陳雅文 繆金燕 浦恩澤 虞煒亮

在臨床診療中埋伏牙較常見，患病率約5.6%～18.8%［1-2］。埋伏牙的存在會造牙齒數(shù)目減少，繼而影響牙弓形態(tài)，造成咬合關(guān)系紊亂，同時還會影響美觀。臨床中常見的治療方法有外科拔除，正畸牽引等。對于臨床價值較高的埋伏牙，目前認可度較高的方法是，通過外科手術(shù)暴露聯(lián)合正畸牽引助萌技術(shù)［3］。常規(guī)的高位阻生牙，牽引周期較短，通過成品的正畸附件配合彈性牽引，能取得良好的臨床效果。而對于低位阻生的牙齒，受到視野、血液滲出、阻生牙暴露面及牽引周期長等不良影響，在牽引過程中易出現(xiàn)附件脫落的情況，這時需要多次手術(shù)開窗，再粘接。不僅延長治療周期，多次的有創(chuàng)操作也會增加患者痛苦。作者前期發(fā)明專利螺紋釘［4］，其獨特的機械性固位聯(lián)合粘接固位，增加其固位力。本文探討改良自攻螺紋釘輔助正畸牽引治療下頜前磨牙低位埋伏阻生的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2023年12月義烏市口腔醫(yī)院正畸科就診的，因埋伏阻生，牙列間隙足夠，需要牽引的患者50例。年齡10～12歲（11±0.93）歲。并以對側(cè)同名牙為對照。納入標準：經(jīng)CBCT拍攝顯示埋伏牙牙根無明顯彎曲、吸收等現(xiàn)象，埋伏牙位置較深，且其臨床所需間隙足夠或可以采用矯治方法獲得；均為單顆牙發(fā)病，對側(cè)同名牙萌出＞6個月。排除標準：患兒及家屬不配合，不接受正畸治療的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）改良自攻螺紋釘：螺紋釘（杭州西湖）分為自攻螺紋部分，及手柄部分。自攻部分長度約5 mm，手柄部分，表層套有塑料外殼，里面為金屬絲，與螺紋相連為一整體。金屬絲可塑形成牽引鉤，臨床可根據(jù)埋伏牙的深度，預(yù)留一定距離進行彎制，用于牽引皮筋固定。見圖1。（2）牽引裝置置入正畸準備：牙列中間隙足夠者，取模型，制作支抗裝置?；蛘咄ㄟ^先固定矯正，排齊整平牙列，在埋伏牙位置，獲取足夠間隙。將整平的牙列作為整體支抗，在阻生牙區(qū)的不銹鋼方絲上焊接牽引勾，用于牽引皮筋的放置。見圖2。（3）助萌手術(shù)：采用封閉式助萌術(shù)（the closed-eruption technique，CE）。頜面部常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾隔離手術(shù)區(qū)。通過CBCT確定牙冠位置，4%阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉下手術(shù)切開，翻開黏骨膜，清除阻生牙切緣周圍的骨質(zhì)或拔除阻擋的牙齒，打開部分牙囊壁至能夠轉(zhuǎn)入螺紋釘即可，腎上腺素棉條充分止血，要避免暴露釉牙骨質(zhì)界，螺紋釘以100 r/min轉(zhuǎn)入預(yù)備孔，在螺紋釘及牙齒表面交接區(qū)域放置調(diào)拌好的玻璃離子水門汀固位，待其自然凝固。在保證螺紋樁基本穩(wěn)固的前提下把遠離牙齒切緣段預(yù)彎成魚鉤狀，以方便固定橡皮鏈。關(guān)閉創(chuàng)面，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后抗感染3～5 d，術(shù)后1周使用0.12%～0.2%氯已定含漱液含漱，7～10 d后拆線。（4）牽引治療：將從黏骨膜穿出的牽引鉤通過橡皮鏈連接在牙列的牽引裝置上進行牽引。前期復(fù)診1次/2周，復(fù)診檢查患牙牽引情況，及是否脫落。通過調(diào)整橡皮鏈位置來調(diào)整牽引力方向和力值，1個月定期拍全景片，并要保證牽引力持續(xù)輕力。（5）納入牙列：埋伏牙破齦暴露部分牙冠后，取下螺紋釘，更換正畸托槽粘接，采用鎳鈦細絲，將其排入牙弓內(nèi)，繼續(xù)固定矯正。待主動矯正結(jié)束，螺紋釘進行磨出，并用樹脂進行美學(xué)充填。

圖1 AD.螺紋鉤部分；BC.螺紋鉤手柄，表層是塑料外殼；E.去掉塑料套預(yù)彎后牽引鉤；GF.模擬牽引

圖2 A.術(shù)前埋伏位置；BC.牽引中埋伏牙位置；D.埋伏牙牽引到位；E：口內(nèi)支抗牽引裝置牽引埋伏牙；F.口內(nèi)埋伏牙牽引到位

1.3 觀察指標 （1）主動矯治結(jié)束后1、3、6個月對牽引牙及對照牙進行牙髓電活力測試，用牙髓電活力測量儀（Denjoy，DY310）測試，測試前嚴格隔濕，在牙面涂布少量牙膏充當導(dǎo)電劑，工作端放置于牙冠唇側(cè)中1/3處。開始測試，電流強度數(shù)值從“0”開始，緩慢加大，當患者有感覺的時候，將測量儀從牙面移開并記錄數(shù)值，先測量對照牙，再測量牽引后治療的牙齒，由同一位醫(yī)師，測量3次，取平均值。（2）主動矯正結(jié)束后1、3、6個月拍攝錐形束CT（CBCT），測量治療前后牽引牙牙根長度，與對照牙比較。所有數(shù)據(jù)均由同一人測量，測量3次，取平均值，見圖3。

圖3 ①牽引牙A1、B1中點與C1連線為牽引牙根長；②對照牙A2、B2中點與C2連線為對照牙根長

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 應(yīng)用改良螺紋釘作為固位附件，50例深度阻生牙均一次粘結(jié)成功，并且順利牽引出，矯正過程中未發(fā)現(xiàn)脫落。并順利納入牙列，完成正畸治療。1例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)抗菌藥物治療后痊愈。牽引后，周圍牙齦顏色正常，探診牙周深度＜2 mm，1例口腔衛(wèi)生欠佳，在近中處探及牙周深4 mm，對其進行牙周治療。

2.2 牽引牙與對照牙牙髓活力檢測比較 見表1。

表1 牽引牙與對照牙牙髓活力測試（±s）

表1 牽引牙與對照牙牙髓活力測試（±s）

時間牽引牙對照牙P值1個月27.06±2.6927.64±1.630.197 3個月31.08±2.5731.88±2.050.088 6個月31.12±2.2031.98±2.160.052

2.3 牽引牙與對照牙牙根長度比較 見表2。

表2 牽引牙與對照牙牙根長度比較（±s）

表2 牽引牙與對照牙牙根長度比較（±s）

時間牽引牙（mm）對照牙（mm）P值1個月13.70±1.1813.17±1.240.569 3個月13.95±1.1714.10±1.240.543 6個月13.98±1.1814.12±1.230.559

3 討論

阻生牙是指部分萌出或完全不能萌出，以后也不會自行萌出的牙齒。恒牙的阻生，在臨床上較為常見。發(fā)生情況最多的是第三磨牙，上頜尖牙，以及下頜第二前磨牙［4］。下頜前磨牙阻生主要原因是乳磨牙早失。相鄰的恒磨牙萌出后近中移動、傾斜或扭轉(zhuǎn)。此外還與乳牙滯留有關(guān)，臨床中常會發(fā)現(xiàn)第二前磨牙的牙胚處于非正常的角度和位置。對于前磨牙阻生，主要考慮后牙區(qū)的功能［5］。第二前磨牙的阻生不僅對患者的咀嚼功能有影響患還會影響牙弓的穩(wěn)定性。對于有足夠間隙的埋伏第二磨牙，通過正畸牽引，使其萌出到位，建立正常的咬合關(guān)系，有重要臨床意義。

臨床中常見的外科輔助牽引方式有2種，開放式導(dǎo)萌法以及封閉式導(dǎo)萌法［6］。對于高位埋伏牙齒，臨床易于暴露牙面，視野清晰，通過常規(guī)的牙面清潔、隔濕，使用常規(guī)正畸牽引附件粘接，能獲得較好的固位，手術(shù)簡單、操作方便，作者常采用前者。而對于低位埋伏的牙齒，前者會出現(xiàn)取出牙囊較多，開放的傷口過大，后繼存在骨開窗、牙愈合不良、創(chuàng)口暴露易發(fā)生感染等風(fēng)險。后者優(yōu)勢是模擬了牙齒的自然萌出，對于唇向、舌向的埋伏阻生牙均適用，且牽引萌出的牙齒一定程度上牙齦附著良好，相對能獲得良好的牙美感［7］。但其外科操作復(fù)雜、手術(shù)難度大、牽引鉤粘結(jié)條件要求高，如治療過程出現(xiàn)固位裝置脫落，則需要二次手術(shù)重新粘結(jié)。而改良螺紋釘?shù)穆菁y部分，直徑較小，對被牽引牙齒的牙面暴露面積要求低，故而能縮減手術(shù)創(chuàng)面。其次螺紋釘?shù)倪h中部分的長短及形狀可以自行調(diào)整，方便牽引皮筋的放置，且可根據(jù)皮筋的老化程度定期更換。

本資料中，通過機械性固位為主，化學(xué)固位為輔，增加了固位力?；瘜W(xué)粘接采用玻璃離子水門汀粘接，其對于牙面的干燥程度要求較低。由于釉質(zhì)粘接劑對于隔濕要求高，本資料患者均為低位埋伏牙牽引，外科手術(shù)暴露后滲血較多，難以進行嚴格的隔濕。故本研究選用玻璃離子水門汀粘接。此外其臨床操作操作流程簡單。另外在螺紋于釉質(zhì)固位面，起到較好的封閉作用。本資料中，未出現(xiàn)螺紋鉤脫落情況，表明其強度遠大于正畸牽引力的強度。但自攻螺紋牽引釘通過轉(zhuǎn)動進入牙釉質(zhì)內(nèi)，會破損部分牙體組織。

本資料結(jié)果顯示，在主動矯正后第1、3、6個月對牽引牙和對照牙分別做牙髓活力檢測，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明對低位埋伏牙，通過正畸牽引治療，對其牙髓活力無影響。螺紋釘置入過程安全。在主動矯正的1、3、6個月測量牽引牙及對照牙牙根長度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。未發(fā)現(xiàn)牙根有異常吸收。綜上，改良自攻螺紋釘牽引裝置對外科手術(shù)要求低，其固位力牢靠。遠端的可塑性方便臨床操作。