王林月 林勝紅 方振軍 陳貴平

直腸癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤之一，吻合口漏是直腸癌行前切除術(shù)后常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹盆腔感染、吻合口狹窄等嚴(yán)重后果。目前認(rèn)為行預(yù)防性回腸造口可減少前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生或減輕吻合口漏的癥狀［1-2］，然而有部分回腸造口因各種原因而無(wú)法回納，而成為永久性造口，影響患者的生活質(zhì)量［3-4］。本研究探討直腸癌前切除術(shù)預(yù)防性回腸造口無(wú)法回納的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月至2021年12月安吉縣中醫(yī)院和浙江省中醫(yī)院直腸癌根治性前切除后并行預(yù)防性回腸造口患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前及術(shù)后病理學(xué)診斷為直腸腺癌；②手術(shù)方式為剖腹或腹腔鏡直腸前切除術(shù)，術(shù)中行預(yù)防性回腸造口；③臨床病理學(xué)資料及隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腸梗阻、腸穿孔等原因行急診手術(shù)；②結(jié)直腸多原發(fā)腫瘤；③合并其他惡性腫瘤。造口還納標(biāo)準(zhǔn)：①直腸指檢示吻合口通暢、無(wú)明顯狹窄；②腸鏡檢查顯示吻合口通暢無(wú)瘺口，腸管無(wú)明顯僵硬、水腫；③經(jīng)肛門造影，未發(fā)現(xiàn)吻合口漏，無(wú)明顯狹窄；④無(wú)其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 術(shù)前指標(biāo)包括年齡、性別、合并癥、有無(wú)新輔助放化療、腫瘤位置、手術(shù)方式、腫瘤分期。術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)包括手術(shù)方式、病理分期、術(shù)后吻合口并發(fā)癥（包括吻合口漏、出血、狹窄）、術(shù)后腸梗阻、Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)、腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.3 隨訪 進(jìn)行門診或電話隨訪，了解患者造口是否還納、未還納原因及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。造口無(wú)法回納定義為患者在回腸造口后1年仍未還納。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 87例患者中有32例未完成回腸造口回納，未回納率17.1%。中位還納時(shí)間3.5（2.1～7.8）個(gè)月。未回納原因包括術(shù)后吻合口漏未愈合10例，吻合口非腫瘤性狹窄2例，腫瘤進(jìn)展包括局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20例。

2.2 直腸癌患者回腸造口無(wú)法回納的單因素分析 見表1。

表1 直腸癌患者回腸造口無(wú)法回納的單因素分析（n）

2.3 直腸癌患者回腸造口無(wú)法回納的多因素分析 吻合口相關(guān)并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是直腸癌根治術(shù)后預(yù)防性回腸造口無(wú)法還納的獨(dú)立預(yù)后因素，見表2。

表2 直腸癌患者回腸造口無(wú)法回納的多因素分析

3 討論

為了減少直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，目前多數(shù)學(xué)者對(duì)有吻合口漏的高?；颊哌x擇進(jìn)行預(yù)防性回腸造口，待吻合口愈合后選擇合適的時(shí)機(jī)還納回腸造口。但臨床實(shí)踐中并非所有的回腸造口均能回納，文獻(xiàn)報(bào)道6%～32%的回腸造口無(wú)法還納［5-6］。本研究納入187例患者，其中有32例未完成回腸造口回納，未能回納率17.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

既往研究提示，高齡、男性、術(shù)后吻合口漏、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)以及新輔助放化療等因素可能與造口無(wú)法回納有關(guān)［7-8］。本研究未觀察到性別與年齡與造口無(wú)法回納有關(guān)，單因素分析顯示，低位直腸腫瘤無(wú)法回納比例明顯高于中高位腫瘤，但多因素分析顯示腫瘤位置與無(wú)法回納無(wú)明顯相關(guān)，可能的原因是低位直腸腫瘤術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較中高位要高，因此無(wú)法回納與吻合口漏有直接關(guān)系，腫瘤位置可能不是無(wú)法回納的獨(dú)立因素。

新輔助放化療對(duì)回腸造口結(jié)局的影響目前文獻(xiàn)報(bào)道尚不一致，新輔助放化療可能導(dǎo)致盆壁及直腸腸壁水腫，引起吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時(shí)放射性腸炎及術(shù)后腸梗阻也影響術(shù)后造口回納。有研究發(fā)現(xiàn)放療可能是永久性造口的預(yù)后因素［9-10］，但也有部分學(xué)者認(rèn)為永久性造口率與新輔助放化療并無(wú)顯著關(guān)系［11-12］。本研究結(jié)果顯示，單因素分析新輔助放化療與無(wú)法回納有關(guān)，但多因素分析顯示新輔助放化療不是影響回納的獨(dú)立因素，新輔助放化療后有較高的吻合口相關(guān)并發(fā)癥如吻合口漏、吻合口狹窄等，可能是引起造口還納失敗的主要因素，研究顯示吻合口相關(guān)并發(fā)癥是造口未還納的主要原因［12-14］，吻合口漏可以引起盆腔感染、吻合口狹窄導(dǎo)致回納失敗，此外有研究顯示吻合口漏的患者局部復(fù)發(fā)率也較高，這也是影響造口回納的重要因素［15］。

有研究結(jié)果顯示，直腸癌TNM分期可影響患者造口還納結(jié)局［7，16］。本研究單因素分析也顯示出類似結(jié)果，多因素分析顯示晚期腫瘤患者手術(shù)后短期內(nèi)更易出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，從而導(dǎo)致無(wú)法回納。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤進(jìn)展包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是造口還納失敗的重要因素［17-20］，腫瘤局部復(fù)發(fā)易引起腸梗阻等一系列癥狀，本資料中有局部復(fù)發(fā)的14例患者均未能按期回納。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是臨時(shí)性造口無(wú)法回納的危險(xiǎn)因素。本研究中，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者60%未能回納，明顯高于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的10.5%。因此對(duì)于術(shù)前腫瘤晚期或有術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移高危因素的患者，要充分考慮到術(shù)后回腸造口無(wú)法回納的可能性，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)及造口方式。