金鑫

大慶油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江大慶163100

膿毒癥是宿主因感染而引發(fā)的一種器官功能障礙相關(guān)綜合征，是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因［1］。研究顯示，全球每年膿毒癥新發(fā)病例約3 150萬例，其中約60%的膿毒癥患者年齡在65歲以上［2-3］。老年膿毒癥患者多合并急性胃腸功能損傷或腸屏障功能受損，與患者不良預(yù)后密切相關(guān)［4-5］。乳酸（LAC）是反映組織低灌注和細(xì)胞缺氧的指標(biāo)，常用于評(píng)估組織細(xì)胞的灌注代謝和患者對(duì)治療的反應(yīng)情況［7］。白蛋白（ALB）是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。目前關(guān)于LAC、ALB與老年膿毒癥合并急性胃腸功能損傷的研究比較多，但其比值血乳酸/白蛋白（LAR）的相關(guān)報(bào)道比較少。本研究觀察了LAR與老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度及預(yù)后的關(guān)系，為臨床有效評(píng)估其病情及預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合膿毒癥國(guó)際共識(shí)Sepsis3.0中的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；③合并急性胃腸功能損傷［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中入住重癥醫(yī)學(xué)科不足24 h或24 h內(nèi)死亡者；②治療過程中選擇姑息治療、放棄治療或自行離院者；③合并惡性腫瘤及接受化療藥物治療者；④接受免疫抑制藥物治療者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥接受皮質(zhì)類固醇，潑尼松≥20 mg/d或相當(dāng)劑量連續(xù)14 d以上者。選擇2018年1月—2021年12月大慶油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的老年膿毒癥合并急性胃腸功能損傷患者247例，其中男93例、女157例，年齡（76.5 ± 7.1）歲，感染類型：肺部感染131例、腹腔感染86例、泌尿道感染16例、皮膚軟組織感染3例、感染性心內(nèi)膜炎1例、口腔頜面感染1例、其他9例，急性胃腸功能損傷程度：胃腸功能障礙143例（AGI分級(jí)Ⅰ級(jí)68例、Ⅱ級(jí)75例）、胃腸功能衰竭104例（AGI分級(jí)Ⅲ級(jí)51例、Ⅳ級(jí)53例）。本研究獲得大慶油田總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20220610），患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 隨訪及預(yù)后判斷方法 通過電話隨訪家庭成員或患者本人的方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月，記錄患者生存情況。

1.3 LAR測(cè)算及預(yù)后相關(guān)資料收集方法 患者入院24 h內(nèi)收集一般資料及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，一般資料包括性別、年齡、BMI、查爾森共病指數(shù)（CCI）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況量表系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（MAP），實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)包括降鈣素原（PCT）、LAC、ALB，以LAC/ALB計(jì)算LAR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用K-S法檢驗(yàn)正態(tài)性，呈正態(tài)分布以±s表示，結(jié)果比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。繪制有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)患者急性胃腸功能損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)LAR的最佳臨界值，將患者分為L(zhǎng)AR低、高水平者，繪制LAR低、高水平患者胃腸功能衰竭發(fā)生情況和生存情況的Kaplan-Meier曲線，比較其胃腸功能衰竭發(fā)生率和生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年膿毒癥患者預(yù)后情況及其與胃腸功能損傷程度的關(guān)系 247例老年膿毒癥患者中生存105例、死亡142例，其中AGI分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的老年膿毒癥患者生存率分別為61.8%（42/68）、44.0%（33/75）、31.4%（16/51）、26.4%（14/53），隨著AGI分級(jí)的增加老年膿毒癥患者生存率逐漸降低（P＜0.05）。

2.2 LAR與老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的關(guān)系 胃腸功能障礙的老年膿毒癥患者男53例、女90例，胃腸功能衰竭者男40例、女64例，二者性別構(gòu)成比及年齡、BMI、CCI、APACHEⅡ評(píng)分、MAP、PCT、ALB比較P均＞0.05；胃腸功能衰竭的老年膿毒癥患者LAR、LAC、SOFA評(píng)分均高于胃腸功能障礙者（P均＜0.05）。見表1。

表1 胃腸功能障礙、胃腸功能衰竭的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

表1 胃腸功能障礙、胃腸功能衰竭的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

臨床資料P年齡（歲）BMI（kg/m2）CCI（分）APACHEⅡ評(píng)分（分）SOFA評(píng)分（分）MAP（mmHg）LAC（mmol/L）PCT（ng/L）ALB（g/dL）LAR胃腸功能障礙者（n = 143）76.3 ± 7.2 22.4 ± 4.4 3.4 ± 2.7 26.9 ± 7.4 12.0 ± 4.4 79.4 ± 22.2 2.8 ± 1.9 19.6 ± 28.5 2.7 ± 0.5 1.1 ± 0.8胃腸功能衰竭者（n = 104）76.7 ± 6.9 22.1 ± 4.1 3.2 ± 2.3 28.6 ± 7.8 14.3 ± 4.6 76.2 ± 23.1 5.8 ± 3.8 25.5 ± 33.7 2.5 ± 0.6 2.5± 1.6 0.689 0.654 0.471 0.080＜0.05 0.272＜0.05 0.143 0.074＜0.05

LAR、LAC、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者胃腸功能損傷程度的ROC曲線見OSID碼圖1。分析結(jié)果顯示，LAR預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的AUC及95%CI為80.365 8（74.767 1～85.934 4），最佳臨界值為1.315、敏感度為77.88%、特異度為74.13%，均高于LAC、SOFA評(píng)分，見表2。以LAR最佳臨界值為界，LAR低水平者121例、LAR高水平者126例。Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，LAR低水平者胃腸功能衰竭發(fā)生率低于LAR高水平者（P＜0.05），見OSID碼圖2。

表2 LAR、LAC、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的ROC曲線分析結(jié)果

2.3 LAR與老年膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系 生存的老年膿毒癥患者中男35例、女70例，死亡的老年膿毒癥患者中男58例、女84例，二者性別構(gòu)成比及年齡、BMI、CCI、MAP、PCT比較P均＞0.05；生存的老年膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、LAR、LAC均低于死亡者，ALB高于死亡者（P均＜0.05）；見表3。LAR、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、LAC、ALB預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線見OSID碼圖3，分析結(jié)果顯示：LAR預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC及95%CI為84.070 0（74.796 6～86.017 3），最佳臨界值為1.030、敏感度為83.10%、特異度為65.38%，AUC及敏感度均高于APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、LAC、ALB，見表4。Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，LAR低水平者生存率高于LAR高水平者（P＜0.05），見OSID碼圖4。

表3 生存、死亡的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

表3 生存、死亡的老年膿毒癥患者臨床資料比較（± s）

臨床資料年齡（歲）BMI（kg/m2）CCI（分）APACHEⅡ評(píng)分（分）SOFA評(píng)分（分）MAP（mmHg）LAC（mmol/L）PCT（ng/L）ALB（g/dL）LAR生存者（n=105）76.3 ± 7.8 22.2 ± 3.9 3.1 ± 2.8 25.5 ± 7.2 10.9 ± 4.0 79.4 ± 22.2 3.2 ± 2.5 22.5 ± 29.4 2.9 ± 0.5 1.0 ± 0.8死亡者（n=142）76.6 ± 6.6 22.2 ± 4.5 3.4 ± 2.3 29.2 ± 7.5 14.5 ± 4.4 76.2 ± 23.1 4.7 ± 3.5 21.7 ± 30.9 2.4 ± 0.5 2.1 ± 1.4 P 0.725 0.966 0.559＜0.05＜0.05 0.272＜0.05 0.83＜0.05＜0.05

表4 LAR、LAC、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

膿毒癥是ICU重癥患者死亡的主要原因。人體的免疫功能會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而下降，受到骨髓細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、Toll樣受體及性激素水平等因素的影響，老年膿毒癥患者多存在過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制狀態(tài)［3］。在膿毒癥患者發(fā)生序貫器官功能障礙的過程中，胃腸功能損傷比較常見。老年人腸道屏障功能呈退行性改變，其胃腸蠕動(dòng)減慢、消化液分泌減少，引起消化功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝取不足、腸黏膜變薄、腸血管硬化等，導(dǎo)致腸黏膜極易受損［5］。因此，老年膿毒癥患者更易發(fā)生急性胃腸功能損傷。

在膿毒癥的發(fā)病過程中，組織低灌注可能導(dǎo)致腸道屏障功能受損，LAC被大量釋放至外周血，因此LAC是反映腸道屏障功能受損的常見生物標(biāo)志物［9］。在老年膿毒癥患者的治療過程中，患者對(duì)于血壓的耐受程度、血管舒張調(diào)節(jié)能力以及接受液體復(fù)蘇的速度、時(shí)間等均會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生較大影響，甚至有可能影響復(fù)蘇后組織灌注［8］。因此，LAC也能較好反映治療后的效果。同時(shí)，老年膿毒癥患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，其ALB和前白蛋白水平均降低［10］。膿毒癥的發(fā)病過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，可抑制蛋白合成相關(guān)mRNA表達(dá)，導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)激加速了血清ALB的分解代謝，在線粒體鈣失衡、電子傳遞鏈功能障礙、蛋白異常等因素的共同作用下，使得三磷酸腺苷產(chǎn)生減少和活性氧產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)腸道上皮細(xì)胞凋亡，引起腸道功能障礙［11-12］。本研究結(jié)果顯示，胃腸功能障礙的老年膿毒癥患者LAR低于胃腸功能衰竭者，LAR預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度的AUC、敏感度、特異度均高于LAC、SOFA評(píng)分，且LAR低水平者胃腸功能衰竭發(fā)生率低于LAR高水平者；這提示老年膿毒癥患者急性胃腸損傷程度與LAR有關(guān)，LAR升高提示胃腸損傷嚴(yán)重，LAR可作為預(yù)測(cè)患者胃腸損傷程度的相關(guān)指標(biāo)。

ICU危重患者的病情復(fù)雜，老年膿毒癥急性胃腸功能損傷患者由于其本身免疫功能下降，腸道屏障破壞，極易出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至死亡等多種不良臨床結(jié)局。研究顯示，LAC和ALB水平變化受到不同機(jī)制調(diào)控，而LAR可以減少單個(gè)因素對(duì)調(diào)控機(jī)制的影響［13］。近年來，LAR被廣泛應(yīng)用于危重患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［14-17］。本研究結(jié)果顯示，生存的老年膿毒癥患者LAR低于死亡者，LAR預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC及敏感度均高于APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、LAC、ALB，且LAR低水平者生存率高于LAR高水平者；這提示老年膿毒癥患者的預(yù)后與LAR有關(guān)，LAR升高提示預(yù)后不良，LAR可作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。

綜上所述，老年膿毒癥合并急性胃腸功能損傷患者LAR水平升高與胃腸道功能損傷程度加重及預(yù)后不良有關(guān)，可作為評(píng)估老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷程度及預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。但本研究屬于單中心回顧性研究，可能存在其他干擾因素引起的潛在偏差。因此，未來仍需一個(gè)多中心的前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證。