童成林 徐玲佳 黃益麒

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎病患者常用的居家腎臟替代療法，其有效實(shí)施依賴于患者良好的認(rèn)知狀況。但研究發(fā)現(xiàn)，PD患者約有28.4%的患者會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙，引起患者透析質(zhì)量的下降甚至失敗，透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，從而導(dǎo)致不良預(yù)后［1］。腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是一組累及腦內(nèi)小血管的疾病總稱，可通過一系列對(duì)腦組織的損害影響患者的認(rèn)知功能，因腎血管與腦小血管具有相似的病理學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，慢性腎病患者其腦小血管也會(huì)發(fā)生損傷，因此積極控制CSVD病變，是臨床早期干預(yù)PD患者認(rèn)知功能障礙的潛在靶點(diǎn)［2-3］。本研究基于磁共振影像，應(yīng)用CSVD影像學(xué)標(biāo)志物評(píng)價(jià)CSVD總體負(fù)荷［4］，探索CSVD與慢性腎病PD患者認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2022年12月紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院115例確診為慢性腎病且行PD的患者。男60例，女55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎病的診斷；②行規(guī)律PD≥3個(gè)月；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腦血管病、精神疾患、惡性腫瘤或其他重大內(nèi)外科疾患；②同時(shí)行其他腎臟替代治療；③近2周內(nèi)發(fā)生過腹透相關(guān)腹膜炎或其他感染。根據(jù)CSVD總負(fù)荷評(píng)分分為低負(fù)荷組68例，高負(fù)荷組47例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）收集一般資料：包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓病、糖尿病、冠心病患病情況及吸煙飲酒情況。（2）生化指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy），尿素（BUN）、肌酐（CREA）、血紅蛋白（Hb），白蛋白（Alb）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）水平并記錄。（3）PD相關(guān)指標(biāo)：就診前24 h尿量及透析液；計(jì)算總尿素清除指數(shù)（Kt/V）、殘腎 Kt/V、總肌酐清除率（Cr）、殘余腎功能（RRF）等指標(biāo)。（4）影像學(xué)資料：CSVD影像學(xué)標(biāo)志物：① 腦白質(zhì)高信號(hào)（WMHs）評(píng)分根據(jù)改良的Fazekas量表分別對(duì)腦室周圍白質(zhì)高信號(hào)（PWMHs）及腦深部白質(zhì)高信號(hào)（DWMHs）進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～3分；②擴(kuò)大的血管周圍間隙（EPVS）評(píng)估雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（BG）和半卵圓中心（CSO），取分?jǐn)?shù)較高側(cè)計(jì)分；③腦微出血使用T2WI或磁敏感加權(quán)成像序列評(píng)估；④腔隙位于基底節(jié)、內(nèi)囊或半卵圓中心，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)邊緣高信號(hào)且彌散成像信號(hào)不高的病灶［5］。CSVD總負(fù)荷賦分方法：①WMHs：結(jié)合Fazekas分級(jí)PWMHs 3分或DWMHs≥2分記1分；② EPVS：＞10個(gè)記1分；③ 腦微出血：存在≥1個(gè)或多個(gè)深部腦微出血記1分；④ 腔隙：≥1個(gè)記1分；4項(xiàng)評(píng)分相加記為CSVD病總負(fù)荷評(píng)分，0～3分為低負(fù)荷，4分為高負(fù)荷［6］。

1.3 認(rèn)知評(píng)定 應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）及數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)化測試（DST）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估［7］。MMSE總分為30分，其中定向力10分，記憶力3分，注意力和計(jì)算力5分，回憶能力3分，語言能力8分，視空間覺1分；總分＜27分為認(rèn)知功能障礙，癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)為文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分；DST主要測試患者執(zhí)行功能，用不同的符號(hào)代替9個(gè)數(shù)字，讓患者在90 s內(nèi)盡可能多的根據(jù)數(shù)字寫出其對(duì)應(yīng)的符號(hào)，記錄準(zhǔn)確的數(shù)目即為得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用one-way ANOVA檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，多組間比較用Bonferroni法校正；CSVD總負(fù)荷與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較 見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較

2.3 CSVD與PD患者認(rèn)知功能的相關(guān)性分析 CSVD負(fù)荷總分、WMHs、EPVS與MMSE總分、各部分評(píng)分及DST評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），PWMHs與MMSE總分及DST評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），腦微出血數(shù)與MMSE總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 CSVD與PD患者認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

3 討論

近年來，PD因操作簡便，毒素清除效果較佳，殘余腎功能保護(hù)較好，已成為慢性腎病患者重要的居家腎臟替代療法。有研究發(fā)現(xiàn)，接受透析的終末期腎病患者認(rèn)知功能障礙的患病率較高，且合并認(rèn)知功能障礙的患者其透析有效率及生活質(zhì)量受到較大影響［8-9］。

慢性腎病患者PD期間，所使用的葡萄糖基透析液引起的液體超負(fù)荷、大腦產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)及繼發(fā)性代謝紊亂可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［10］，且認(rèn)知障礙的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括人口學(xué)因素、血管危險(xiǎn)因素、透析相關(guān)因素等［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，高負(fù)荷組的PD患者透析病程更長，總Kt/V、殘腎Kt/V、總Cr、RRF明顯降低，提示透析相關(guān)指標(biāo)與PD患者的CSVD負(fù)荷情況具有相關(guān)性。另一方面，隨著CSVD負(fù)荷的增加，患者的認(rèn)知功能均有不同程度損害，尤其在記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力這幾方面。相關(guān)分析顯示，CSVD負(fù)荷總分，WMHs、EVPS與MMSE總分、各部分評(píng)分及DST評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，PWMHs與MMSE總分及DST評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，腦微出血數(shù)與MMSE總分呈負(fù)相關(guān)，提示CVSD負(fù)荷及不同類型腦小血管損傷與慢性腎病PD患者的認(rèn)知功能相關(guān)，高CVSD負(fù)荷的PD患者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。良好的 PD全程綜合管理、完善的家庭及社會(huì)支持、CSVD危險(xiǎn)因素的控制，有可能減輕患者的認(rèn)知功能惡化。

CSVD與慢性腎病PD患者認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚未完全清楚，有研究認(rèn)為，慢性腎病PD過程中產(chǎn)生的炎癥狀態(tài)所介導(dǎo)的腦小血管損傷是導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的主要機(jī)制，且腎功能可能是觀察患者大腦結(jié)構(gòu)及大腦功能健康狀態(tài)的指標(biāo)和潛在窗口［12］，其相關(guān)機(jī)制有以下幾方面：首先，大腦和腎臟有豐富的血管組織，具有相似的血流動(dòng)力學(xué)特性，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)即使在無腦卒中的PD患者，也可發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變及腦萎縮的MRI病變［13］，提示在導(dǎo)致微血管病變的病理狀態(tài)下，腎臟和腦小血管疾病或疾病前狀態(tài)可能同時(shí)發(fā)生［14］；其次，血腦屏障破壞導(dǎo)致的腦脊液白蛋白滲漏，和慢性腎病時(shí)腎內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致的血清白蛋白漏入尿液具有類似的血管病理生理過程，進(jìn)一步提示腎臟病變與腦小血管病變的相關(guān)性［15］；此外，慢性腎病或尿毒癥時(shí)引起的Hcy升高被證實(shí)與腦小血管的血栓前狀態(tài)及血管內(nèi)皮炎癥有關(guān)，胱抑素-C水平也被證實(shí)與阿爾茨海默病的發(fā)展有關(guān)，其他代謝毒素對(duì)神經(jīng)元的直接毒性作用等也可能導(dǎo)致腦小血管病變及腦功能下降［16-18］；反之，認(rèn)知功能受損也可能對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響，合并認(rèn)知功能障礙的患者，生活及臨床上的依從性和管理性均會(huì)下降，進(jìn)一步加速腎功能的惡化。

綜上所述，CSVD與慢性腎病PD患者的認(rèn)知功能具有相關(guān)性，應(yīng)用磁共振影像評(píng)價(jià)CSVD總負(fù)荷，能為臨床早期診斷及治療PD合并認(rèn)知功能障礙提供一定的指導(dǎo)。