王琰 郭倩倩 陳彬 羅佳 呂毅敏 周昌龍

上頜高位埋伏多生牙是指上頜中切牙區(qū)高位阻生的多生牙，常位于上頜中切牙的根尖1/3及以上，可發(fā)生于唇側(cè)、腭側(cè)、水平向及近遠(yuǎn)中向，向鼻腔方向阻生最為常見。一般呈錐形，或不規(guī)則形，多為單顆發(fā)生，偶也有≥2顆的情況［1］。以往多采用唇側(cè)齦上入路，需要翻開較大的牙齦瓣，暴露較多的骨面，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后腫脹程度較高，近年來臨床上出現(xiàn)一種新的手術(shù)入路——鼻底入路，即經(jīng)過鼻腔底部進(jìn)入到埋伏多生牙的部位，通過超聲骨刀、微動(dòng)力系統(tǒng)、渦輪機(jī)等方法微創(chuàng)拔除患牙。本研究探討鼻底入路聯(lián)合超聲骨刀在上頜高位埋伏多生牙拔除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年8月至2022年10月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院就診，經(jīng)口腔CT確診的9例（12顆）上頜高位埋伏多生牙患者的臨床資料。男6例，女3例；年齡7～65歲。其中1例為2顆上頜高位埋伏多生牙，1例為3顆上頜高位埋伏牙，2例伴有囊腫。所有患者均行口腔CT檢查，診斷為上頜高位埋伏多生牙，牙均接近鼻底，已有臨床癥狀或因正畸治療需要拔除?；颊呔鶡o拔牙禁忌證，無系統(tǒng)性疾病史、無藥物過敏史，女性非孕期，病例和影像學(xué)資料完整。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)口腔CT進(jìn)行患牙定位。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。自上頜中切牙牙齦緣上方約1.5 cm處前庭溝設(shè)計(jì)弧形切口，切斷系帶，緊貼骨面翻起黏骨膜瓣，暴露鼻前棘及鼻底的鼻腔黏膜，用骨膜剝離子將鼻腔黏膜上抬，必要時(shí)可用紗條填塞入鼻腔黏膜與上頜骨間以保護(hù)黏膜。采用超聲骨刀磨除多生牙周圍骨質(zhì)，暴露多生牙，利用牙挺的楔力、旋轉(zhuǎn)力挺松多生牙，并用血管鉗或持針器將松動(dòng)的多生牙從鼻腔側(cè)脫位拔出，若不能整顆拔除，可使用超聲骨刀將多生牙分段拔除。若根尖有牙囊，需完整刮除，沖洗拔牙窩后，復(fù)位鼻腔黏膜，仔細(xì)檢查鼻腔黏膜是否損傷，若有損傷需縫合，并于拔牙創(chuàng)腔填入膠原蛋白海綿，復(fù)位黏骨膜瓣并嚴(yán)密縫合。使用四頭帶局部加壓，常規(guī)使用頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1 d查房，1周復(fù)診拆線。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間短，每顆約12～15 min，術(shù)中出血少，約2～5 mL，無需去除過多骨質(zhì)，創(chuàng)傷較小，術(shù)后未發(fā)生明顯疼痛、麻木現(xiàn)象。術(shù)后1 d患者上唇輕微腫脹，訴無明顯疼痛，上唇無明顯麻木，囑注意口腔衛(wèi)生，術(shù)后1周復(fù)診拆線，患者上唇無腫脹、無麻木，無明顯疼痛不適，術(shù)區(qū)黏膜無明顯紅腫。見圖1-2。

圖1 術(shù)前口腔CT檢查

圖2 上頜高位埋伏多生牙的拔除

3 討論

多生牙是指超過正常牙列數(shù)目的牙，男性多發(fā)，多單側(cè)生長，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生較少見，單顆多生牙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于兩顆及以上多生牙［1］，埋伏多生牙以上頜前牙區(qū)多見，原因可能是上頜骨鼻突和兩個(gè)腭突融合時(shí)發(fā)生了異常變化。上頜埋伏多生牙多向鼻腔生長，原因可能是牙胚形成時(shí)接受向上方生長的信號(hào)，也可能是萌出信號(hào)給出向有足夠空間的地方即鼻腔方向移動(dòng)生長。多數(shù)向鼻腔方向移動(dòng)的多生牙由于鼻底或腭部的阻力不能突破，部分則突破阻力在鼻腔內(nèi)萌出牙冠。有研究表明隨著年齡的增長無臨床癥狀的埋伏多生牙有移位和發(fā)展為病理狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，其拔除的術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥增加［2-3］。本研究中2例大齡患者，因年輕時(shí)未發(fā)現(xiàn)上頜高位埋伏多生牙，致繼發(fā)囊腫，出現(xiàn)臨床癥狀后就診，于拔除多生牙的同時(shí)刮除囊腫。

目前臨床上對(duì)上頜高位埋伏多生牙的拔除時(shí)機(jī)尚有爭議。有學(xué)者［4-5］認(rèn)為應(yīng)在上頜中切牙、側(cè)切牙的牙根基本形成后即患者7～8歲時(shí)手術(shù)，此時(shí)患者配合程度較高，手術(shù)時(shí)間較短，但創(chuàng)傷較大，隨后的正畸及其他治療也會(huì)相對(duì)復(fù)雜。另有學(xué)者［6-7］則認(rèn)為無論患者年齡有多大，一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該拔除上頜高位埋伏多生牙，特別是在上頜恒切牙的牙根發(fā)育之前拔除，可避免因埋伏多生牙的發(fā)育導(dǎo)致恒切牙錯(cuò)位萌出；避免恒切牙牙根發(fā)育受限、變短、吸收；避免后期可能需要的正畸治療或降低難度；且患者年齡越小，骨質(zhì)越疏松，與鄰近骨質(zhì)間隙明顯，拔除難度較低。但此方法需要醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，能精確定位埋伏多生牙的位置，防止因損傷恒牙胚導(dǎo)致恒牙發(fā)育異常。且拔除埋伏多生牙后需要刮凈牙囊組織，以免殘余的牙囊組織發(fā)生病變。

位于恒牙唇側(cè)、根尖部和兩恒牙牙根間的埋伏多生牙會(huì)影響鄰近恒牙，應(yīng)考慮拔除，尤其是兒童牙根未發(fā)育完全的倒置埋伏多生牙，隨著生長發(fā)育多生牙可能由低位發(fā)展為高位，不僅增加了拔除難度，還會(huì)引起鄰近恒牙牙根吸收、錯(cuò)位等，也可能進(jìn)入鼻腔、累及切牙管等，故需正確及時(shí)處理［8］?？傊?，早發(fā)現(xiàn)、早治療是治療上頜高位埋伏多生牙的原則。本研究中遵循了一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即拔除的原則，減少后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。一些患者年齡偏大，埋伏多生牙伴發(fā)了囊腫，考慮跟未能早期發(fā)現(xiàn)、早期拔除有關(guān)。

上頜高位埋伏多生牙通常難以發(fā)現(xiàn)，常是偶然拍攝X線片后發(fā)現(xiàn)。本研究中年齡較輕的患者由于需要正畸治療拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡較大的患者行其它治療需要拍片時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)的X片臨床應(yīng)用廣泛，但只能顯示埋伏多生牙的近遠(yuǎn)中向情況，無法觀察唇腭向情況［9］。埋伏多生牙位置變異大，特別是埋伏較深的多生牙需進(jìn)一步了解埋伏多生牙與鄰牙牙根、牙胚的位置，預(yù)估去骨量及多生牙的脫位方向和施力位置，故埋伏多生牙的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵［10-11］。

目前常用的埋伏多生牙定位方法有根尖片、全景片、上頜前部斷層片、頭顱側(cè)位片、CT等［12］。根尖片和全景片是二維影像，對(duì)于復(fù)雜的埋伏牙無法判斷其在頜骨的準(zhǔn)確位置，增加了手術(shù)的難度；頭顱側(cè)位片和上頜前部斷層片可以在矢狀方向上反映多生牙的位置，但圖像與周圍組織有較多重疊，不能調(diào)節(jié)觀察角度，不能明確多生牙與恒牙胚的關(guān)系［13］，也對(duì)手術(shù)造成一定困難?？谇籆T能直觀準(zhǔn)確在三維方向上顯示多生牙的數(shù)目、形態(tài)、位置、冠根朝向、彎曲角度及與鄰近組織的關(guān)系等，特別是對(duì)于上頜高位多顆埋伏多生牙，通過口腔CT掃描圖像可以精確顯示各顆埋伏牙的空間位置關(guān)系，是定位埋伏多生牙最精準(zhǔn)的方法。本研究中的上頜高位埋伏多生牙拔除前均完善了口腔CT檢查，明確了上頜高位埋伏多生牙的位置、數(shù)目、冠根向、與鄰牙牙根及切牙孔等重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系及離骨面的最近處等；于埋伏多生牙離骨面最近處按投影去骨開窗，顯露埋伏多生牙；并于埋伏多生牙周圍增隙，使用牙挺或血管鉗等將埋伏牙取出［14］，從而減小手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較好。

上頜高位埋伏多生牙的拔除入路需根據(jù)多生牙與鼻底、切牙管、鄰牙牙根的關(guān)系綜合考慮。本研究納入的多生牙基本位于切牙管的唇側(cè)、中切牙牙根尖1/3至鼻腔黏膜下，唇側(cè)齦上入路需較大的翻瓣面積，暴露骨面較多，且需切斷唇側(cè)富含大量毛細(xì)血管的牙齦和粘骨膜，導(dǎo)致出血較多，且若縫合時(shí)骨膜未完全與骨壁貼合可導(dǎo)致副性水腫，從而致軟組織張力過大、疼痛感較重，不易清潔口腔，愈合較差。腭側(cè)入路視野差，黏膜瓣韌，翻瓣及操作難度大，出血量多，且有較高的損傷鼻腭神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。鼻底入路可降低術(shù)后瘢痕，避免牙齒暴露后牙槽骨高度降低，避免術(shù)后牙齦退縮，降低對(duì)美觀的影響。鼻底入路在顯露上頜高位埋伏多生牙的過程中切開唇系帶后直接自鼻腔底部進(jìn)行，不易損傷鄰牙根尖或破壞鄰牙血運(yùn)，且可從多生牙周圍骨質(zhì)最薄處入路，去骨少，視野更好，便于操作，可縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

保護(hù)鼻腔黏膜、鼻前棘和不損傷鄰牙是微創(chuàng)拔除上頜高位埋伏多生牙的關(guān)鍵。本研究中術(shù)中翻瓣至梨狀孔邊緣，將鼻底黏膜向上抬起并保護(hù)，可避免損傷鼻腔黏膜，防止因用力不當(dāng)?shù)仍驅(qū)⒍嗌劳迫氡乔簧踔翚獾?、消化道。鼻前棘作為梨狀孔的組成部分，對(duì)支撐鼻小柱、鼻尖的位置、維持正常鼻唇角有重要意義［15］。術(shù)前可將其作為測(cè)量多生牙的距離和深度的標(biāo)志點(diǎn)，從而設(shè)計(jì)入路，術(shù)中需避免損傷，若術(shù)中致鼻前棘缺損過多甚至缺失，可致鼻底增寬、鼻尖變平，影響面部美觀。故術(shù)中需盡量保留鼻前棘，以保證術(shù)后鼻小柱、鼻尖和鼻唇角的美觀［15］。開窗去骨時(shí)需離開鄰牙牙根2 mm以上；拔牙時(shí)盡量通過增隙、分牙等方法去除阻力，避免過度用力或反復(fù)搖動(dòng)、擠壓以保護(hù)鄰牙［16］，避免損傷鄰近牙根尖區(qū)域，防止術(shù)后鄰牙牙髓壞死、牙冠變色。此外，鼻腔黏膜損傷會(huì)增加出血量，需電凝止血，必要時(shí)縫扎止血；位于鼻中隔內(nèi)的多生牙盡量從一側(cè)鼻中隔進(jìn)路，避免去骨過多致鼻部外形改變，此外，為減輕術(shù)后水腫，關(guān)創(chuàng)面時(shí)應(yīng)使骨膜緊密貼合骨壁，無張力縫合，術(shù)后需行四頭帶加壓。

隨著微創(chuàng)拔牙理念的興起，超聲骨刀逐漸用于牙槽外科，其通過低幅振動(dòng)對(duì)骨組織選擇性切割的同時(shí)避免損傷軟組織，可較大限度的保護(hù)黏膜、血管及神經(jīng)［17］，也能降低損傷鄰近牙根的風(fēng)險(xiǎn)。超聲骨刀工作尖制作精細(xì)，切割骨組織時(shí)無需加壓，無劇烈震動(dòng)，不會(huì)卷入周圍組織，在切骨過程中能較好保護(hù)周圍神經(jīng)血管，避免術(shù)區(qū)出血的同時(shí)清除產(chǎn)生的骨屑，保持術(shù)野清晰。超聲骨刀的軟組織避讓功能可減少術(shù)中創(chuàng)傷，精細(xì)化去骨，避免去除過多的骨皮質(zhì)，減輕術(shù)后疼痛［18］。

超聲骨刀去骨時(shí)要由淺至深分層去骨，在暴露上頜高位埋伏多生牙后，逐步增加去骨范圍，以充分暴露牙冠、消除阻力，去骨過程要仔細(xì)，避免損傷鄰牙，盡量保留鄰牙牙根周圍的骨質(zhì)，簡單的牙可直接拔除，若不能完整取出患牙，可用超聲骨刀分割后分段取出，盡量少去骨。對(duì)于位置較深的埋伏多生牙，拔除時(shí)需注意其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系（如鼻底、上頜竇、切牙孔等）［19］。

綜上，口腔CT對(duì)多生牙的定位起到重要作用，鼻底入路聯(lián)合超聲骨刀創(chuàng)傷小，是上頜高位埋伏多生牙拔除的理想方式。