m2127例、＞24 kg/m273例，產(chǎn)次＜2次135例、≥2次65例，文化程度為高中及以下108例、大學(xué)及以上92例，每日戶外日照時(shí)間＜2 h 142例、≥2 h 58例，初次性生活年齡＜18歲28例、≥18歲172例，性生活頻率＜4次/周121例、≥4次/周79例，性伴侶個(gè)數(shù)＜2個(gè)160例、≥2個(gè)40例，使用避孕套77例，居住環(huán)境為城市145例、農(nóng)村55例，有吸煙飲酒史45例。宮頸上皮內(nèi)瘤變組初次性生活年齡＜18歲、性生活頻率≥4次/周、性伴侶個(gè)數(shù)≥2個(gè)、有吸煙飲酒史的比例高于非宮頸上皮內(nèi)瘤變組（P均＜0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（2022C017），受試者均簽署知情同意書。

1.2 血清25（OH）D檢測(cè) 采用化學(xué)發(fā)光免疫法。所有受試者入組后采集空腹靜脈血2 mL，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，檢測(cè)血清25（OH）D水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用K-S法檢驗(yàn)正態(tài)性，呈正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析血清25（OH）D水平對(duì)hr-HPV感染的影響。比較非宮頸上皮內(nèi)瘤變組和宮頸上皮內(nèi)瘤變組的一般資料和血清25（OH）D水平，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic分析。繪制血清25（OH）D水平預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的受試者工作特征（ROC）曲線，分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽(yáng)性組與陰性組血清25（OH）D水平比較 陽(yáng)性組和陰性組血清25（OH）D水平分別為38.00（13.03， 131.43）、41.73（13.40， 236.70）nmol/L，兩組比較P＜0.05。

2.2 血清25（OH）D水平對(duì)hr-HPV感染的影響二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平降低是hr-HPV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B為-0.013，SE為0.004，OR為0.987，95%CI： 0.978～0.995，P＜0.05）。

2.3 宮頸上皮內(nèi)瘤變組與非宮頸上皮內(nèi)瘤變組血清25（OH）D水平比較 宮頸上皮內(nèi)瘤變組與非宮頸上皮內(nèi)瘤變組血清25（OH）D水平分別為40.8（34.9， 47.3）、45.1（38.25， 55.15）nmol/L，兩組比較P＜0.05。宮頸上皮內(nèi)瘤變組中LSIL、HSIL、宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者血清25（OH）D水平分別為43.5（37.1， 50.5）、39.5（34.4， 45.3）、30.6（21.3，37.8）nmol/L，兩兩比較P均＜0.05。

2.4 血清25（OH）D水平及一般資料對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的影響 多因素Logistic分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平降低、初次性生活年齡＜18歲、性生活頻率≥4次/周、性伴侶個(gè)數(shù)≥2個(gè)、有吸煙飲酒史是影響宮頸上皮內(nèi)瘤變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響宮頸上皮內(nèi)瘤變的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 血清25（OH）D水平對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清25（OH）D水平預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的最佳臨界值為49.15 nmol/L，此時(shí)約登指數(shù)最大，其預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的敏感度為83%、特異度為41%、曲線下面積為0.628（95%CI： 0.680～0.576，P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 血清25（OH）D水平預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的ROC曲線

3 討論

據(jù)流行病學(xué)研究顯示，hr-HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的重要因素［6］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年HPV引起的腫瘤占全球腫瘤的4.5%以上，其中HPV所致宮頸癌是排名全球第四的腫瘤，但同時(shí)也是可預(yù)防的腫瘤之一［7］。大多數(shù)HPV感染機(jī)體后會(huì)被自身清除，只有少數(shù)女性的HPV呈持續(xù)感染狀態(tài)，并最終發(fā)展為癌前病變和癌變，這表明宿主防御機(jī)制在抵抗病毒感染的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。當(dāng)機(jī)體免疫力低下或感染其他病原體時(shí)，持續(xù)的HPV感染會(huì)造成宮頸上皮細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)失去穩(wěn)定性，引發(fā)腫瘤細(xì)胞惡性增殖［8］。目前，針對(duì)宮頸HPV感染尚無(wú)特效藥，只能通過(guò)定期隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變并在必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)來(lái)達(dá)到預(yù)防宮頸癌的目的。因此，關(guān)注宮頸HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變的影響因素至關(guān)重要。

維生素D在體內(nèi)作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，多以25（OH）D形式存在。研究發(fā)現(xiàn)，低水平的血清25（OH）D可能會(huì)導(dǎo)致先天免疫功能降低，增加感染易感性和持續(xù)時(shí)間。研究顯示，上呼吸道和下呼吸道感染（如流感、呼吸道合胞體感染）與血清25（OH）D水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，并在冬季達(dá)到峰值，而冬季維生素缺乏更為普遍，而高水平的血清25（OH）D可以使急性呼吸道感染的發(fā)生率減少兩倍，并縮短感染持續(xù)時(shí)間［9］。維生素D已被證實(shí)具有抗炎功能，分子及其代謝物缺乏可能是HPV持續(xù)感染和導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變的一個(gè)原因［10］。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)2 353例性活躍女性的橫斷面研究表明，宮頸HPV感染率與血清維生素D水平降低相關(guān)［9］。本研究結(jié)果顯示，陰性組血清25（OH）D水平高于陽(yáng)性組，且血清25（OH）D水平降低是hr-HPV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究結(jié)果一致。

目前關(guān)于維生素D與HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變相關(guān)性的研究較少。岳云［11］研究表明，隨著宮頸上皮內(nèi)瘤變程度的加重，患者血清維生素D水平逐漸降低。夏良萍等［12］、李湘等［13］研究均表明，低水平維生素D可能會(huì)增加宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平隨宮頸上皮內(nèi)瘤變程度的加重呈遞減趨勢(shì)，且其水平降低是影響宮頸上皮內(nèi)瘤變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；其預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的最佳臨界值為49.15 nmol/L，此時(shí)預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的敏感度為83%、特異度為41%、曲線下面積為0.628。

分析維生素D水平影響宮頸HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生發(fā)展的機(jī)制可能是：①女性的陰道和宮頸內(nèi)皮細(xì)胞可以產(chǎn)生抗菌肽（AMPs），AMPs可將吞噬細(xì)胞吸引到感染部位，滅活病原體并增強(qiáng)固有免疫反應(yīng)，而維生素D水平不足或缺乏可能會(huì)限制人體產(chǎn)生和調(diào)節(jié)AMPs表達(dá)的能力，從而降低了清除病毒能力［3，14］；②維生素D通過(guò)上調(diào)促進(jìn)緊密連接、間隙連接和黏附連接相關(guān)蛋白，使包括皮膚、呼吸道和泌尿生殖道在內(nèi)的物理屏障對(duì)細(xì)菌和病毒的抵抗力更強(qiáng)，而充足的維生素D可能通過(guò)增強(qiáng)黏膜屏障而干擾HPV向基底層的滲透，相反維生素D不足則會(huì)增加陰道及宮頸上皮對(duì)HPV的易感性、降低宿主清除病毒的能力［15］；③hr-HPV可產(chǎn)生E6和E7兩種蛋白，干擾細(xì)胞周期、抑制細(xì)胞凋亡，與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞特異性免疫能夠識(shí)別這兩種蛋白，并通過(guò)免疫反應(yīng)抑制其表達(dá)，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤免疫反應(yīng)，而維生素D被認(rèn)為參與調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，可通過(guò)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的活性而達(dá)到抗腫瘤作用［16］。但具體機(jī)制尚未明確，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清25（OH）D水平下降可導(dǎo)致宮頸hr-HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，血清25（OH）D水平有助于預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生，臨床上能否通過(guò)補(bǔ)充維生素D達(dá)到減少HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的目的仍有待進(jìn)一步研究。