李杰 劉斌 袁孝忠 劉明娟 鄧康

目前電子支氣管鏡檢查術(shù)已成為呼吸系統(tǒng)疾病微創(chuàng)診療中重要方法，臨床應(yīng)用日益增多。局部黏膜表面麻醉下施行支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)較高，患者體驗(yàn)較差，難以符合舒適化醫(yī)療需求［1］。無(wú)痛電子支氣管鏡檢查術(shù)（painless electronic bronchoscopy，PLEB）通過(guò)全身麻醉實(shí)現(xiàn)診療舒適化，但因合并呼吸系統(tǒng)疾病、麻醉作用、共用氣道等原因，術(shù)中可出現(xiàn)呼吸抑制，而肥胖患者尤甚［2-3］。經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal oxygen therapy，HFNO）是一種新型氧療技術(shù)，可有效應(yīng)用于非肥胖人群PLEB中［4-6］。但常規(guī)HFNO是采用同一規(guī)格的雙鼻塞管給氧，氧氣可經(jīng)鼻塞周邊向外溢出，若疊加肥胖所致呼吸生理改變及全身麻醉后氣道梗阻加重，可使到達(dá)聲門(mén)上實(shí)際氣體流量遠(yuǎn)低于預(yù)設(shè)流量，臨床上低氧事件仍時(shí)有發(fā)生。故設(shè)想預(yù)先置入鼻咽通氣道（nasopharyngeal airway，NPA）并經(jīng)該通道實(shí)施高流量氧療或能改善上述問(wèn)題。本研究擬觀察經(jīng)NPA高流量氧療用于肥胖患者PLEB中的療效與安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年6月至2023年5月嘉興大學(xué)附屬醫(yī)院接受PLEB的患者50例。（1）樣本量估算：根據(jù)預(yù)試驗(yàn)中兩組患者T2時(shí)點(diǎn)的PaO2結(jié)果，觀察組為（149.2±45.6）mmHg，對(duì)照組為（107.6±33.4）mmHg，采用PASS 15.0軟件計(jì)算，樣本量需 42 例，考慮到15%脫落率，至少納入 49例。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限；②年齡18～64歲；③BMI 28.0～39.9 kg/m2；④ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；②未禁食或飽胃；③嚴(yán)重凝血功能障礙、有出血傾向或抗凝治療期間；④鼻腔腫物或血管瘤；⑤嚴(yán)重上頜部外傷或顱底骨折；⑥全身麻醉藥物過(guò)敏或不能耐受者。最終納入患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，觀察組25例采用經(jīng)鼻咽通氣道高流量氧療，對(duì)照組25例采用經(jīng)鼻塞導(dǎo)管高流量氧療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食 8 h，禁飲 2 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），取右手示指監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2），測(cè)量前使用75%醫(yī)用酒精清潔手指。取左側(cè)上肢開(kāi)放靜脈通路。所有患者于雙側(cè)鼻孔預(yù)先滴入1%利多卡因與5‰麻黃堿混合液進(jìn)行表面麻醉、收縮鼻黏膜血管、擴(kuò)張鼻腔以減少纖維支氣管鏡或NPA置入時(shí)可能引起的不適及鼻腔出血風(fēng)險(xiǎn)。靜脈輸注鹽酸右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）1.0 μg/kg，經(jīng)10 min 輸完。觀察組采用水性潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑鼻咽通氣管（ID 6.0 mm，廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）后將其沿垂直鼻面部方向緩慢旋轉(zhuǎn)插入鼻孔，插入深度為鼻尖到耳垂的距離，并連接接頭實(shí)施高流量給氧。對(duì)照組則連接傳統(tǒng)鼻塞導(dǎo)管實(shí)施高流量給氧。兩組均采用邁瑞SV300呼吸機(jī)加溫濕化高流量氧療模塊供氧，參數(shù)設(shè)置為氧流量60 L/min，F(xiàn)iO250%，溫度 36℃，相對(duì)濕度100%。隨后靜脈輸注丙泊酚注射液（Fresenius Kabi公司，德國(guó)）血漿靶控 2～4 μg/mL、瑞芬太尼（宜昌仁福藥業(yè)有限公司）血漿靶控 2～5 ng/mL，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持，使 BIS 維持在 40～60。待患者睫毛反射完全消失、BIS＜60后開(kāi)始經(jīng)一側(cè)鼻腔進(jìn)鏡，兩組支氣管鏡檢查操作同常規(guī)。麻醉與檢查中如SpO2＜92%即為發(fā)生低氧血癥，立即暫停操作，托舉下頜開(kāi)放氣道，如無(wú)改善則使用球囊面罩裝置輔助通氣，必要時(shí)予以氣管插管或置入喉罩通氣。當(dāng)MAP＜60 mmHg或降低超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)為低血壓，靜脈注射麻黃堿10 mg，當(dāng)HR＜50次/min時(shí)為心動(dòng)過(guò)緩，注射阿托品0.5 mg，以上用藥必要時(shí)可重復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）主要觀察指標(biāo)：兩組患者入室時(shí)（T0）、支氣管鏡檢查開(kāi)始即刻（T1）、支氣管鏡檢查開(kāi)始后10 min（T2）、支氣管鏡檢查結(jié)束即刻（T3）動(dòng)脈血標(biāo)本中PaO2、PaCO2。（2）次要觀察指標(biāo)：兩組患者T0、T1、T2和T3時(shí)MAP、HR；麻醉期間SpO2的最低值，并根據(jù)該值判定是否發(fā)生低氧血癥；分別于T0和T3時(shí)點(diǎn)采用超聲低頻（2～5 MHz）凸陣探頭，測(cè)量患者的胃竇部橫截面積（antral cross-sectional area，CSA），通過(guò)測(cè)量胃竇的縱向直徑（D1）和前后直徑（D2），用以下公式計(jì)算CSA：CSA=（π×D1×D2）/4［7-8］；兩組患者術(shù)中低氧血癥、嗆咳、體動(dòng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和術(shù)后頭暈頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比較（±s）

表2 兩組患者PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比較（±s）

指標(biāo)時(shí)點(diǎn)觀察組對(duì)照組t值P值PaO2（mmHg）T084.0±10.886.5±9.5-0.8640.392 T1173.3±63.2124.6±60.92.7750.008 T2158.4±46.4102.0±33.14.946＜0.001 T3132.4±46.2108.7±32.42.0970.041 PaCO2（mmHg）T038.2±3.538.0±3.90.1460.885 T145.0±6.650.1±8.2-2.4340.019 T250.0±5.053.0±6.3-2.0460.046 T347.2±6.152.6±5.6-3.2600.002 MAP（mmHg）T098.7±14.0101.4±14.9-0.6640.510 T190.6±14.181.1±13.92.4010.020 T283.7±11.675.8±11.62.4050.020 T381.6±12.477.8±13.01.0690.290 HR（bpm）T077.3±15.277.4±13.5-0.0100.992 T168.0±13.965.2±9.10.8300.411 T263.0±11.461.7±8.00.4760.636 T362.2±10.963.9±10.7-0.5380.593 CSA（mm2）T0405.7±160.5396.9±157.20.1960.846 T3412.6±157.1408.3±156.10.0970.923最低SpO2（%）95.0±1.591.9±5.92.5010.016

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，我國(guó)超重及肥胖人口數(shù)量快速增加。2015年至2019年，我國(guó)成年人超重率為34.3%，肥胖率為16.4%［9］。日常支氣管鏡診療中，肥胖患者并不少見(jiàn)，且PLEB過(guò)程中麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。肥胖患者不僅舌體肥大、頸部粗短，易伴發(fā)鼾癥、哮喘、反流性食管炎、賁門(mén)松弛等，且因仰臥位膈肌上抬及胸腹活動(dòng)受限導(dǎo)致功能殘氣量下降、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加［10］，麻醉前即可出現(xiàn)PaO2降低，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生致死性的肥胖仰臥位死亡綜合征［10］。在全身麻醉情況下，以上影響更加明顯。對(duì)于肥胖，尤其是合并阻塞性睡眠呼吸暫?；蚍逝值屯饩C合征的患者，麻醉期間采用持續(xù)正壓通氣（CPAP）或呼氣末正壓（PEEP），是被推薦使用的保護(hù)性通氣策略［11］。

HFNO主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）外源性PEEP效應(yīng)。HFNO在咽腔內(nèi)形成較小的氣道壓力（約2～8 cmH2O），可于呼氣末對(duì)抗鼻咽部、氣管內(nèi)大小氣道阻力及肺泡彈性回縮力，維持呼氣末肺泡容積，防止肺不張，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力［12］。（2）發(fā)揮解剖死腔的CO2沖刷作用。解剖死腔即終末細(xì)支氣管以上氣道內(nèi)的氣體容量，可導(dǎo)致CO2重復(fù)吸收，降低通氣效應(yīng)。HFNO因持續(xù)輸出高流量氣體，沖刷殘留在鼻腔、口腔及咽部的呼出氣，減少CO2的重吸收，降低PaCO2。FERNANDEZ等［13］研究發(fā)現(xiàn)HFNO可促進(jìn)CO2排出，并通過(guò)避免CO2再吸入提高肺泡氧合。（3）提供加濕加溫功能。與傳統(tǒng)氧療相比，HFNO能維持穩(wěn)定的溫度、濕度來(lái)濕化氣道，有效保護(hù)氣道黏膜纖毛功能，有利于排痰等。在非肥胖人群PLEB中，HFNO的療效得到證實(shí)［14］，但用于肥胖患者，目前研究較少。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)PaO2更高，且麻醉中低氧血癥發(fā)生率更低。提示經(jīng)NPA高流量給氧比經(jīng)鼻塞高流量給氧具有更佳的通氣與氧合效應(yīng)。理論上，HFNO可產(chǎn)生一定的PEEP，從而有利于改善咽部軟組織塌陷，維持呼氣末肺泡擴(kuò)張，并減少呼吸功，增加吸氣期肺泡通氣［15］。但實(shí)現(xiàn)該效應(yīng)的前提是保證咽腔和氧氣輸出端之間的氣道暢通，并持續(xù)有流量可觀的氧氣持續(xù)輸送至咽腔，而到達(dá)咽腔的實(shí)際氣體流量與PEEP呈正相關(guān)。本研究中，一方面，肥胖患者存在的多重氣道梗阻因素使到達(dá)聲門(mén)上方的新鮮氣體量明顯減少；另一方面，實(shí)施PLEB時(shí)需經(jīng)一側(cè)鼻孔置入纖維支氣管鏡，鼻塞導(dǎo)管移位將進(jìn)一步增加氣體泄漏，反觀NPA則影響較小。PARKE等［16］描記了35 L/min的高流量輸出條件下正常人鼻咽部的壓力時(shí)間曲線發(fā)現(xiàn)，全呼吸周期的平均壓力為2.7 cmH2O，且壓力并不恒定，呈波浪式曲線。故對(duì)肥胖患者而言，低水平的氣道正壓或PEEP可能既不足以克服生理、解剖、麻醉、體位等多因素造成的氣道阻塞，也難以有效增加功能殘氣量、減少肺不張及呼吸做功。與對(duì)照組鼻塞導(dǎo)管提供的“鼻前庭吸氧”相比，觀察組通過(guò)NPA給氧不僅實(shí)現(xiàn)了解除上呼吸道梗阻、減少氣體泄露、保證更多氣體到達(dá)咽腔以實(shí)現(xiàn)“聲門(mén)上吸氧”的目的，且依托相對(duì)更高的氣體流量在咽腔形成更顯著的PEEP效應(yīng)，從而更有效改善肥胖患者PLEB期間的通氣與氧合。

本研究中，觀察組在T1、T3時(shí)點(diǎn)PaCO2更低，且麻醉與診療期間MAP波動(dòng)更小。由于經(jīng)NPA實(shí)施高流量氧療，解除了上呼吸道梗阻，在增加咽腔內(nèi)氣體流量同時(shí)使PEEP效應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)［17］。此外，HFNO通過(guò)沖刷解剖死腔中的殘余氣體，以減少CO2的重復(fù)吸入，并與心源性振蕩、聲門(mén)渦流和強(qiáng)湍流相互作用，從而降低患者的CO2蓄積［18］。有研究表明，由于霍爾登效應(yīng)，HFNO可以促進(jìn)O2和Hb的結(jié)合，同時(shí)促進(jìn)CO2的釋放［19］。而顯著的低氧與二氧化碳蓄積可興奮交感神經(jīng)，聯(lián)合麻醉藥物的作用，可能是引起對(duì)照組患者血壓波動(dòng)更為明顯的原因之一［20］。本研究中兩組患者T0與T3超聲下胃竇橫截面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未能顯示觀察組胃進(jìn)氣增加。另外，兩組均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，且術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩以及術(shù)后頭痛頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，相比于傳統(tǒng)HFNO，經(jīng)NAP高流量氧療并未顯示出額外的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)NPA高流量氧療技術(shù)可為接受PLEB的肥胖患者提供安全有效的通氣支持，并顯著改善氧合及減少CO2蓄積，值得臨床進(jìn)一步推廣。