何茫茫 喻曉芬 洪敏 張琦 張大宏

前列腺癌是全世界男性發(fā)病率第一，死亡率第二的惡性腫瘤［1］，前列腺癌根治術是局限性前列腺癌的首選治療方案。機器人根治性前列腺切除術（roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）中使用能量系統(tǒng)切割分離及止血產生的煙霧、氣溶膠等直接影響術野清晰度，為保持術野清晰，需頻繁使用負壓吸引器，同時會吸除人工氣腹的CO2，目前RALP術中氣腹維持以標準系統(tǒng)氣腹機為主，標準系統(tǒng)自動氣腹機對術中氣腹壓力損失響應延遲，至少需要4 s才能重新注入氣體保持設定壓力［2］，使氣腹壓力急劇變化，影響術野的穩(wěn)定暴露，術者通過反復調整或等待氣腹壓力的回升實現(xiàn)術野恢復，影響手術進程。因此術中維持穩(wěn)定氣腹壓力并能及時排出煙霧、氣溶膠是保持術野清晰及手術順利實施的重要舉措之一［3］。AirSeal智能氣腹系統(tǒng)滿足了在不影響氣腹壓力的情況下及時清除煙霧、氣溶膠，確保手術操作視野清晰［3］。本文探討AirSeal智能氣腹系統(tǒng)在機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年12月至2022年12月本院機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除手術患者100例。納入標準：①手術資料包括手術錄像資料完整，年齡≤80歲；②術前均行前列腺穿刺病理結果確診為前列腺癌，根據(jù)患者MRI與全身骨ECT掃描確診為局限性前列腺癌；③無腹部和（或）盆腔手術、放療史，如：經尿道前列腺激光、電切、粒子植入史和直腸癌根治術等（前列腺穿刺活檢術除外）；④無新輔助化療史。排除標準：①嚴重心、肺部疾病，無法控制的高血壓；②全身系統(tǒng)性疾?。虎坌g中發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及嚴重高碳酸血癥；④術中改變手術方式。術中采用AirSeal智能氣腹系統(tǒng)維持氣腹的50例患者為觀察組，術中采用標準系統(tǒng)自動氣腹機（STORZ或OLYMPUS自動氣腹機）維持氣腹的50例患者為對照組，兩組患者年齡43～78歲，體質量指數(shù)（BMI）18.95～28.78kg/m2；術前前列腺特異抗原（PSA）2.15～296.43μg/L；前列腺癌Gleason評分6分53例，7分37例，≥8分10例；術前TNM 分期cT1c 期4例，cT2a 期31例，cT2b 期39例，cT2c 期26例，兩組患者基本資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）手術設備及器械：術中維持氣腹觀察組使用AirSeal智能氣腹系統(tǒng)（AS-IFS2，美國SurgiQuest公司），對照組使用標準系統(tǒng)自動氣腹機。其余設備2組相同，包括美國直覺手術機器人公司第3代Si機器人手術操作系統(tǒng)，ERBE雙極電凝切割系統(tǒng)。機械臂包括大號持針器、單極彎剪、單孔彎頭雙極電凝鉗、用無創(chuàng)單孔心包抓鉗，0°機器人鏡子、校準器、0.8 cm Trocar及內芯、無菌套（器械臂、鏡頭套、攝像頭）及常規(guī)腹腔鏡?？破餍怠?.2 cm強生Trocar、腹腔鏡吸引器頭、鈦夾，并根據(jù)器械材質選用高壓蒸汽滅菌或低溫等離子滅菌。（2）手術方法：兩組手術由同一醫(yī)療組及固定的專科組護士配合完成。患者入手術室臥于身下安置溫毯的手術床上，氣管插管全身靜脈復合麻醉成功后，取人字分腿臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，留置導尿。使用 Hasson技術建立氣腹，臍下0.5 cm縱行切口置入1.2 cm 強生Trocar作為觀察鏡孔，觀察孔置入0°機器人鏡子，在內鏡直視下分別于左鎖骨中線臍下2 cm，左腋前線臍下1 cm，右腋前線臍下1 cm分別置入0.8 cm機器人專用Trocar，右鎖骨中線臍下3 cm布局1.2 cm輔助操作孔，觀察組置入Airsea Trocar，對照組置入1.2 cm強生Trocar。1號臂安置單極彎剪、2號臂安置單孔彎頭雙極電凝鉗、3號臂安置無創(chuàng)單孔心包抓鉗。在膀胱背側第一個腹膜返折處打開腹膜，暴露恥骨前列腺韌帶，完整離斷膀胱頸尿道，注意保留膀胱頸口；分離雙側輸精管、精囊，順著前列腺的后方包膜分離至前列腺尖部；于前列腺前方之恥骨前列腺韌帶附著處沿前列腺包膜用剪刀剪斷恥骨前列腺韌帶及背深復合體。游離并離斷尿道，1號臂單彎剪更換為大號持針器，行膀胱尿道連續(xù)縫合，后壁加強縫合，尿道吻合完成后將膀胱前壁肌肉與恥骨前列腺韌帶切緣進行縫合，恢復尿道支撐解剖結構。撤除3號機械臂，于尿道吻合口附近放置引流管，可吸收線連續(xù)縫合臍旁韌帶及兩側盆腔腹膜，恢復兩側腹膜的完整性。

1.3 觀察指標 （1）手術持續(xù)時間：從首個套管支架與Trocar開始對接至手術結束縫合皮膚完畢所持續(xù)時間；（2）術中出血量：手術結束時吸引器瓶內液體量—沖洗量+術中紗布含血量（每塊10 cm×10 cm的12層紗布完全浸濕計出血量20 mL）；（3）術后住院時間 ；（4）住院總費用。（5）術后肩部疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評分表（NRS）對兩組術后4 h、8 h、24 h進行肩部疼痛評分，無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。（6）滿意度調查：根據(jù)術中情況、操作便利及視野暴露自行設計醫(yī)師滿意度調查表，共發(fā)放100份，回收有效問卷100份，回收率100%。20分為最滿意，4分為最不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件。計量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般指標比較 見表2。

表2 兩組一般指標比較（±s）

表2 兩組一般指標比較（±s）

術后住院時間（d）組別手術持續(xù)時間（min）術中出血量（mL）住院總費用（元）觀察組（n=50）150.76±32.47154.74±94.367.56±0.5865,571.78±1,177.00對照組（n=50）163.32±29.54181.60±123.897.60±0.6165,629.14±1,260.45 t值2.0231.2200.3380.235 P值0.0460.2260.7360.815

2.2 兩組術后肩部疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組術后不同時間肩部疼痛程度比較［n（%）］

2.3 兩組醫(yī)師滿意度比較 見表4。

表4 兩組醫(yī)師滿意度比較（±s）

表4 兩組醫(yī)師滿意度比較（±s）

組別主觀評分（分）客觀評分（次）總分主刀助手內窺鏡擦拭次數(shù)氣腹低壓報警次數(shù)觀察組（n=50）4.38±0.604.40±0.574.26±0.564.34±0.5917.38±2.15對照組（n=50）4.12±0.524.18±0.523.84±0.513.94±0.4716.08±1.51 t值2.3092.0093.9053.7393.503 P值0.0230.047＜0.001＜0.0010.001

3 討論

標準系統(tǒng)自動氣腹機對術中氣腹壓力變化響應延遲，難以保持盆腔內壓力恒定，使操作空間塌陷，同時盆腔內壓力驟然改變使器官、組織移位，3D鏡頭觸碰組織，鏡面被血液、組織液等黏附，另一方面，產生的煙霧及氣溶膠等，導致術野模糊、操作困難、延長手術時間。AirSeal智能氣腹系統(tǒng)又稱無閥壓力屏障氣腹機，帶有精密壓力監(jiān)測功能的智能氣腹主機配合三腔過濾器管組以及不帶密封圈的雙層穿刺器一起使用，形成了進氣與排氣同時進行的循環(huán)注氣模式；穿刺器套管內設有一系列的高壓噴嘴，用于引導向下的二氧化碳壓力，這與外科醫(yī)師設定的腹腔內壓力相等，其結果是形成一個水平的氣體屏障，可以實時動態(tài)監(jiān)測氣腹壓力，當壓力到達峰值時可啟動排氣裝置加大排氣量，迅速降低腔內壓；反之壓力過低時可迅速補給進氣量保證足夠的手術空間及視野，這種根據(jù)腔內壓力微小變化實現(xiàn)即時流量調整的作用，可以保持穩(wěn)定的氣腹，便于術野的充分暴露，術野充分暴露是手術順利操作的關鍵；通過三腔過濾器可持續(xù)自動除煙，循環(huán)注氣模式避免注入過多CO2冷氣體造成鏡面起霧，保證了清晰的手術視野，避免術中因擦拭鏡子、穿刺孔間歇排氣釋放煙霧及反復調整術野增加術中的“無效動作”［4］，確保手術操作的流暢，加快手術進程；另一方面避免了操作空間塌陷、術野不清晰等的影響，有利于術者專注于手術操作，確保手術操作的精準性，進一步加快手術進程的同時減少術中出血［5］。本研究顯示觀察組手術持續(xù)時間短對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.046），與HERATI等［6］報道一致。

本資料顯示，術后8 h觀察組肩部疼痛程度比對照組輕（P=0.041）。COLLINS等［5］強調CO2氣腹引起的膈膜刺激是肩部疼痛的常見原因。標準系統(tǒng)自動氣腹機采取低壓模式難以保證手術操作空間，只有增加CO2壓力才能避免腹腔塌陷，確保手術操作空間；CO2高壓又可能導致膈肌纖維過度伸張和術后肩部疼痛［7］。Airseal系統(tǒng)允許持續(xù)吸引下提供穩(wěn)定的氣腹，7 mmHg的低氣腹壓力能滿足腔鏡手術操作空間的需要，臨床研究表明＜10 mmHg的氣腹壓力可減少腹腔鏡膽囊術后的肩部疼痛［8-11］。SROUSSI等［12］研究發(fā)現(xiàn)在婦科手術中低氣腹壓力可減少肩痛的發(fā)生。與本研究結果相一致。

本研究結果顯示，觀察組主刀、助手基于手術條件及視野情況的主觀滿意度與根據(jù)內窺鏡擦拭次數(shù)、氣腹機因低壓報警次數(shù)的客觀滿意度，觀察組均高于對照組（P＜0.05）。標準系統(tǒng)自動氣腹機的吹入器通常在CO2氣體吹入間切換約3 s，靜置1 s以測量壓力，然后循環(huán)進行重新吹入以保持設定壓力［13］。這種標準系統(tǒng)自動氣腹機對術中氣腹壓力損失的響應延遲，導致盆、腹腔壓力波動較大，影響手術視野及手術醫(yī)師的滿意度。Airseal智能氣腹系統(tǒng)即使盆、腹腔壓力變化輕微也能立即響應，實時適應腔內壓力的動態(tài)變化，使氣腹壓保持穩(wěn)定，降低因壓力超過極限值所致的低壓報警。與NICHOLSON等［13］研究相似。同時Airseal系統(tǒng)允許連續(xù)排煙和持續(xù)吸引［14］，可始終保持手術視野的清晰，減少內窺鏡污染及擦拭次數(shù)。