郝素平 顧蓓青 郝建宏

急性膽管炎是常見的消化系統(tǒng)疾病，多由膽道系統(tǒng)梗阻繼發(fā)細菌感染引起。由于其復(fù)雜的病理生理機制，可并發(fā)菌血癥、感染性休克或多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾患，危及患者生命［1］。大腸埃希菌是急性膽管炎中常見致病菌［2］，也是急性膽管炎并發(fā)菌血癥的主要致病菌［3］。目前，由于抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用，導(dǎo)致致病微生物的耐藥性在不同區(qū)域、不同時期具有一定差異［4］。此外，不同臨床特征的患者，如年齡、膽道梗阻、免疫缺陷、既往有膽道手術(shù)史，以及冠心病、慢性阻塞性肺病、肝硬化、慢性腎功能不全等合并癥，也可能影響抗菌藥物治療的選擇［1］。本研究分析急性膽管炎患者大腸埃希菌的耐藥性及相關(guān)臨床特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2022年12月本院305例急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)標(biāo)本的病原菌培養(yǎng)結(jié)果和相關(guān)臨床資料，其中臨床資料包括性別、年齡、膽道梗阻原因（膽總管結(jié)石、肝膽胰惡性腫瘤）、臨床癥狀（全身炎癥反應(yīng)綜合征、低蛋白血癥、黃疸）、合并癥（糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、肝硬化、慢性腎功能不全）、既往膽道手術(shù)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）中急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)功能障礙；③無其他系統(tǒng)感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行膽汁培養(yǎng)的急性膽管炎患者；②伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)功能障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）標(biāo)本收集：采樣前各項設(shè)備及儀器嚴(yán)格消毒，操作或手術(shù)過程中留取3～5 mL膽汁注入無菌培養(yǎng)管中，2 h內(nèi)送本院檢驗科進行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗。（2）病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗：每個步驟嚴(yán)格遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。通過Bact/Alert 3D自動培養(yǎng)分析儀（法國生物梅里埃公司）對病原菌進行培養(yǎng)。培養(yǎng)3 d后通過VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定藥敏分析儀（法國生物梅里埃公司）完成對分離的病原微生物進行菌種鑒定和藥物敏感試驗。參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會的抗微生物藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)（CLSI），對膽汁細菌培養(yǎng)、鑒定與藥物敏感性試驗全程進行質(zhì)量控制。糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希氏菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603為質(zhì)控菌株。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料用n表示，組間比較用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥性 305例患者中有213例患者的膽汁培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，陽性率為69.87%。213例陽性膽汁標(biāo)本共分離出致病菌303株，其中大腸埃希菌64株（21.12%），對氨芐西林耐藥性最高，對頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松也有較高的耐藥性，而對替加環(huán)素、阿米卡星最為敏感，對亞胺培南、厄他培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦也有較高的敏感性，見表1。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌約占42.19%，對替加環(huán)素、阿米卡星敏感性較好；與非產(chǎn)ESBLs菌株相比，其對常用抗生素（除哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦）耐藥率較高（P＜0.05），見表2。

表1 64株大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析［株（%）］

表2 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥性

2.2 急性膽管炎大腸埃希菌感染的相關(guān)因素分析 單因素分析顯示，急性膽管炎大腸埃希菌感染與既往有膽道手術(shù)史、肝硬化有關(guān)（P＜0.05），見表3。多因素分析顯示，膽道手術(shù)史和肝硬化是發(fā)生急性膽管炎大腸埃希菌感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。既往有膽道手術(shù)史的急性膽管炎患者的膽汁標(biāo)本中更易檢測出產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌（P＜0.05），見表5。

表3 急性膽管炎大腸埃希菌感染單因素分析（n）

表4 急性膽管炎大腸埃希菌感染多因素Logistic回歸分析

表5 急性膽管炎產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的單因素分析（n）

3 討論

急性膽管炎是普外科常見的急性感染性疾病，通常由膽道梗阻或Oddi括約肌功能不全導(dǎo)致病原微生物逆行進入膽道引起［5］。在充分的膽道引流及有效的病因治療、藥敏試驗結(jié)果未報告前，恰當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)用有利于控制局部和全身炎癥反應(yīng)，對急性膽管炎的病程進展有重要的影響［6］。引起急性膽管炎的病原菌較多，其中大腸埃希菌是引起急性膽管炎的主要的致病菌，也是一種典型的革蘭陰性菌。目前，由于抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用，導(dǎo)致大腸埃希菌的耐藥性逐漸增加，且多重耐藥菌的快速發(fā)展也使選擇合適的經(jīng)驗性抗菌藥物治療變得更加復(fù)雜。因此，加強對大腸埃希菌的耐藥性監(jiān)測，對急性膽管炎初始抗菌藥物的合理選擇，延緩細菌耐藥的發(fā)展，提高其治療效果具有重要的臨床意義。

本研究顯示，大腸埃希菌的占比為21.12%，低于全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014～2019年膽汁細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)及相關(guān)的文獻報道［7-8］。本研究顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、喹諾酮類、二/三代頭孢等常用抗菌藥物的耐藥性較高，這可能與這類抗菌藥物的大量不規(guī)范應(yīng)用有關(guān)。因此在早期經(jīng)驗性選用抗菌藥物治療時，要慎重選用該類藥物。除氨芐西林舒巴坦外，大腸埃希菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抗菌藥物敏感性較高，對碳青霉素類、阿米卡星及替加環(huán)素的敏感性最高。和非產(chǎn)ESBLs的菌株相比，產(chǎn)ESBLs的菌株對常用抗菌藥物耐藥性較高；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對碳青霉素類、阿米卡星、替加環(huán)素也有較高的敏感性，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抗菌藥物也有較高的敏感性，與非產(chǎn)ESBLs菌株相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。和妥布霉素、慶大霉素等氨基糖甙類抗生素相比，阿米卡星對大腸埃希菌具有較高的敏感性，但其也有一定的腎毒性和耳毒性，甚至神經(jīng)毒性，臨床上應(yīng)予以慎用。和替加環(huán)素、碳青霉素類抗菌藥物相比，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抗菌藥物（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）費用較低，且對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌也有較高的敏感性，對于大腸埃希菌引起的急性膽管炎，臨床上應(yīng)首先考慮。

本研究顯示，急性膽管炎大腸埃希菌感染與既往有膽道手術(shù)史、肝硬化有關(guān)（P＜0.05）。多因素分析顯示，既往有膽道手術(shù)史和肝硬化是發(fā)生急性膽管炎大腸埃希菌感染的獨立危險因素（P＜0.05）。進一步分析發(fā)現(xiàn)既往有膽道手術(shù)史的急性膽管炎患者的膽汁標(biāo)本中更易檢測出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌。推測肝硬化患者存在有肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，中性粒細胞、自然殺傷細胞及單核吞噬細胞活力下降，抗體、補體合成減少，導(dǎo)致機體免疫功能的減弱，降低對細菌、內(nèi)毒素的清除能力；且肝硬化患者機體存在一系列膽汁酸改變，總糞膽酸減少導(dǎo)致腸道菌群過度生長，因門脈高壓導(dǎo)致的腸道通透性增加［9］，易導(dǎo)致細菌移位；從而增加細菌的感染率［10-12］。而既往膽道手術(shù)史則是引起Oddi括約肌功能障礙的主要原因。一方面Oddi括約肌功能障礙可導(dǎo)致細菌更易逆行進入膽道定植和/或增值；另一方面由于術(shù)后Oddi括約肌運動節(jié)律和收縮幅度發(fā)生改變，膽汁排泄節(jié)律發(fā)生改變，不僅使進入膽道的細菌不能被正常沖洗到十二指腸，且破壞了膽道正常的防御機制，從而增加膽道感染的風(fēng)險。

綜上所述，大腸埃希菌是急性膽管炎主要致病菌，其耐藥率較高，尤其是產(chǎn)ESBLs者。加強對大腸埃希菌的耐藥性監(jiān)測，延緩細菌耐藥的發(fā)展，有助于提高急性膽管炎的治療效果。既往膽道手術(shù)史、肝硬化與大腸埃希菌引起的急性膽管炎有關(guān)，而既往有膽道手術(shù)史的急性膽管炎患者膽汁標(biāo)本中，更容易檢測出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，這一信息有助于經(jīng)驗性選擇急性膽管炎患者的初始抗菌藥物，從而提高治療效果。