瞿伊晨 吳嬋妮 王霖 王志勇 趙承滿

高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的重要病因之一，近年來隨著國民生活水平的提高和飲食結構的改變，高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）已成為AP的第二大常見原因［1］。糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是以高血糖、酮癥及代謝性酸中毒為特征的急性代謝并發(fā)癥。兩者均是臨床工作中需早期識別及治療的嚴重疾病。研究顯示，DKA可增加HTG患者發(fā)生AP的風險，約36.4%的DKA患者同時存在HLP［2-3］，合并DKA將加重HLP患者的低血容量性休克和代謝障礙，導致臨床治療復雜化［4］。因此，早期識別至關重要。本文分析HLP合并DKA患者的臨床特征及其危險因素，為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年1月至 2023年2月本院81例HLP患者的臨床資料，其中HLP合并DKA患者24例（HLP+DKA組），HLP患者57例（HLP組）。納入標準：①符合AP診斷標準：至少符合以下3項中的2項：a.急性發(fā)作的持續(xù)性、劇烈的上腹痛；b.血清脂肪酶或淀粉酶至少大于正常值上限 3倍；c.增強 CT或磁共振成像（MRI）檢查中提示AP的特征性變化［5］；②符合HLP診斷標準：血清甘油三酯（TG）＞11.3 mmol/L或TG 為5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳糜狀，且除外其他病因誘發(fā)的AP［1］。③符合酮癥酸中毒診斷標準［6］：a.酮血癥（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和尿酮體陽性（++以上）；b.高血糖（血糖＞13.9 mmol/L）；c.靜脈血pH＜7.3和（或）血清碳酸氫鹽＜18 mmol/L；④臨床資料完整。排除標準：①年齡＜18 歲；②慢性胰腺炎；③膽源性、酒精性等其他病因導致的胰腺炎；④胰腺癌或合并其他惡性腫瘤；⑤妊娠及哺乳期女性?；仡櫺允占⒂涗浕颊咭话闩R床資料及實驗室資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集兩組患者入院時一般資料，包括性別、年齡、既往史（吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、脂肪肝病史）、入院時血壓、心率、隨機血糖；入院后48 h根據(jù)《中國AP診治指南》對HLP患者進行嚴重程度分級：輕型：無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；中度重型：伴有一過性的器官衰竭（48 h內恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥；重型：伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭。采用BISAP評分及MCTSI評分系統(tǒng)評估患者嚴重程度。在治療過程中記錄患者腹痛持續(xù)時間、禁食時間。收集患者入院后48 h內實驗室檢查指標最差值，包括白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積、血淀粉酶、血脂肪酶、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、TG、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血鈣、凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、D-D二聚體、血pH值、乳酸。統(tǒng)計住院時間及住院費用。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。將單因素P＜0.05的變量帶入多因素Logistic回歸分析，得出HLP合并DKA的獨立危險因素的比值比，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評估預測性能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 見表1。

表1 兩組基本資料

2.2 兩組臨床特征比較 見表2。

表2 兩組臨床特征比較

2.3 實驗室資料比較 見表3。

表3 兩組實驗室資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 既往糖尿病病史（P=0.032）、糖化血紅蛋白升高（P=0.013）是HLP合并DKA的獨立危險因素（見表4）。ROC曲線分析顯示，既往糖尿病病史預測HLP+DKA的AUC為0.695，糖化血紅蛋白預測HLP+DKA的AUC為0.893，臨界值為8.85%時，預測HLP+DKA的敏感度91.3%，特異度78.9%（見圖1、表5）。

圖1 HLP+DKA的ROC曲線

表4 多因素Logistic回歸分析

表5 糖化血紅蛋白對于HLP+DKA的臨界值及預測價值

3 討論

重癥HLP與DKA均為臨床中常見的危重疾病，早期識別及治療對患者具有重要臨床意義。本研究中，24例HLP患者同時存在DKA，這與以往研究相似［7-8］。據(jù)報道，DKA可引起 40%患者腹痛［9］，16%～25% DKA患者同時存在淀粉酶及脂肪酶非特異性升高［10］，而AP也同樣具有腹痛、血淀粉酶及脂肪酶升高的特點。這種重疊現(xiàn)象使得AP與DKA的診斷存在困難。但兩者的及時診斷在臨床中具有重要意義。因AP可增加血管內容量消耗，加重DKA的嚴重程度；其次，AP可影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)，導致血糖控制更加困難。一項隊列研究結果表明，AP+TG+DKA組比AP組具有更高的住院死亡率、多器官衰竭率以及更長的住院時間。在該研究中，AP+TG組未表現(xiàn)出更高的死亡率及器官衰竭率，故研究者認為三聯(lián)征患者死亡率增加的驅動力可能是DKA［3］。然而，近期也有研究表明合并DKA的AP患者雖然嚴重程度更高，但死亡率并未顯著增加［11］。本研究并未統(tǒng)計死亡率，但HLP+DKA組中重癥患者占比更高，住院時間更長，間接表明合并DKA可加重患者病情，為臨床治療帶來挑戰(zhàn)。

既往研究顯示，糖尿病患者發(fā)生AP的風險顯著增加［12-13］。LIAO等［8］分析了糖尿病合并HLP患者的臨床特征，結果表明糖尿病是HLP的重要危險因素，同時可影響HLP的發(fā)展及預后。近期研究表明糖尿病合并 AP患者發(fā)生DKA的風險也顯著增加，且發(fā)生DKA患者的血糖及甘油三酯水平較高［14］。糖尿病作為HLP合并DKA的獨立危險因素，需更加引起臨床重視。糖化血紅蛋白是臨床中常用指標，反映近2～3個月平均血糖濃度。付燕等［15］回顧性研究指出2型糖尿病合并HLP患者的血糖及糖化血紅蛋白明顯升高，以血糖13.650 mmol/L和糖化血紅蛋白8.150%為臨界值時，預測2型糖尿病合并HLP診斷的敏感度為88.3%和77.3%，特異度為75.7%和71.4%。MA等［9］認為DKA合并AP患者的糖化血紅蛋白明顯升高，同時伴有HTG。本研究中HLP+DKA組空腹血糖及糖化血紅蛋白均高于HLP組（P＜0.001），且多因素分析顯示，糖化血紅蛋白是HLP+DKA的獨立危險因素。表明血糖控制不佳時，可引起TG顯著升高，最終誘發(fā)DKA及HLP，這可能與患者內源性胰島素分泌不足，脂蛋白酶活性降低相關［4，16］。因此，加強糖尿病患者的血糖管理，可以有效減少DKA及HLP的發(fā)生，改善預后［8］。

近年來，HTG、AP、DKA三聯(lián)征因其復雜性而被廣泛報道［2-3，9］，但三者的內在聯(lián)系尚不明確。其可能機制是：（1）AP影響胰島素分泌并引起全身炎癥反應，觸發(fā)交感神經(jīng)反應，導致皮質醇、腎上腺素、胰高血糖素和生長激素的釋放增加，加重胰島素抵抗。上述改變同時可促進脂肪分解，游離脂肪酸釋放及肝酮形成，導致高血糖、酮癥酸中毒、脫水和高滲性昏迷［17］。另一方面，HLP可能導致急性β細胞功能障礙，引起短暫胰島素缺乏，誘發(fā)DKA，尤其是在血糖控制不佳的患者中［7］。（2）DKA是一種嚴重的胰島素缺乏狀態(tài)，該狀態(tài)下脂肪組織加速分解，游離脂肪酸大量釋放并轉移至肝臟，導致肝臟產(chǎn)生的極低密度脂蛋白增加，再加上外周組織中脂蛋白脂肪酶被抑制，致使低密度脂蛋白清除及代謝減少，引起HTG［2］。（3）HTG引起AP的機制中最被普遍接受的是Havel理論，即血漿中乳糜微粒阻塞胰腺毛細血管，導致經(jīng)TG脂蛋白代謝分解的游離脂肪酸在胰腺中聚集，進一步引起胰腺內皮細胞和腺泡細胞損傷、胰腺微循環(huán)障礙及鈣超載，最終誘發(fā)HLP［18］。本研究中，HLP+DKA組患者血清TG及總膽固醇均顯著升高，提示高脂血癥是這類患者的重要誘發(fā)因素。PASCUAL等［19］對1,457例AP 患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，TG水平升高與AP 的嚴重程度獨立相關，且器官衰竭、胰腺壞死的嚴重程度均隨TG增加而顯著增加。近期研究也表明，TG水平與HLP的嚴重程度、復發(fā)及預后密切相關，長期降甘油三酯治療可有效降低HLP復發(fā)［20］。

綜上所述，有糖尿病病史及糖化血紅蛋白升高是HLP合并DKA獨立危險因素。DKA的共存使得HLP患者嚴重程度更高，臨床需早期識別，精準治療。