杜慧慧 朱凱銓 麻瓊釩 鄭國(guó)君

過敏性鼻炎（AR）的發(fā)生主要與個(gè)體過敏體質(zhì)有關(guān)，近年來該病發(fā)病率逐漸上升，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降［1］。AR藥物治療遠(yuǎn)期療效并不理想，且治療后復(fù)發(fā)率較高［2］。近年來，隨著臨床對(duì)AR研究的逐漸深入及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)在AR治療中的應(yīng)用逐漸增加，并已成為藥物治療效果不理想AR患者的重要治療方法之一［3-4］。本文探討高選擇性性翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療AR的效果及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2023年3月本院39例因中重度持續(xù)性AR行鼻內(nèi)鏡下高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)患者的臨床資料，男28例，女11例；年齡20～66（43.18±9.55）歲；中度24例，重度15例；病程2～28（12.35±3.48）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［5］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情為中重度，臨床資料未缺失。排除精神疾病或認(rèn)知障礙，重要臟器功能障礙，高血壓或重度糖尿病，眼部疾病者。

1.2 方法 全身麻醉后，于鼻內(nèi)鏡直視下借助等離子對(duì)中鼻甲的中下1/3部位給予切除，同時(shí)于上頜竇后囟部位的后方約1 cm位置將軟骨膜、黏膜均切開直到骨面部位，然后向后方進(jìn)行分離，直到篩骨嵴，借助咬骨鉗將篩骨嵴咬除，將蝶腭孔的前緣部位充分顯露出來，再將該處作為中心部位將附近黏骨進(jìn)行360°環(huán)狀切開，直到骨面為止，對(duì)翼管神經(jīng)鼻后神經(jīng)叢中的鼻中隔支、上鼻甲支以及鼻腔外側(cè)壁支給予依次阻斷。借助等離子電凝處理蝶腭動(dòng)脈斷端，向內(nèi)下方分離黏骨膜，將腭骨蝶突部位充分暴露，再使用咬骨鉗給予咬除處理，從而顯露出腭鞘管。盡量與蝶腭孔拉開位置借助等離子刀對(duì)翼管神經(jīng)咽支、腭鞘管中的血管神經(jīng)及篩前神經(jīng)分支阻斷處理。手術(shù)完成后，對(duì)患者鼻腔進(jìn)行檢查，并借助明膠海綿、納西棉等材料進(jìn)行填塞止血處理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者生活質(zhì)量、主觀癥狀進(jìn)行療效評(píng)估，生活質(zhì)量采用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷（RQLQ），涉及鼻部癥狀、眼部癥狀及睡眠障礙等7個(gè)方面，主觀癥狀采用主觀癥狀視覺模擬評(píng)分法（VAS），涉及鼻塞、鼻癢及流清涕等6個(gè)方面，將術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月評(píng)分減分率作為分組標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足RQLQ、VAS評(píng)分的顯效與有效的患者作為有效組，將未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的患者作為無效組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后RQLQ評(píng)分比較 見表1。

表1 患者手術(shù)前后RQLQ評(píng)分比較［（±s），分］

表1 患者手術(shù)前后RQLQ評(píng)分比較［（±s），分］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間點(diǎn)鼻部癥狀眼部癥狀其他癥狀睡眠障礙情感障礙活動(dòng)限制實(shí)際困難術(shù)前3.41±0.971.23±0.311.93±0.371.11±0.261.61±0.353.57±0.934.48±0.91術(shù)后6個(gè)月0.81±0.22*0.51±0.23*0.98±0.24*0.65±0.21*0.55±0.21*1.91±0.65*0.75±0.22*術(shù)后12個(gè)月0.84±0.19*0.53±0.18*1.02±0.31*0.68±0.24*0.61±0.26*1.97±0.72*0.81±0.30*F值254.177108.443116.23545.773177.11557.440552.525 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 患者手術(shù)前后主觀癥狀、VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 患者手術(shù)前后主觀癥狀、VAS評(píng)分比較［（±s），分］

表2 患者手術(shù)前后主觀癥狀、VAS評(píng)分比較［（±s），分］

注：與術(shù)前比，*P＜0.05

時(shí)間點(diǎn)鼻塞鼻癢流清涕打噴嚏肺部癥狀眼部癥狀術(shù)前8.25±1.177.81±1.607.18±1.588.39±1.123.45±0.674.83±0.92術(shù)后6個(gè)月2.33±0.80*2.47±0.55*2.46±0.70*2.77±0.65*1.31±0.24*1.64±0.53*術(shù)后12個(gè)月2.37±0.93*2.58±0.61*2.52±0.64*2.86±0.90*1.34±0.40*1.77±0.46*F值472.419336.880252.636487.507264.270284.826 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 治療有效與無效患者基線資料比較 術(shù)后12個(gè)月，39例患者治療有效30例，無效9例。見表3。

表3 兩組基本資料比較［n（%）］

2.4 影響因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并鼻息肉及哮喘均為影響AR患者遠(yuǎn)期手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 影響AR手術(shù)療效的多因素分析

3 討論

高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)作為臨床上治療AR、鼻息肉等疾病的常用術(shù)式，可通過切除患者鼻部的副交感神經(jīng)，促使鼻腔、鼻竇血管收縮，減少鼻分泌物和淚腺分泌。具體機(jī)制為切除翼管神經(jīng)可有效減輕患者鼻黏膜上皮細(xì)胞固有層的水腫癥狀，促使上皮恢復(fù)至假復(fù)層的狀態(tài)，消除嗜酸粒細(xì)胞、減少肥大細(xì)胞脫顆粒，進(jìn)而降低釋放出的組胺、肝素和5-羥色胺等介質(zhì)水平，緩解或消除術(shù)后變態(tài)反應(yīng)，達(dá)到治療目的。近年來較多研究證實(shí)高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)AR的治療效果［6-7］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的RQLQ及VAS評(píng)分比術(shù)前更低；經(jīng)臨床評(píng)估，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，39例患者治療有效、無效分別為30例、9例。提示高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療AR可有效減輕患者的主觀癥狀，提高生活質(zhì)量，療效較為滿意。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并鼻息肉及哮喘均為影響AR患者遠(yuǎn)期手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素。提示合并鼻息肉及哮喘均屬于高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療AR效果的影響因素。分析原因：（1）合并鼻息肉患者術(shù)前鼻黏膜上皮組織的損傷較為嚴(yán)重，影響術(shù)后愈合。相關(guān)研究指出，鼻炎合并鼻息肉患者的鼻黏膜上皮組織中的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平較未合并鼻息肉者更高，而該指標(biāo)水平會(huì)直接影響術(shù)后愈合效果［8］。（2）合并鼻息肉患者的鼻分泌物中的嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）呈高表達(dá)狀態(tài)，而ECP是損害氣道上皮細(xì)胞、引起局部水腫癥狀的主要蛋白之一，可導(dǎo)致患者癥狀加劇，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起哮喘。（3）合并鼻息肉患者的鼻黏膜中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A（VEGF-A）等一系列重構(gòu)因子呈高表達(dá)狀態(tài)，容易影響鼻腔結(jié)構(gòu)，造成鼻腔抗原積聚，導(dǎo)致局部炎癥加劇。（4）合并鼻息肉的AR患者經(jīng)手術(shù)治療后，嗅覺恢復(fù)難度相對(duì)較高，這可能是由于嗅裂上皮的嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)物會(huì)對(duì)嗅覺神經(jīng)元凋亡和再生造成影響，進(jìn)而致使功能性神經(jīng)元出現(xiàn)暫時(shí)性甚至永久性損害。（5）合并哮喘的AR患者手術(shù)療效欠佳可能與其氣道高反應(yīng)性有關(guān)，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)AR患者行高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)可獲得較為滿意的療效，合并鼻息肉及哮喘是影響遠(yuǎn)期手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素。