曹靖 馬陽陽 林洪祥 趙錦剛 杜傳軍

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的快速進步和碎石工具的不斷創(chuàng)新，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）已成為治療腎結(jié)石的重要方法。目前，沖擊波碎石和輸尿管軟鏡碎石術(shù)已成為＜2 cm腎結(jié)石的一線治療方式，但輸尿管軟鏡碎石療效肯定、優(yōu)勢明顯，被越來越多的患者所接受［1］。對于負(fù)荷較大的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)仍有一些弊端，如結(jié)石清除率低、術(shù)后易形成石街、長時間操作易引起腎盂內(nèi)高壓進而導(dǎo)致尿源性膿毒血癥等。因此，為進一步降低腎盂內(nèi)壓力，提高結(jié)石清除率，作者采用新型可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管鞘治療＞2 cm腎結(jié)石，取得較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年11月至2023年5月本院就診腎結(jié)石（結(jié)石長徑＞2 cm）的患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷結(jié)石長徑＞2 cm腎結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎腫瘤、腎盂輸尿管腫瘤；腎輸尿管先天性畸形（馬蹄腎、重復(fù)腎、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良等）；嚴(yán)重輸尿管狹窄（輸尿管鞘置入失?。?；術(shù)前合并尿路感染未控制住；嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)；凝血功能障礙；妊娠。男47例，女21例；年齡22～71（50.3±10.7）歲。結(jié)石最大徑2.1～3.7（2.56±0.55）cm，結(jié)石CT值638～1,485（929.2±286.9）Hu。單發(fā)結(jié)石43例，其中腎盂結(jié)石22例，腎上盞結(jié)石3例，腎中盞結(jié)石5例，腎下盞結(jié)石13例；多發(fā)結(jié)石25例。結(jié)石長徑2～3cm組49例，＞3 cm組19例。既往有同側(cè)手術(shù)史3例，其中曾行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)2例，開放手術(shù)1例。合并尿路感染25例，術(shù)前均予抗感染治療直至尿培養(yǎng)陰性。所有患者術(shù)前先放置雙J管擴張輸尿管2周。

1.2 方法 所有患者采取全身麻醉，截石位。F8/9.8輸尿管鏡拔除預(yù)留的雙J管，在親水超滑導(dǎo)絲（美國COOK）的引導(dǎo)下探查輸尿管條件，留置導(dǎo)絲并退鏡。沿導(dǎo)絲置入F12/14可彎曲負(fù)壓吸引鞘，采用灌注泵持續(xù)灌注，流量為100～150 mL/min，負(fù)壓接醫(yī)院中心負(fù)壓設(shè)備，壓力調(diào)至-0.02～-0.04 MPa。Olympus電子輸尿管軟鏡依次檢查腎盂、各組腎盞及結(jié)石情況。將可彎曲負(fù)壓吸引鞘置入目標(biāo)腎盞或結(jié)石表面，插入200 μm光纖，調(diào)節(jié)科醫(yī)人80 W鈥激光碎石機參數(shù)，能量0.6～1.0J，頻率25～40 Hz，采用“蠶食法”將結(jié)石擊碎至＜3 mm，應(yīng)用負(fù)壓吸引將碎石粉塵吸出，根據(jù)術(shù)中情況動態(tài)調(diào)節(jié)，保證視野清晰及腎盂黏膜適當(dāng)皺褶，較大結(jié)石碎片可通過緩慢退鏡及適當(dāng)增加負(fù)壓將碎片吸出。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管。4周后復(fù)查CT評估療效。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評估 觀察患者手術(shù)時間、術(shù)后有無發(fā)熱、術(shù)后住院時間、4周復(fù)查CT評估結(jié)石清除率并觀察有無腎周積液、血腫及輸尿管石街等情況。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》，無結(jié)石碎片殘留或殘留碎片＜4 mm，且無臨床癥狀，為碎石治療成功；殘留碎片≥4 mm為有臨床意義的結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利置鞘成功，一次性進鏡成功率100%，手術(shù)時間50～170 min，平均（95.4±27.9）min，術(shù)后住院時間1～4 d，平均（1.9±0.5）d。術(shù)后4周總結(jié)石清除率88.24%，其中結(jié)石長徑2～3 cm組清除率93.88%，＞3 cm組清除率73.68%。60例患者一期完成手術(shù)碎石成功，8例患者中有5例因結(jié)石硬度大，碎石困難，手術(shù)時間長，分期完成手術(shù)，另外3例結(jié)石負(fù)荷大而分期處理，最終成功清除結(jié)石。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率2.94%，其中結(jié)石長徑2～3 cm組并發(fā)癥發(fā)生率2.04%，＞3 cm組并發(fā)癥發(fā)生率5.26%。2例均為術(shù)后高熱。1例術(shù)前尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，另1例術(shù)前尿培養(yǎng)為奇異變形桿菌，經(jīng)抗感染治療尿培養(yǎng)陰性再行手術(shù)。2例術(shù)后出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白及血清降鈣素原均升高，加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)。所有患者無大出血、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 圍術(shù)期觀察指標(biāo)

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，且有逐年上升趨勢，目前常用的微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）和輸尿管鏡碎石（RIRS）［2］。ESWL因其相對無創(chuàng)、費用低、并發(fā)癥少等特點，2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦ESWL作為治療＜1 cm上尿路結(jié)石的首選，但其具有碎石效率低、治療周期長、治療不徹底等弊端。PCNL清石效率高、術(shù)后療效確切，國內(nèi)外指南均推薦治療＞2 cm腎結(jié)石，但該術(shù)式并發(fā)癥多，如大出血、損傷鄰近器官、尿漏等，存在一定手術(shù)風(fēng)險［3］，這也困擾著醫(yī)師和患者對該術(shù)式的選擇。RIRS采用人體自然腔道，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且該技術(shù)操作簡便，學(xué)習(xí)曲線短，近年來深受醫(yī)師和患者青睞，目前RIRS已成為2 cm以下腎結(jié)石的一線治療方式［1］。

隨著輸尿管軟鏡更新?lián)Q代、輸尿管軟鏡鞘的不斷升級改良、各種大功率激光的投入使用以及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗積累，使得RIRS的適應(yīng)證不斷擴大［4］。近年來，負(fù)壓吸引鞘解決了RIRS的弊端，其不但降低術(shù)中腎內(nèi)壓的問題［5］，且提高取石效率，畢竟結(jié)石清除率是評價碎石手術(shù)療效的重要指標(biāo)［6-7］。但常規(guī)負(fù)壓吸引鞘頭端較硬，無法置入目標(biāo)腎盞，因此對腎盞碎石粉塵的吸引作用明顯減弱。作者采用新型可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管鞘克服了RIRS的弊端。該鞘頭端10 cm可以靈活彎曲，角度0°～160°，在輸尿管軟鏡的配合下輕松進入目標(biāo)腎盞，直抵結(jié)石表面，防止結(jié)石逃逸，明顯提高碎石效率，且不影響輸尿管軟鏡的彎曲及轉(zhuǎn)向操作。另外其尾端Y型負(fù)壓接口對接常規(guī)負(fù)壓設(shè)備，使其產(chǎn)生一定的負(fù)壓，一方面將碎石粉塵吸除保證視野清晰，防止因粉塵掩蓋導(dǎo)致較大碎片遺留，同時利用鞘內(nèi)形成局部渦流，在退鏡過程中將結(jié)石碎片吸出，省去取石網(wǎng)籃反復(fù)取石，縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率；另一方面可以持續(xù)保持腎盂內(nèi)低壓，特別是對感染性結(jié)石，因其結(jié)石松脆，有些合并白色膿苔，術(shù)中可以將在碎石過程中釋放的細(xì)菌和毒素吸除，降低術(shù)后感染的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周總結(jié)石清除率88.24%，其中2～3 cm組清除率93.88%，≥3 cm組清除率73.68%，與林奕偉等［8］研究結(jié)果相似，表明可彎曲負(fù)壓吸引鞘對結(jié)石清除率有明顯改善，特別是對于2～3 cm腎結(jié)石，其結(jié)石清除率已基本達到mPCNL的水平［9-10］。但本研究中，有5例因結(jié)石硬度大，3例結(jié)石負(fù)荷大而分期完成手術(shù)，表明隨著結(jié)石負(fù)荷增加或硬度增大，清石率有所下降，需要多次手術(shù)，因此，對于鹿角形結(jié)石或硬度較大結(jié)石（CT＞1,200 Hu），PCNL仍具有一定的優(yōu)勢。另外，在處理腎下盞結(jié)石時，需要借助取石網(wǎng)籃將結(jié)石移位，減少手術(shù)難度，提高結(jié)石清除率。感染是RIRS常見并發(fā)癥。導(dǎo)致術(shù)后感染主要因素有術(shù)前感染控制不佳、手術(shù)時間較長及術(shù)中持續(xù)腎盂內(nèi)高壓［11］。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.94%，2例均為術(shù)后一過性高熱，但未形成尿源性膿毒血癥，表明可彎曲負(fù)壓吸引鞘可以保持術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后感染的發(fā)生率。

綜上所述，逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘治療＞2 cm腎結(jié)石是安全有效的，不僅提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時間、保持術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，且能降低術(shù)后感染等并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。