黃立聞

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通常指在圍術(shù)期采取系統(tǒng)的多學(xué)科技術(shù)綜合措施，對(duì)患者施加一系列具有針對(duì)性的安全有效的護(hù)理措施，加快擇期手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥率的醫(yī)療行為。日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)、出院均在1 d內(nèi)完成的住院手術(shù)模式，其實(shí)質(zhì)是手術(shù)流程的相對(duì)優(yōu)化，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、康復(fù)及隨訪等，也是ERAS治療理念的具體體現(xiàn)。日間手術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展成熟，得到患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府的三方認(rèn)可，部分歐美國(guó)家占擇期手術(shù)的比例甚至＞80%［1-3］，是經(jīng)過驗(yàn)證的安全、高效的外科治療模式［4-6］。本文探討骨科日間手術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理理念及技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月至 2020年12月本院112例行骨科日間手術(shù)的患者及同期骨科病區(qū)住院95例行同級(jí)別手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①20歲≤年齡≤60歲；②結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查符合本院骨科日間手術(shù)單獨(dú)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前血壓控制符合高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前空腹血糖＜8.0 mmol/L；④術(shù)前排除梅毒、艾滋病、新冠肺炎等傳染??；⑤本次住院只行一處手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多處切口手術(shù)、存在感染性疾病、合并其他病理性疾病，如惡性腫瘤；②嚴(yán)重影響療效評(píng)價(jià)的身心疾病；③溝通不佳患者。日間手術(shù)方案患者采用個(gè)性化ERAS護(hù)理為觀察組和95例傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理為對(duì)照組，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組實(shí)施ERAS護(hù)理：①術(shù)前2～3 d完成血常規(guī)、凝血酶譜、感染五項(xiàng)、心電圖、胸部CT等檢查；②圍術(shù)期心理護(hù)理。術(shù)前告知術(shù)中機(jī)體創(chuàng)傷及麻醉方式，讓患者充分享有知情權(quán)，弱化患者恐懼，心理疏導(dǎo)，使患者能夠更好配合手術(shù)，利于患者盡早恢復(fù)。③飲食護(hù)理。術(shù)前1～2 d優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)術(shù)日可允許的飲食方式。④術(shù)前6～8 h塞來昔布圍術(shù)期應(yīng)用。術(shù)后常規(guī)止痛處理。⑤術(shù)后當(dāng)天出院，電話隨訪3 d，術(shù)后第3天常規(guī)換藥觀察傷口情況及指導(dǎo)功能康復(fù)。對(duì)照組根據(jù)醫(yī)院設(shè)定臨床路徑，按入院檢查、術(shù)前宣教及病情告知、手術(shù)及術(shù)后治療完成住院程序。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥率、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分、術(shù)后6 h ADL評(píng)分、術(shù)后日常生活能力評(píng)定（ADL）恢復(fù)至術(shù)前水平時(shí)間、患者護(hù)理滿意度評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組在住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

ERAS是基于詢證醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化護(hù)理干預(yù)措施，可以促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者康復(fù)時(shí)間，目前已在臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，并取得顯著效果。2015年中國(guó)日間手術(shù)聯(lián)盟提出：患者在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作；不包含門診手術(shù)；根據(jù)病情需要延期住院的患者最長(zhǎng)住院時(shí)間不超48 h［7-8］。來自華西醫(yī)院的問卷調(diào)查顯示，僅9.1%的患者非常了解這種日間手術(shù)模式，抗拒日間手術(shù)的原因主要是擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不夠；雖然患者對(duì)日間手術(shù)了解不足，但體驗(yàn)后認(rèn)可度卻可明顯提高，同時(shí)對(duì)就醫(yī)流程和治療效果滿意度達(dá)95%以上［9］。研究顯示，日間手術(shù)是一種安全極高的手術(shù)模式，患者的滿意度達(dá)98.99%，其主要不良反應(yīng)為術(shù)后傷口疼痛，達(dá)39.95%［10］，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是重點(diǎn)［11］。

骨科手術(shù)圍術(shù)期具相對(duì)較高的特殊性，患者除需忍受麻醉、饑餓以及嚴(yán)重的肢體疼痛外，肢體功能活動(dòng)常規(guī)受制約，軀體及精神反應(yīng)常較為激烈，這些常影響術(shù)后康復(fù)，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究提示，在做好病種選擇前提下，選擇合適的病例，通過術(shù)前增加醫(yī)患溝通，使患者充分知情，并反復(fù)溝通，對(duì)病情及后續(xù)治療情況有充分預(yù)計(jì)，可以有效緩解患者病情焦慮所導(dǎo)致的恐慌，平靜接受手術(shù)，可以達(dá)到縮減住院時(shí)間，門診隨訪康復(fù)的目的。通過縮減住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用及社會(huì)陪護(hù)成本，同時(shí)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位利用率。本研究顯示，觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用低于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后6 h ADL評(píng)分及疼痛評(píng)分，觀察組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在護(hù)理滿意度評(píng)分方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組并未因?yàn)樽≡簳r(shí)間增加而提升滿意度，提示觀察組模式的優(yōu)越性。日間手術(shù)快速康復(fù)通過模式化、流程化創(chuàng)新，在保障安全前提下，既減少醫(yī)療人力資源投入，又大幅度降低單次手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，且并不降低服務(wù)質(zhì)量，符合目前醫(yī)療改革的方向。

ERAS在骨科日間病區(qū)的應(yīng)用需要醫(yī)護(hù)、多學(xué)科的溝通合作，采用多模式的治療方法，包括術(shù)前告知、術(shù)前焦慮緩解、術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、術(shù)后隨診、康復(fù)計(jì)劃等，從而減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，值得在臨床中推廣。