葉星星 周建芳 陸曉艷 姚國明

血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的“生命線”，其中自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）具有并發(fā)癥少、使用時間長等優(yōu)點，被指南推薦為MHD患者血管通路的首選方案［1］。AVF血栓形成是導致內(nèi)瘺失功的最主要原因［2］，其年發(fā)生率為2.4%～19.6%［3-4］。內(nèi)瘺血栓的治療措施包括手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導管取栓、手術切開取栓及內(nèi)瘺重建等［1］，后三種方法雖療效明確但對血管損傷較大，且費用較高，操作較為復雜。目前最常用治療方法為尿激酶溶栓，具有操作簡單、安全性好的優(yōu)點。本研究回顧性分析MHD患者AVF首次血栓形成使用尿激酶溶栓的療效，并探討影響溶栓效果的因素，以提高其成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2022年7月杭州市中醫(yī)院血液凈化中心首次發(fā)生AVF血栓的85例患者的臨床資料，根據(jù)尿激酶溶栓效果分為溶栓失敗組（58例）和溶栓成功組（27例）。納入標準：①符合內(nèi)瘺血栓形成的診斷［2］；②首次發(fā)生AVF栓塞；③年齡≥18歲。排除標準：①嚴重凝血功能障礙、出血傾向或活動性出血；②嚴重肝臟疾病；③對尿激酶過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）收集資料：包括性別、年齡、原發(fā)病、是否合并糖尿病、血栓形成時間、尿激酶總劑量、溶栓穿刺點數(shù)、溶栓治療并發(fā)癥、AVF部位、內(nèi)瘺使用時間、透析齡、透中有無低血壓、血紅蛋白、白蛋白、血脂、鈣、磷、全段甲狀旁腺激素、血尿酸、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、D-二聚體等。（2）內(nèi)瘺溶栓方法：采用5號頭皮針頭連接5 mL肝素0.9%氯化鈉溶液注射器，結合聽診、觸診以及血管B超確診血栓所在位置、起止點和長度，選擇在動靜脈吻合口搏動處、吻合口、血栓上方、血栓下方等部位穿刺。針尖進入血管見回血后，連接微量泵推注尿激酶溶液。一般以0.9%氯化鈉溶液20 mL +尿激酶10～20萬U，以10 mL（5～10萬U）/h推注。期間觀察穿刺部位是否有疼痛、滲血、腫脹等不良反應，每15 min觸診瘺管震顫和聽診雜音。（3）溶栓成功的判斷標準［5］：內(nèi)瘺溶栓后觸診震顫恢復、聽診聞及雜音；內(nèi)瘺超聲檢查示內(nèi)瘺血管中有連續(xù)血流通過，血栓消失；溶栓后能完成1次透析治療，血流量＞180 mL/min。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料轉化成分類資料與計數(shù)資料均以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 85例患者，男65例，女20例；中位年齡61（52，72）歲，合并糖尿病患者35例，內(nèi)瘺使用時間40.0（12.0，79.5）個月。85例患者首次溶栓成功27例（31.8%），溶栓期間1例發(fā)生腫脹、2例血腫、3例溶栓處針眼輕微滲血。

2.2 影響尿激酶溶栓效果的單因素分析 年齡、內(nèi)瘺使用時間、透析齡、纖維蛋白原差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響尿激酶溶栓效果的單因素分析［n（%）］

2.3 影響尿激酶溶栓效果的多因素分析 年齡、內(nèi)瘺使用時間、纖維蛋白原是影響尿激酶溶栓效果的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響尿激酶溶栓效果的Logistic回歸分析

3 討論

內(nèi)瘺血栓形成是透析患者內(nèi)瘺失功的主要原因。內(nèi)瘺失功不僅影響患者的透析質量，且增加死亡風險［6］。因此，維持血管通路的通暢性對患者有重要意義。近年來，治療急性血管通路血栓的方法較多，其中尿激酶溶栓是最常用的方法。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸和561位纈氨酸間的肽鍵，激活纖溶酶原，使其轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。目前，尿激酶溶栓治療內(nèi)瘺血栓的成功率為30%～70%［7-8］，其溶栓成功病例包括多次溶栓患者。本研究結果顯示，AVF首次血栓形成使用尿激酶溶栓成功率為31.8%，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、內(nèi)瘺使用時間、纖維蛋白原是影響尿激酶溶栓效果的獨立影響因素。溶栓成功組中年齡≤65歲的患者所占比例高于溶栓失敗組（P＜0.05），表明中青年透析患者較老年者尿激酶溶栓成功率更高。以往研究顯示，尿激酶在急性腦梗死、急性心梗等溶栓效果中中青年患者優(yōu)于老年患者［9-10］，與本研究結果一致。分析原因，可能與老年患者血管硬化，功能下降，常伴有動脈粥樣硬化、糖尿病等疾病有關，提示我們對老年血透患者的內(nèi)瘺維護需更加重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓成功組內(nèi)瘺使用時間≤12個月患者所占比例高于溶栓失敗組（P＜0.05），表明內(nèi)瘺使用1年內(nèi)尿激酶溶栓成功率較高。據(jù)報道內(nèi)瘺使用時間越長，瘺口鈣化風險越高［11］。瘺口的鈣化降低瘺口處的血管擴張性，影響脂質沉積及血小板聚集，導致局部管腔狹窄、血栓形成，使溶栓效果受到一定的影響。因此，對于內(nèi)瘺使用時間1年以上的患者，溶栓前先進行內(nèi)瘺超聲檢查尤其重要，對于血管鈣化伴有嚴重狹窄的AVF，尿激酶溶栓效果可能欠佳，需要采取其他的干預措施。溶栓成功組中纖維蛋白原＞400 mg/dl患者所占比例顯著高于溶栓失敗組（P＜0.05）。既往有研究發(fā)現(xiàn)在急性缺血性卒中及突發(fā)性耳聾的患者中血漿纖維蛋白原水平升高的溶栓成功率高于血漿纖維蛋白原較低的患者，這些發(fā)現(xiàn)與本研究結論相似［12-14］。纖維蛋白原是血液中主要的凝血蛋白，其在凝血酶作用下，分解為纖維蛋白肽A和肽B，再轉變成纖維蛋白單體，在凝血因子Ⅷa及Ca2+參與下，轉化成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，進而網(wǎng)羅各種血細胞導致血栓形成。血漿纖維蛋白原升高提示患者存在血液高凝狀態(tài)，尿激酶能降低纖維蛋白含量，從而溶解血栓效果好。對于血漿纖維蛋白原低的患者內(nèi)瘺血栓形成可能還存在其他一些合并癥，如內(nèi)瘺狹窄、鈣化等，對于此類患者使用尿激酶溶栓往往效果不佳。

本研究結果顯示，年齡、內(nèi)瘺使用時間、纖維蛋白原是影響尿激酶溶栓效果的主要因素，臨床上在內(nèi)瘺溶栓前可考慮相關因素來評估患者的溶栓效果，以減少多次穿刺對內(nèi)瘺血管造成損害。