張婭妮，陳添良，羅添馨，馮曉紅，萬(wàn)崇華，吳家園，胡利人，杜進(jìn)林，楊錚

1 廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東東莞 523808；2 廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院；3 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗(yàn)服務(wù)中心

鼻咽癌是一種好發(fā)于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性程度較高的頭頸部腫瘤，其發(fā)病有明顯的性別、地理分布和種族差異［1-2］。鼻咽癌具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，由于鼻咽部解剖學(xué)以及病理組織學(xué)類型的特殊性，決定了其主要治療模式與其他頭頸部腫瘤不同［3］。目前，臨床上多基于患者的TNM分期采用單純放療或不同放化療結(jié)合的綜合治療模式，隨著放化療方案的優(yōu)化以及放療技術(shù)的升級(jí)，患者的腫瘤局控率和生存率均得到明顯提高［4］。但上述治療會(huì)不可避免地造成部分器官損傷并引發(fā)一系列并發(fā)癥，如吞咽障礙、張口困難、口腔潰瘍等，治療期間患者容易出現(xiàn)心理狀態(tài)不佳、睡眠質(zhì)量差、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，直接影響了患者預(yù)后與生命質(zhì)量［5-7］。隨著當(dāng)今健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)谧⒅匮娱L(zhǎng)腫瘤患者生存期的同時(shí)，也越來(lái)越關(guān)注腫瘤患者的生命質(zhì)量，生命質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)腫瘤治療效果的重要結(jié)局指標(biāo)。2022年5月—2023年8月，本研究評(píng)價(jià)了鼻咽癌患者的生命質(zhì)量情況，并探討其可能的影響因素，為改善鼻咽癌患者的生命質(zhì)量提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)切除且術(shù)后病理檢查確診為鼻咽癌；②具有一定的讀寫(xiě)和理解能力，能自行填寫(xiě)問(wèn)卷。排除合并重要臟器相關(guān)嚴(yán)重疾病、精神疾病者。選擇同期廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌患者121例，其中男91例、女30例，年齡：＜50歲60例、≥50歲61例，婚姻狀況：在婚111例、其他10例，職業(yè)：工人/農(nóng)民76例、其他45例，文化程度：小學(xué)及以下36例、初中41例、高中30例、大學(xué)14例，醫(yī)療形式：公費(fèi)70例、自費(fèi)51例，家庭經(jīng)濟(jì)狀況：好12例、中55例、差54例，TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期14例、Ⅲ期44例、Ⅳ期60例，治療方式：放療22例、化療38例、放療加化療42例、并發(fā)癥治療19例，有吸煙史15例、有飲酒史10例，實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白（Alb）（40.99 ±5.18）g/L、球蛋白（G）（28.27 ± 4.66）g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）（25.62 ± 32.92）U/L、總膽紅素（TB）（11.85 ± 4.62）μmol/L、總膽汁酸（TBA）（5.42 ±5.13 ）μmol/L、堿性磷酸酶（ALP）（69.36 ± 28.51）U/L、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）（30.66 ± 25.24）U/L、尿素（BUN）（4.64 ± 6.54）mmol/L、肌酐（Cr）（69.03± 19.13）μmol/L、乳酸脫氫酶（LDH）（170.62 ±55.36）U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（22.75 ±14.22）U/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（6.09 ± 2.95）×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）（4.32 ± 0.74）×1012/L、血紅蛋白（Hb）（126.93 ± 17.63）g/L、血小板計(jì)數(shù)（PLT）（221.55 ± 81.23）×109/L。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（PJ2013037），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 生命質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用鼻咽癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLICP-NA（V2.0）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以醫(yī)生身份向?qū)颊哌M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；患者填寫(xiě)完畢后，調(diào)查員需檢查各條目是否填寫(xiě)完整，如有遺漏馬上補(bǔ)全。QLICP-NA（V2.0）包含一個(gè)適用于所有腫瘤患者的共性模塊和一個(gè)專用于鼻咽癌患者的特異模塊，兩部分共43個(gè)條目；其中共性模塊由軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀與不良反應(yīng)四個(gè)領(lǐng)域共32個(gè)條目組成，特異模塊作為單獨(dú)一個(gè)領(lǐng)域，由腫瘤早期癥狀、腫瘤侵犯癥狀、治療不良反應(yīng)的11個(gè)條目組成；該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，依次記為1～5分，條目有正負(fù)性之分，正向條目得分越高代表生命質(zhì)量越好，負(fù)向條目得分越高代表生命質(zhì)量越差。對(duì)負(fù)向條目進(jìn)行“正向轉(zhuǎn)換”，即用6減去原始得分得到條目得分，而正向條目得分不變，采用極差化法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)得分，即為量表總分，評(píng)分越高提示生命質(zhì)量越高［8］。

1.3 影響因素分析方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用K-S法檢驗(yàn)正態(tài)性，呈正態(tài)分布以±s表示，非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。以患者的一般人口學(xué)資料（性別、年齡、婚姻狀況等11個(gè)因素）為自變量，以QLICP-NA（V2.0）五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分和量表總分為因變量，采用多重線性回歸分析鼻咽癌患者生命質(zhì)量的影響因素；篩選方法采用后退法，進(jìn)入水準(zhǔn)α= 0.05、剔除水準(zhǔn)β= 0.10。采用簡(jiǎn)單線性相關(guān)和典型相關(guān)分析各領(lǐng)域得分與15個(gè)臨床客觀指標(biāo)（Alb、G、ALT、TB、TBA、ALP、GGT、BUN、Cr、LDH、AST、WBC、RBC、Hb、PLT）的相關(guān)性，在典型相關(guān)分析時(shí)，以X代表臨床客觀指標(biāo)變量組，X1～X15分別表示上述15個(gè)臨床客觀指標(biāo)；以Y代表五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分變量組，Y1～Y5分別表示軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀與不良反應(yīng)、特異模塊得分；將X1～X15指定為典型變量V，Y1～Y5指定為典型變量U，對(duì)總體V和U進(jìn)行典型相關(guān)分析，自動(dòng)提取典型變量對(duì)，篩選典型相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的典型變量對(duì)，列出其典型變量線性組合表達(dá)式：V=∑biXi，U=∑aiYi（注：a、b為標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)變量的系數(shù)，i=1、2…），并對(duì)提取的典型變量對(duì)進(jìn)行冗余度分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 鼻咽癌患者軀體功能評(píng)分（61.03 ± 15.63）分、心理功能評(píng)分（60.95 ±15.35）分、社會(huì)功能評(píng)分（59.17 ± 14.16）分、共性癥狀與不良反應(yīng)評(píng)分（71.49 ± 19.40）分、特異模塊評(píng)分（75.62 ± 14.87）分，量表總分（66.10 ± 11.58）分。

2.2 鼻咽癌患者一般人口學(xué)資料對(duì)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)各領(lǐng)域評(píng)分及總分的影響 多重線性回歸分析結(jié)果顯示，TNM分期是軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分和量表總分的獨(dú)立影響因素，家庭經(jīng)濟(jì)狀況是心理功能、社會(huì)功能評(píng)分的獨(dú)立影響因素，年齡是量表總分的獨(dú)立影響因素（P均＜0.05）；一般人口學(xué)資料對(duì)共性癥狀與不良反應(yīng)、特異模塊評(píng)分均無(wú)明顯影響（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分及量表總分的多重線性回歸分析結(jié)果

2.3 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)各領(lǐng)域評(píng)分與15個(gè)臨床客觀指標(biāo)的簡(jiǎn)單線性相關(guān)關(guān)系 軀體功能評(píng)分與Alb、TB、Cr、RBC、Hb呈正相關(guān)關(guān)系，心理功能評(píng)分與ALT、AST、Hb呈正相關(guān)關(guān)系，社會(huì)功能評(píng)分與ALT、RBC、Hb呈正相關(guān)關(guān)系，共性癥狀與不良反應(yīng)評(píng)分與Alb、Cr、RBC、Hb呈正相關(guān)關(guān)系（P均＜0.05）；特異模塊評(píng)分與RBC、Hb呈正相關(guān)關(guān)系，與ALT、LDH、AST呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分與15個(gè)臨床客觀指標(biāo)的簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析結(jié)果

2.4 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)各領(lǐng)域評(píng)分與15個(gè)臨床客觀指標(biāo)的典型相關(guān)關(guān)系 在典型相關(guān)分析自動(dòng)提取的五對(duì)典型變量對(duì)中，只有第一對(duì)典型變量對(duì)的典型相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（典型相關(guān)系數(shù)為0.561，特征根所占百分比為41.26%，P＜0.05），見(jiàn)表3。表示鼻咽癌患者臨床客觀指標(biāo)變量組的第一對(duì)典型變量對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化線性組合表達(dá)式為：V1=-0.320X1-0.264X2+0.465X3-0.212X4-0.060X5+0.216X6-0.057X7-0.073X8-0.015X9+0.398X10-0.443X11+0.122X12+0.108X13-0.736X14-0.056X15；表示鼻咽癌患者五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分變量組的第一對(duì)典型變量對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化線性組合表達(dá)式為：U1=-0.878Y1+0.280Y2+0.006Y3-0.194Y4- 0.259Y5。冗余度分析結(jié)果顯示，來(lái)自臨床客觀指標(biāo)變量組的第一對(duì)典型變量V1，可以解釋相應(yīng)臨床客觀指標(biāo)組42.8%的變異，可以解釋對(duì)立的五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分變量組13.5%的變異；來(lái)自五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分變量組的第一對(duì)典型變量U1，可以解釋相應(yīng)五個(gè)領(lǐng)域評(píng)分變量組12.2%的變異，可以解釋對(duì)立的臨床客觀指標(biāo)變量組3.8%的變異。

表3 五對(duì)典型變量對(duì)的典型相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

生命質(zhì)量是一個(gè)多維度的主觀指標(biāo)，對(duì)其評(píng)價(jià)可分為身體、心理及社交功能等日常生活質(zhì)量和疾病預(yù)后、治療、相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估，以及患者對(duì)于功能恢復(fù)的滿意程度兩部分［9］。臨床醫(yī)生通過(guò)評(píng)估患者的生命質(zhì)量，既可以了解不同患者的健康狀況，從而實(shí)施針對(duì)性治療，又可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)不同治療方案、手術(shù)方式和藥物進(jìn)行選擇，具有良好的社會(huì)效益［8］。本研究中鼻咽癌患者生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分由高到低依次是特異模塊、共性癥狀與不良反應(yīng)、軀體功能、心理功能和社會(huì)功能。社會(huì)功能領(lǐng)域得分最低，這與譚汀娜等［10］研究結(jié)果一致，反映了腫瘤對(duì)患者工作和社交等方面具有嚴(yán)重影響。由于鼻咽癌治療方式所致的并發(fā)癥，如皮膚損傷、張口困難等會(huì)對(duì)面容產(chǎn)生影響，使患者對(duì)社交產(chǎn)生恐懼與回避，出現(xiàn)自我貶低和自我封閉的情況，從而影響其社會(huì)功能評(píng)分［11］。而心理功能領(lǐng)域得分較低的原因可能與患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生的癥狀反應(yīng)，面容影響所致的心理負(fù)擔(dān)，以及經(jīng)濟(jì)壓力等有關(guān)［12］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者的情緒變化，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和支持，并鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)。

隨著TNM分期的升高，鼻咽癌患者的生命質(zhì)量評(píng)分越來(lái)越低，這與蔣朝陽(yáng)等［13］研究結(jié)果一致。分析其原因，可能是鼻咽癌具有高度侵襲性，分期越晚提示病情越嚴(yán)重，危險(xiǎn)程度及治療難度越大，因此患者預(yù)后越差［14］。隨著家庭經(jīng)濟(jì)狀況的改善，患者的生活質(zhì)量評(píng)分得到提高?；秆┴懙龋?5］研究也認(rèn)為，家庭與社會(huì)支持度越高的鼻咽癌患者生命質(zhì)量普遍更高。分析其原因，可能是家庭經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，可以選擇更好的治療方案并且更集中精力于治療，不必?fù)?dān)心治療費(fèi)用問(wèn)題；而經(jīng)濟(jì)條件不好的患者則不得不承受更大的經(jīng)濟(jì)壓力和家庭負(fù)罪感，導(dǎo)致治療依從性低，甚至放棄治療［16］。本研究中鼻咽癌患者的平均年齡為48.88歲，與雷林等［17］研究的平均發(fā)病年齡為47.95歲較為接近；本研究結(jié)果顯示，年齡是生活質(zhì)量評(píng)分的影響因素，表明患者生活質(zhì)量隨著年齡的增加而下降，其原因可能是年齡越大的患者通常機(jī)體免疫能力越差，對(duì)化療的耐受性也越差，因此更容易合并其他疾病，從而影響其生命質(zhì)量。

本研究簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，各領(lǐng)域得分與肝、腎功能及血常規(guī)部分臨床客觀指標(biāo)存在相關(guān)性，其中特異模塊評(píng)分與ALT、LDH、AST呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。特異模塊分為腫瘤早期癥狀、腫瘤侵犯癥狀、治療不良反應(yīng)3個(gè)領(lǐng)域。ALT和AST是反映肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，通常其水平與肝細(xì)胞受損程度一致。中、晚期鼻咽癌患者均要接受化學(xué)治療，許多化療藥物及其中間代謝產(chǎn)物均可對(duì)肝臟產(chǎn)生直接毒性，造成不同程度肝功能損害，從而影響患者的生命質(zhì)量。LDH是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶，參與機(jī)體的糖代謝過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，Cr水平越低的患者在軀體功能領(lǐng)域、共性癥狀與不良反應(yīng)領(lǐng)域得分越低。血清中的Cr水平可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，是衡量和監(jiān)測(cè)腎功能最常用的指標(biāo)之一［18］。研究顯示，在腎功能正常的情況下，血清Cr低水平與其他系統(tǒng)疾病具有相關(guān)性，如肌萎縮側(cè)索硬化癥、骨密度降低、肌肉減少癥等［19-20］。對(duì)于鼻咽癌患者需定期監(jiān)測(cè)血清Cr水平，防止放化療過(guò)程中對(duì)肌肉及腎功能產(chǎn)生損害。在血常規(guī)方面，隨著Hb水平的升高，患者在量表各領(lǐng)域的生活質(zhì)量評(píng)分逐漸升高，而RBC與除了心理功能的其他領(lǐng)域評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系。Hb是體內(nèi)攜氧的主要載體，不僅直接影響體內(nèi)血氧含量，還會(huì)對(duì)腫瘤的氧供產(chǎn)生影響，能更好地反映貧血程度。當(dāng)血液中Hb水平降低時(shí)，血氧含量就會(huì)降低，導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)缺氧細(xì)胞增多，進(jìn)而影響放療敏感性，從而影響整體治療效果及預(yù)后。

典型相關(guān)分析是研究?jī)山M變量之間的相關(guān)關(guān)系。其具體步驟為：①提取典型相關(guān)變量；②尋找典型變量與研究變量之間的關(guān)系表達(dá)式，以及典型變量與研究變量間的關(guān)系情況；③冗余分析。本研究由第一對(duì)典型變量對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化線性組合可知，ALT、AST、Hb與臨床客觀指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系較強(qiáng)，是臨床客觀指標(biāo)影響生命質(zhì)量得分的主要因素；軀體功能領(lǐng)域得分與生命質(zhì)量量表各領(lǐng)域得分的相關(guān)關(guān)系最強(qiáng)，說(shuō)明在生命質(zhì)量各領(lǐng)域得分中，軀體功能領(lǐng)域得分占有主要地位。本研究可以看出ALT與軀體功能領(lǐng)域得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，Hb與軀體功能領(lǐng)域得分呈正相關(guān)關(guān)系，與簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析結(jié)果相符。冗余分析是典型相關(guān)分析中的一部分，是分析每組變量提取出的典型變量所能解釋的該組樣本總方差的比例，包括了組內(nèi)代表比例和交叉解釋比例，可以定量反映典型變量所包含的原始信息量的大小。本研究冗余分析結(jié)果顯示，在第一對(duì)典型變量對(duì)中，臨床客觀指標(biāo)變量組對(duì)本組變異的解釋度尚可，說(shuō)明本研究選擇的臨床客觀指標(biāo)具有較好的代表性，但對(duì)量表各領(lǐng)域得分的變異解釋程度不高，說(shuō)明本次研究所選取的指標(biāo)并不能完全反映患者的生命質(zhì)量；這主要由于影響鼻咽癌病患者生命質(zhì)量的因素較多，在對(duì)其進(jìn)行研究時(shí)還需綜合考慮患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、臨床病理特征等多個(gè)因素。

綜上所述，鼻咽癌患者生命質(zhì)量各領(lǐng)域得分由高到低依次是特異模塊、共性癥狀與不良反應(yīng)、軀體功能、心理功能和社會(huì)功能，其影響因素有TNM分期、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、年齡和部分臨床客觀指標(biāo)，包括ALT、AST、LDH、Cr、Hb、RBC等，關(guān)注這些指標(biāo)并給予相應(yīng)的治療措施對(duì)改善鼻咽癌患者的生活質(zhì)量具有重要意義，醫(yī)護(hù)人員尤其要重視ALT、AST的升高與Hb的降低，盡早對(duì)患者進(jìn)行積極有效的康復(fù)評(píng)定和治療，以提高患者的生命質(zhì)量。