章復(fù)龍 徐晶 朱元東 施言 吳博 周丹 朱群 周春華 黃超君 蔣雨虹

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化常見并發(fā)癥之一［1-2］，內(nèi)鏡下治療是食管胃靜脈曲張出血最主要的方式［3-4］，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下曲張靜脈精準(zhǔn)斷流術(shù)（endoscopic ultrasound-selective varices devacularization，EUS-SVD）是近年來治療食管胃曲張靜脈出血前沿治療方式［5-9］，其能根據(jù)實(shí)時(shí)超聲影像，把組織膠硬化劑注射于曲張靜脈中，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。本文回顧分析36例肝硬化食管胃靜脈出血患者經(jīng)EUS-SVD治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2023年2月至2023年3月本院EUS-SVD治療肝硬化食管胃靜脈出血患者36例。男24例，女12例；年齡38～84歲，中位年齡55歲。病因：乙肝肝硬化27例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，布加綜合癥引起肝硬化1例。肝硬化chiid分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)15例，C級(jí)3例。合并門靜脈血栓16例，合并原發(fā)性肝癌8例，脾臟切除和/或外科斷流9例。臨床表現(xiàn)：?jiǎn)为?dú)嘔血9例，單獨(dú)黑便19例，嘔血+黑便8例。貧血程度：輕度18例，中度12例，重度6例。

1.2 主要的設(shè)備及試劑 超聲主機(jī)9000H（日本富士）、縱掃超聲內(nèi)鏡G-5800UT（日本富士）、胃鏡EG-760R（日本富士）、硬化劑：聚桂醇注射液（10 mL/支）（陜西天宇制藥有限公司）、組織膠：a-氰基丙烯酸正丁酯（0.5 mL/支）（北京康派特醫(yī)療器械有限公司）、一次性注射針（1-22G，南京微創(chuàng)）。

1.3 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下食管胃曲張靜脈組織膠注射術(shù) 術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)中患者取左側(cè)臥位，抬高床頭，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，予以靜脈基礎(chǔ)麻醉（丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼0.1 mg/kg），監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，必要時(shí)配血、備血、備氧氣和急救藥品，建立靜脈通路；首先胃鏡進(jìn)境至十二指腸降部，初步觀察食管胃曲張靜脈情況。換用縱掃超聲進(jìn)境至胃腔及食管腔掃描，可見胃壁內(nèi)外和/或食管壁內(nèi)外蜂窩狀血流信號(hào)，選擇黏膜層或黏膜下層或固有肌層來源支曲張靜脈，固定鏡身頭端上下鈕，再分別用能量多普勒、彩色多普勒、超聲頻普，觀察靶血管血流方向、確認(rèn)靶血管為門靜脈血流，并測(cè)定靶血管直徑。操作醫(yī)師左手大拇指下壓縱掃超聲內(nèi)鏡抬鉗器，左手食指按壓吸引按鈕，右手從活檢鉗道置入1-22G微創(chuàng)穿刺針，當(dāng)穿刺針觸及抬鉗器時(shí)，右手暫停置入穿刺針，左手完全上撥抬鉗器，時(shí)刻觀察超聲影像，右手緩慢置入穿刺針，當(dāng)穿刺針針鞘貼近靶血管，囑助手推出穿刺針，當(dāng)超聲影像顯示穿刺針頭端進(jìn)入靶血管后，囑助手緩慢推注硬化劑1～3 mL，如超聲影像未見硬化劑延靶血管彌散或出現(xiàn)球樣無回聲改變，提示硬化劑注射至胃腔或食管腔內(nèi)，囑助手立即停止注射，并將注射針頭端退回至針鞘內(nèi)，再次選擇靶血管穿刺；如超聲影像示硬化劑延靶血管彌散，囑助手立即迅速推注組織膠（0.5～1.0 mL），緊跟著迅速推注硬化劑3 mL，操作醫(yī)師左手食指立即放開吸引按鈕、左手中指立即按下送氣按鈕，囑助手回針頭至針鞘內(nèi)，操作醫(yī)師右手立即操作超聲鍵盤將屏幕轉(zhuǎn)換為內(nèi)鏡側(cè)視視野，如穿刺針鞘近穿刺處見組織膠塊附著，需將超聲內(nèi)鏡前端鏡頭靠近并緊貼穿刺處，然后左右緩慢輕微旋轉(zhuǎn)鏡身，再謹(jǐn)慎拔出針鞘，以避免直接快速拔出穿刺針鞘，造成針鞘聯(lián)同膠塊撕裂曲張靜脈，發(fā)生大出血；如注射處無組織膠塊附著，操作醫(yī)師右手緩慢拔出一次性注射針，再換用直視胃鏡觀察食管胃曲張靜脈及穿刺針眼情況，決定是否需要在直視下進(jìn)一步補(bǔ)充治療。術(shù)后禁食/禁飲24 h，并予心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、抑酸、保護(hù)黏膜、補(bǔ)液等治療。

2 結(jié)果

36例患者均順利完成EUS-SVD術(shù)（見圖1），術(shù)中組織膠均成功注射入曲張靜脈，超聲內(nèi)鏡鉗道均未發(fā)生堵膠現(xiàn)象，術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺針眼均無出血，所有患者均未發(fā)生異位栓塞、食管賁門狹窄、敗血癥、大出血、穿孔，1例患者術(shù)后出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮，引起低血壓，3 d后患者血壓恢復(fù)正常。隨訪4～5個(gè)月，5例患者EUS-SVD術(shù)后再次發(fā)生食管胃曲張靜脈出血，再出血發(fā)生率13.9%，均表現(xiàn)為黑便，經(jīng)胃鏡證實(shí)為排膠潰瘍出血；所有患者術(shù)后6 h開放流質(zhì)飲食、可以下床活動(dòng)，患者生活質(zhì)量明顯改善。

圖1 A.術(shù)前胃鏡下賁門曲張靜脈血管頭裸露；B.術(shù)中EUS掃查賁門曲張靜脈明顯；C.術(shù)中EUS-SVD組織膠硬化劑注射術(shù)；D.術(shù)后賁門血管頭上方可見EUS-SVD注射針眼；E.術(shù)后血管頭上方食管曲張靜脈內(nèi)組織膠硬化劑沉著

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療方法有內(nèi)鏡、降低門脈壓力藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）、外科切脾斷流等［10］。其中內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)是治療GOV主要方法之一［11］，而EUS-SVD是治療GOV的前沿技術(shù)，2019年美國消化疾病周學(xué)術(shù)大會(huì)上陳洪潭教授首次提出EUSSVD術(shù)，并首次報(bào)告EUSSVD較常規(guī)內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)在食管胃靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防中具有更加安全與高效的優(yōu)勢(shì)［12］。其能根據(jù)超聲影像實(shí)時(shí)精準(zhǔn)阻斷食管胃曲張靜脈血流。而此項(xiàng)前沿技術(shù)開展需要操作醫(yī)師具備兩項(xiàng)條件：①操作醫(yī)師必須熟練掌握內(nèi)鏡下治療食管胃靜脈曲張出血的治療方法：套扎術(shù)、組織膠注射術(shù)、硬化劑注射術(shù)、鈦夾止血術(shù)；②操作醫(yī)師需要掌握縱掃超聲內(nèi)鏡在上消化道各器官及食管胃曲張靜脈的精準(zhǔn)掃查及識(shí)別。

EUS-SVD能夠在食管胃腔內(nèi)進(jìn)行超聲掃描獲得食管胃壁內(nèi)外的斷面解剖信息，又能通過多普勒血流成像功能顯示食管胃壁內(nèi)外曲張靜脈的血流信號(hào)。在EUS引導(dǎo)下的整個(gè)注射過程是“超聲可視化”的，這種“靶向”精準(zhǔn)注射既可以有效避免普通內(nèi)鏡直視下“盲目”注射可能發(fā)生的血管外注射，又可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)曲張靜脈的管腔閉塞與血流消失情況，假如注射后仍有彩色血流殘留，可隨時(shí)進(jìn)行額外的補(bǔ)充注射治療［9］。EUS-SVD的優(yōu)勢(shì)：（1）將組織膠精準(zhǔn)注射入曲張靜脈來源支，達(dá)到阻斷食管胃曲張靜脈及止血療效。（2）如穿刺針穿刺并注射組織膠硬化劑至黏膜下層、固有肌層、漿膜，超聲影像能迅速識(shí)別，并立即停止操作。因此，EUS-SVD能減少組織膠注射至黏膜下層、固有肌層及食管胃腔外引起的食管賁門狹窄、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（3）EUS-SVD依靠超聲影像觀察定位曲張靜脈蜂窩狀血流情況，當(dāng)急診出血或胃腔食管腔有大量積血時(shí)，無需依靠直視胃鏡來識(shí)別曲張靜脈，超聲內(nèi)鏡仍能精準(zhǔn)選擇注射靶血管，達(dá)到阻斷曲張靜脈及止血效果。（4）EUS-SVD能避免將組織膠注射至血管腔外，從而減少組織膠用量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組患者EUS-SVD均成功阻斷食管胃曲張靜脈，達(dá)到治療效果，且術(shù)中未見出血、異位栓塞、感染、穿孔等常見并發(fā)癥發(fā)生。在隨訪中，5例患者EUS-SVD術(shù)后再次發(fā)生食管胃曲張靜脈出血，再出血發(fā)生率13.9%；所有患者術(shù)后6 h開放流質(zhì)飲食，患者生活質(zhì)量明顯改善。相關(guān)Meta分析［13］顯示，EUS下組織黏合劑注射治療胃靜脈曲張，閉塞率為84.4%，復(fù)發(fā)率為9.1%，早期再出血為7.0 %，晚期再出血為11.6%，優(yōu)于胃鏡下直接注射。EUS-SVD尚存在相關(guān)局限性：①超聲內(nèi)鏡設(shè)備成本較高，如不慎損傷超聲內(nèi)鏡，維修費(fèi)用較高；②超聲內(nèi)鏡在尋找胃底穹窿部曲張靜脈較直視困難，需要耗費(fèi)較多時(shí)間，如患者肝功能或其他臟器功能衰竭患者，無法耐受較長(zhǎng)時(shí)間診治。

EUS-SVD能精準(zhǔn)注射組織膠硬化劑至食管胃曲張靜脈內(nèi)，從而阻斷曲張靜脈，達(dá)到止血效果。但需進(jìn)一步行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，取得更多循證學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步評(píng)估EUSSVD術(shù)中及術(shù)后異位栓塞、食管狹窄、出血、感染、穿孔并發(fā)癥發(fā)生情況及組織膠用量。鑒于EUS-SVD技術(shù)相關(guān)局限性，在EUS引導(dǎo)下注射組織膠時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)流程，避免發(fā)生噴膠風(fēng)險(xiǎn)，減少超聲內(nèi)鏡的損耗。