蔡邦準(zhǔn) 胡智明 劉杰 張軍港 尚敏杰 徐嘉澤 楊鴻國 張成武

肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一種臨床上罕見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病原因尚不清楚。大多數(shù)患者無臨床癥狀，常通過體檢或普查發(fā)現(xiàn)。然而，HCA存在破裂出血和惡變的危險，且容易被誤診為原發(fā)性肝癌。本文探討HCA的臨床特點(diǎn)及外科治療方法，旨在提高對該病的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年11月至2020年8月浙江省人民醫(yī)院和浙江省立同德醫(yī)院7例HCA的臨床資料，患者均無腹痛或腹脹等癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)，入院查體腹部無陽性體征。其中男4例，女3例；年齡27～59歲。7例患者中3例患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞24 kg/m2，余4例BMI為19.0～22.8 kg/m2。7例中1例既往有慢性乙肝病史，1例合并肝糖原累積病。女性患者均無口服避孕藥病史。病灶位于肝右葉1例，位于肝左葉6例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 7例患者肝功能均為Child A級，1例為病毒性乙型肝炎，余正常；丙肝抗體均為陰性。7例患者CEA、AFP、CA19-9指標(biāo)均無明顯異常。超聲檢查：病灶表現(xiàn)為低回聲4例，等回聲3例。5例邊界清楚，2例邊界不清晰。CT檢查：4例行增強(qiáng)CT檢查，平掃期3例為稍低密度，1例為等密度；動脈期均為明顯強(qiáng)化；門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化3例，稍低密度1例；延遲期均為等密度。MRI檢查：4例行增強(qiáng)MR檢查。T1WI掃描為稍低信號、低信號、等信號或稍高信號；T2WI掃描腫瘤1例表現(xiàn)為低信號，3例為高信號；增強(qiáng)掃描提示動脈期3例明顯強(qiáng)化，1例稍強(qiáng)化；門脈期1例為強(qiáng)化，3例稍強(qiáng)化；延遲期1例強(qiáng)化，1例稍強(qiáng)化，2例無強(qiáng)化。見圖1。

圖1 MR各期腫瘤顯影表現(xiàn)（箭頭處）

1.3 術(shù)前診斷及誤診 本組HCA均為單發(fā)，病灶直徑1.0～10.3 cm。1例合并肝硬化，6例肝臟質(zhì)地正常，術(shù)前準(zhǔn)確診斷HCA 2例（28.6%）。誤診為肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）2例，肝細(xì)胞性肝癌（HCC）1例，肝占位性病變原因待查2例。

2 結(jié)果

2.1 治療 7例患者均行手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍病理切片檢查，其中1例考慮為良性病變，2例考慮為FNH，4例診斷為HCA。針對術(shù)中腫瘤位置、大小及患者實(shí)際情況，采取下列術(shù)式：腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)3例，腹腔鏡肝IV段切除術(shù)2例，腹腔鏡肝II段切除術(shù)1例，剖腹右肝腫瘤切除術(shù)1例。為防止HCA復(fù)發(fā)或惡變，切緣距離瘤體＞1 cm，懷疑肝癌者切緣距瘤體＞3 cm。手術(shù)均順利完成。7例患者手術(shù)時間40～180 min，術(shù)中出血量50～600 mL，剖腹手術(shù)患者因出血輸注紅細(xì)胞2 U。手術(shù)患者術(shù)后住院時間3～12 d。圍術(shù)期未并發(fā)腹腔感染、膽漏、腹腔出血、肝功能衰竭、死亡。

2.2 病理學(xué)檢查 7例患者標(biāo)本均經(jīng)病理學(xué)診斷為HCA。大體標(biāo)本所見：多數(shù)病灶切面為灰黃色或灰白色，質(zhì)軟，圓形或橢圓形，與周圍肝組織分界清，少許假包膜或無包膜。鏡下所見：鏡下可見腫瘤細(xì)胞分化程度良好，與正常肝細(xì)胞分界不清，細(xì)胞呈團(tuán)塊狀或梁索狀排列，部分可見透明細(xì)胞樣改變。見圖2。

圖2 手術(shù)標(biāo)本及病理

2.3 隨訪 7例患者術(shù)后經(jīng)超聲或CT復(fù)查，1例隨訪至28個月時失訪；6例術(shù)后隨訪15～78個月，均存活，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

HCA是一種罕見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率為3～4/10萬，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，男女的發(fā)病比例為1∶9［1-2］。國內(nèi)文獻(xiàn)報道中男性占2/3以上，以超重或肥胖中年男性為主，本組中男性4例，3例BMI＞24 kg/m2，且非腫瘤肝組織中均存在脂肪變性，推測肝臟脂肪變性可能為HCA的潛在病因。女性3例，發(fā)病年齡分別為21歲、51歲、57歲，且均無口服避孕藥史，與國內(nèi)相關(guān)報道相近［3-5］。本組中1例為合并糖原代謝病，考慮糖原代謝病導(dǎo)致的廣泛肝細(xì)胞損傷和血管擴(kuò)張，進(jìn)而引起HCA發(fā)生［6］。

由于HCA術(shù)前診斷困難，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致術(shù)前誤診率高，通常需要病灶切除術(shù)后病理檢查確診。目前術(shù)前檢查主要包括B超、CT、MRI等。HCA的B超表現(xiàn)多以低回聲或等回聲為主，大多邊界清楚，未合并壞死時多為均勻回聲。然而超聲很難對HCA進(jìn)行定性診斷，部分學(xué)者認(rèn)為隨著超聲造影引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的進(jìn)步，細(xì)針穿刺后病理診斷可廣泛開展［7］。作者認(rèn)為目前細(xì)針活檢技術(shù)要求較高，穿刺時注意穿刺入壞死區(qū)域，否則假陰性率高。本組1例超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，病理證實(shí)為HCA。

HCA平掃CT以等略低密度影為主，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度相對下降，與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度接近。MR尤其是增強(qiáng)MR被認(rèn)為是目前診斷HCA的最佳方式。典型HCA的MR成像均能顯示完整包膜，瘤體表現(xiàn)為T1WI等或稍高信號、T2WI以稍高信號為主的混雜信號，可能與肝細(xì)胞腺瘤易出血、壞死及脂肪變有關(guān)［8］。本組4例行MR檢查，增強(qiáng)掃描提示動脈期3例明顯強(qiáng)化，1例稍強(qiáng)化；門脈期1例為強(qiáng)化，3例稍強(qiáng)化；延遲期1例強(qiáng)化，1例稍強(qiáng)化，2例無強(qiáng)化。4例中僅2例考慮HCA可能，HCC/FNH不除外。本組中術(shù)前誤診FNH 2例，HCC 1例，肝占位性病變原因待查2例，因此，需注意HCA與FNH、HCC鑒別。特別是FNH，臨床上具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的FNH并不常見，這導(dǎo)致其與HCA難以通過普通影像學(xué)檢查鑒別。鑒別兩者主要依賴MR，絕大多數(shù)FNH行增強(qiáng)MR檢查表現(xiàn)為T2W1高信號并延遲強(qiáng)化，普美顯肝膽期強(qiáng)化，少有脂肪變性，典型表現(xiàn)者可見中央瘢痕，而HCA普美顯肝膽期不強(qiáng)化，部分存在脂肪變性。

本組7例術(shù)前僅2例確診，5例誤診，誤診率達(dá)71.4%；徐林等［3］報道23例HCA術(shù)前誤診率69.6%。作者認(rèn)為誤診原因有：（1）HCA患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)腫瘤極大時才可能出現(xiàn)腹脹、腹部腫塊等陽性體征，本組7例均為體檢發(fā)現(xiàn)，1例腫塊已達(dá)10.3 cm仍無腹脹等體征。（2）HCA影像學(xué)上無特異性：本組中增強(qiáng)CT僅1例診斷HCA可能。（3）HCA少見，臨床醫(yī)師對其缺乏足夠認(rèn)識或缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合既往文獻(xiàn)及本組病例，作者認(rèn)為下述情況需考慮HCA可能：（1）無肝炎或肝硬化病史。（2）AFP、CA19-9、CEA指標(biāo)正常，乙肝及丙肝檢驗(yàn)指標(biāo)陰性。（3）影像學(xué)表現(xiàn)為單一病灶，包膜完整，MRI早期不均勻強(qiáng)化。

《意大利AISF肝臟良性病變指南（2022）》［9］指出HCA生長緩慢，且多無臨床癥狀，通常與使用避孕藥有關(guān)，建議對腺瘤直徑＜5 cm的女性患者采用隨訪觀察的非手術(shù)療法，停止應(yīng)用類固醇激素有可能使腫瘤縮小、甚至消失，同時監(jiān)測AFP及影像學(xué)檢查。但亞洲大多數(shù)女性患者為自發(fā)性，與服用避孕藥關(guān)系不大，且無自然消退的報道［9-11］。HCA存在破裂出血及惡變的危險，有報道認(rèn)為10%～30%的HCA可合并出血，一旦出血，死亡率達(dá)8%［12-14］。HCA的惡變率為5%～10%，男性患者惡變率高于女性10倍，多數(shù)學(xué)者建議積極手術(shù)治療，β-連環(huán)蛋白突變、腺瘤＞5 cm、男性患者與I型GSD等均是HCA惡變的危險因素［15-18］。目前尚無公認(rèn)的有效措施對HCA的惡變進(jìn)行預(yù)測。作者認(rèn)為積極手術(shù)切除能使HCA患者長期獲益，本組7例均進(jìn)行手術(shù)切除。對于術(shù)前懷疑HCA者，可行非規(guī)則性切除，不求解剖性切除，若懷疑惡變或累及葉段流入道流出道，可選解剖性切除，且腹腔鏡下切除HCA可在根治的基礎(chǔ)上更具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢。本組中僅1例因腫瘤巨大（右肝后葉，直徑10.3 cm）行剖腹切除，余6例均為完全腹腔鏡下切除，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)良好。6例隨訪均存活，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，HCA作為一種罕見的肝臟良性腫瘤，術(shù)前診斷存在一定難度，易誤診為HCC、FNH，肝臟增強(qiáng)CT、MRI，尤其普美顯增強(qiáng)MRI對其鑒別診斷具有重大意義。手術(shù)切除是治療HCA的唯一有效方法，具體手術(shù)方式需根據(jù)患者實(shí)際情況個體化選擇；相對于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢。手術(shù)切除后的HCA預(yù)后良好，較少發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。