樓鈺晗 何澤偉 張先鵬 戴鑫威 杜文喜

近年來，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）在臨床中逐漸開展并得到普及。尤其在治療腰椎椎管狹窄癥，UBE與其他腰椎微創(chuàng)手術(shù)相比，具有術(shù)野開闊、雙通道操作靈活，減壓范圍大等優(yōu)勢［1］。脊柱手術(shù)部位較深且毗鄰脊髓神經(jīng)，腰椎管狹窄患者椎管外炎性增生血管較正常椎管更為密集，更易發(fā)生出血［2］。目前UBE手術(shù)與出血常見并發(fā)癥為術(shù)后硬膜外血腫，硬膜外血腫可能會導致神經(jīng)癥狀加重甚至造成癱瘓等不可逆神經(jīng)系統(tǒng)損傷。且血腫局部瘢痕激化，不利于術(shù)后恢復。為防治術(shù)后硬膜外血腫，常規(guī)會在術(shù)中放置引流管。本研究探討UBE術(shù)后引流量的相關(guān)因素，為防治UBE術(shù)后并發(fā)癥、預防術(shù)后失血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2022年1月至2022年11月浙江省中醫(yī)院腰椎椎管狹窄癥患者60例。納入標準：①確診腰椎椎管狹窄，且伴有神經(jīng)壓迫及下肢放射痛、麻木或乏力；②術(shù)前經(jīng)討論手術(shù)方案為單節(jié)段且無需置入融合器；③經(jīng)過嚴格保守治療3個月以上效果差，影響工作或日常生活。排除標準：①由于骨折、腰椎滑脫/不穩(wěn)、脊柱結(jié)核/腫瘤等疾病引起的腰部疼痛；②合并其他嚴重全身系統(tǒng)疾?。虎廴焉锲诨虿溉槠趮D女；④臨床出現(xiàn)腰椎管狹窄導致排尿障礙者。60例患者術(shù)后引流量，以引流量中位數(shù)（50 mL）為界值，分為高引流量組30例和低引流量組30例。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，C型臂X線機透視下定位手術(shù)節(jié)段椎間隙、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)壁、手術(shù)節(jié)段椎間隙上終板平行線，以確定孔鏡進針點，常規(guī)消毒、鋪巾。于腰部后方上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)壁與椎體下終板平行線交叉點之上、下各1.5 cm處作為椎間孔鏡之進針點，插入導針，C型臂X線機透視見導針頭于上椎板下緣處定位準確，做皮膚切口，長約1.0 cm，切開皮膚、皮下組織、筋膜層，順導針插入套管，逐步擴大，建立觀察通道、操作通道。削除部分上椎板，切除部分黃韌帶，行椎管擴大成形，按照標準UBE流程，不做過多剝離、燒灼軟組織，進行多裂肌肌間隙造腔。予鏡下行椎間盤突出摘除及射頻消融，分離瘢痕組織，見神經(jīng)根管肩上腋下暴露明顯，標準有效擴大成形神經(jīng)根管。如有明顯突出的髓核組織，則射頻消融及鉗夾清除增生的韌帶及瘢痕組織，松解脊髓及粘連神經(jīng)根。見椎管及神經(jīng)根管擴大，神經(jīng)根松解，硬膜囊搏動良好后，撤除工作管道，放置負壓引流管1根，逐層縫合傷口。改平臥位。術(shù)后引流均采用負壓引流，保持引流管引流通暢，術(shù)后24 h引流量＜10 mL時拔除引流管。兩組患者均臥床24 h，24 h后在康復師指導下佩戴定制的支具下床康復鍛煉。

1.3 觀察指標 比較兩組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、高血壓病史、糖尿病史、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、長期抗凝藥物治療史、骨質(zhì)疏松病史（t＜2.5）。對于長期使用抗凝藥物的患者，如服用華法林等藥物的患者，術(shù)前停藥5 d，并予低分子肝素制劑橋接治療，肝素在術(shù)前12～24 h停藥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；多因素分析用Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 高引流組與低引流量組，兩組患者手術(shù)節(jié)段（L4～5、L5～S1）、是否合并高血壓病史、是否肥胖（BMI≥27）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 UBE術(shù)后引流量單因素分析（n）

2.2 多因素Logistic回歸分析 手術(shù)節(jié)段為L4～5（P=0.017）、BMI≥27（P=0.047）、高血壓病史（P=0.040）與術(shù)后引流量增加顯著相關(guān)。見表2。

表2 影響UBE術(shù)后引流量增加的Logistic回歸分析

3 討論

腰椎管狹窄癥是中老年人常見的骨科疾病之一［3］，人口老齡化趨勢下，腰椎管狹窄癥在世界范圍內(nèi)均有較高的發(fā)病率。研究表明，日本人腰椎管狹窄癥發(fā)病率約為9.3%［4］。治療腰椎管狹窄癥有多種手術(shù)方式，其中UBE治療腰椎管狹窄癥療效顯著，臨床成功率高［5］。隨著UBE手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前UBE術(shù)式已廣泛應用于腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療。雖然脊柱微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)優(yōu)化與止血流程已趨于成熟，但由于腰椎本身的解剖構(gòu)造及UBE術(shù)式會出現(xiàn)椎管靜脈叢出血及脊椎骨創(chuàng)面出血，圍術(shù)期失血量仍較多。通過總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)術(shù)中血壓波動會影響出血量及手術(shù)時間。硬膜外血腫是脊椎手術(shù)術(shù)后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生硬膜外血腫的主要原因是術(shù)后持續(xù)出血和引流不暢［6］。術(shù)后產(chǎn)生的血腫可壓迫脊髓或神經(jīng)根，導致出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，患者癥狀反復甚至加重，若未及時治療，可能會出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損傷甚至死亡［7］。

腰椎管狹窄癥常見于中老年人［8］，中老年人為UBE手術(shù)的主要受眾，中老年人的凝血功能障礙的風險更大［9］，因此將年齡作為本研究的相關(guān)因素之一。王志鵬等［10］對腰椎手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生癥狀性硬膜外血腫危險因素的Meta分析結(jié)果表明，高齡為發(fā)生硬膜外血腫的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲的患者UBE術(shù)后引流量相對較多。作者認為本中心對老年患者術(shù)前進行多方面評估，術(shù)中止血徹底，致該因素差異無統(tǒng)計學意義。

關(guān)于性別對腰椎術(shù)后引流量的影響，蔣秋煥等［11］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)中，女性術(shù)后引流量大于男性，可能是女性患者對術(shù)后疼痛的敏感性高，運動的耐受力低，減弱了康復效果，延緩了傷口愈合。本研究發(fā)現(xiàn)性別與術(shù)后引流量無相關(guān)性，可能是因為UBE手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛管理佳導致。

本研究所納入的患者，手術(shù)節(jié)段僅為L4～5或L5～S1，其中節(jié)段為L5～S1的患者術(shù)后引流量較節(jié)段為L4～5的患者明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義?？紤]因L4～5術(shù)中所需造腔空間更大，因此失血量較多，從而導致術(shù)后引流量增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓病史患者與術(shù)后引流量增加相關(guān)（P=0.040），差異有統(tǒng)計學意義。顧建華等［12］在對結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)因素分析中表明，高血壓是結(jié)腸鏡息肉摘除術(shù)后遲發(fā)性出血的高危因素。本中心在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中血壓波動會影響出血量及手術(shù)時間、術(shù)中血壓升高，會導致出血量明顯增加，故而延長手術(shù)時間。作者認為，合并高血壓病史患者，術(shù)中血壓波動，且存在血管彈性差，易增加圍術(shù)期出血，導致術(shù)后引流量增加。

RIHN等［13］研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者在腰椎手術(shù)中失血更多。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者，即BMI≥27 kg/m2的患者術(shù)后引流量增多，差異有統(tǒng)計學意義。作者認為肥胖患者在術(shù)中時剝離的軟組織更多，且肥胖患者圍術(shù)期皮下脂肪液化會對手術(shù)切口愈合產(chǎn)生負面影響，這些原因均可能導致肥胖患者術(shù)后引流量增多。

理論上骨質(zhì)疏松癥患者圍術(shù)期失血較無骨質(zhì)疏松患者更多，因為UBE術(shù)中截骨時將出現(xiàn)骨創(chuàng)面，暴露部分骨松質(zhì)，骨松質(zhì)會滲入更多的血液，而骨質(zhì)疏松癥患者由于其松質(zhì)骨密度稀疏，為滲血提供空間，難以控制。本研究發(fā)現(xiàn)合并骨質(zhì)疏松癥與術(shù)后引流量無明顯相關(guān)性。作者認為這可能是因骨質(zhì)疏松癥患者術(shù)中骨創(chuàng)面出血較多，術(shù)中會加用流體明膠等止血材料，填充止血材料后可能導致術(shù)后失血減少。

綜上所述，手術(shù)節(jié)段為L4～5、BMI≥27 kg/m2、合并高血壓病史均為影響UBE術(shù)后引流量增加的危險因素。術(shù)前應加強對手術(shù)節(jié)段為L4～5、BMI≥27 kg/m2、合并高血壓病史患者的醫(yī)療護理，采取必要的干預措施防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。