貝麗君 王慧敏 徐萌艷 楊若冰

產(chǎn)后宮縮痛是指產(chǎn)婦分娩后，由于子宮的縮復(fù)作用，小腹出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣和疼痛，多在產(chǎn)后1～2 d出現(xiàn)，持續(xù)2～3 d，以經(jīng)產(chǎn)婦多見。全國婦幼健康監(jiān)測顯示，我國經(jīng)產(chǎn)婦占比總體呈現(xiàn)上升趨勢，產(chǎn)后宮縮痛受產(chǎn)次胎次及母乳喂養(yǎng)的影響，疼痛的程度隨著產(chǎn)次的增加而加劇。研究表明［1］，產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛NRS評分可達(dá)3分以上，約20.63%的產(chǎn)婦有明顯的痛感。產(chǎn)后宮縮痛的加劇會干擾產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)［2］，增加產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)面情緒的概率，影響產(chǎn)后快速康復(fù)及舒適體驗(yàn)［3］。目前，臨床上主要通過改變體位、熱敷、心理指導(dǎo)等一般護(hù)理措施緩解宮縮痛，而當(dāng)產(chǎn)婦自述疼痛難忍時，西醫(yī)主要選擇非甾體抗炎藥緩解產(chǎn)后宮縮痛［4］，效果顯著但可能會對母嬰帶來不利影響。應(yīng)用針灸、艾灸、穴位按摩等刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴的中醫(yī)適宜技術(shù)緩解產(chǎn)后宮縮痛，療效確切且更安全，產(chǎn)婦接受程度更高［5］。本研究分析穴位療法緩解產(chǎn)后宮縮痛的選穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 選擇PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫和維普資訊中文期刊服務(wù)平臺，檢索時限為建庫至2023年7月。本研究檢索詞分為目標(biāo)疾病和治療方法兩部分，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，輔以手工檢索。中文治療方法檢索詞為“穴位療法”“灸法”“針灸”“針刺”“艾灸”“火針”“穴位按摩”“穴位按壓”“穴位貼敷”“臍療”“穴位電刺激”“超聲導(dǎo)入”，目標(biāo)疾病檢索詞為“產(chǎn)后宮縮痛”“產(chǎn)后腹痛”“兒枕痛”。英文主檢索詞和中文對應(yīng)。中文檢索策略為（穴位療法、灸法、針灸、針刺、艾灸、火針、穴位按摩、穴位按壓、穴位貼敷、臍療、穴位電刺激、超聲導(dǎo)入）AND（產(chǎn)后宮縮痛、產(chǎn)后腹痛OR兒枕痛）。英文檢索策略為（Acupuncture Therapy，Acupuncture，Acupuncture Analgesia，Acupuncture Points，Meridians，Moxibustion，Acupressure，Electroacupuncture，Ultrasonic Therapy）AND（Postpartum Period，postnatal，Puerperium）AND（Uterine Contraction，Myometrial Contraction）AND（Pain）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：產(chǎn)后宮縮痛患者，符合《中醫(yī)婦科學(xué)》產(chǎn)后宮縮痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②文獻(xiàn)類型：隊(duì)列研究、隨機(jī)對照研究；③干預(yù)措施：以針灸、艾灸、穴位按摩等穴位刺激為主要干預(yù)措施，可單獨(dú)或結(jié)合其他治療方法；④處方明確；⑤有明確的結(jié)局指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只保留發(fā)表年限最早的1篇。②干預(yù)方式不涉及腧穴的文獻(xiàn)；③動物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)綜述以及Meta分析文獻(xiàn)；④無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)分析方法 閱讀符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，錄入文章標(biāo)題、年份、作者、研究類型、研究對象、干預(yù)措施、穴位處方。依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006），對腧穴名稱標(biāo)準(zhǔn)化，如“八髎”改為“上髎”“中髎”“次髎”“下髎”。若1篇文獻(xiàn)中存在兩組及以上的處方，或除主穴外存在辨證分型選用的配穴，則將處方進(jìn)行拆分，即按“1組主穴+1組配穴為1組處方”拆分提取。本研究采用雙人獨(dú)立錄入，由第3人對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。采用Microsoft Excel 365軟件對腧穴進(jìn)行描述性分析，采用SPSS Modeler 18.0 Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低支持度為10%，最小置信度為80%，繪制高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖。采用SPSS Statistics 25.0對高頻腧穴進(jìn)行層次聚類分析并繪制樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量 納入153篇文獻(xiàn)，其中，不分證型141篇，辨證論治12篇；共涉及182條處方和42個腧穴，其中單穴位處方48條，總腧穴應(yīng)用頻次共576次。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 穴位療法 穴位療法緩解產(chǎn)后宮縮痛的腧穴處方中，最常用的穴位療法為艾灸（53次，28.96%），見圖2。

圖2 穴位療法比例

2.3 腧穴使用頻次分析 穴位療法緩解產(chǎn)后宮縮痛的腧穴處方中，頻次排名前3的腧穴為關(guān)元（93次，16.15%）、三陰交（75次，13.02%）、氣海（74次，12.85%）。使用頻次≥10次的腧穴累計(jì)頻次493次，占總頻次的85.59%，見圖3。

圖3 高頻腧穴頻次及累計(jì)頻率圖（頻次≥10次）

2.4 腧穴歸經(jīng)分析 穴位療法緩解產(chǎn)后宮縮痛處方所涉及的42個腧穴，包括40個經(jīng)穴和2個經(jīng)外奇穴，涉及7條正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)外奇穴。見表1。

表1 腧穴歸經(jīng)情況

2.5 腧穴分布部位分析 穴位療法緩解產(chǎn)后宮縮痛的選穴多集中在腹部及下肢部。見表2。

表2 腧穴分布部位

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0將針灸處方數(shù)據(jù)庫中42個腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)原則分析，支持度表示前后項(xiàng)同時出現(xiàn)的概率，反映關(guān)聯(lián)規(guī)則的頻繁程度。置信度表示在前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，反映了前后項(xiàng)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度。提升度表示前項(xiàng)的出現(xiàn)是否提升后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，反應(yīng)前后項(xiàng)的正相關(guān)性。獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則11條，其中關(guān)元-氣海、關(guān)元-中極具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥80%，支持度≥20%，提升度＞1），見圖4、表3?；谏鲜龅慕M合以及高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，建議使用腧穴處方為關(guān)元-氣海-中極為緩解產(chǎn)后腹痛的參考處方。

表3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖4 高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 聚類分析 對使用頻次≥20的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，聚類方法選用組間連接，測量二元選擇Jaccard距離，Jaccard距離越小，說明腧穴組成相似性越好，與中醫(yī)臨床情境較為契合。當(dāng)相對距離設(shè)定為22時，高頻腧穴分為3組，其分散性好，腧穴間關(guān)系緊密，符合臨床實(shí)踐，見圖5。主要聚類群為G1組關(guān)元、氣海、中極、子宮、神闕；G2組三陰交、合谷、血海。

圖5 高頻穴位系統(tǒng)聚類分析圖

3 討論

產(chǎn)后宮縮痛中醫(yī)稱之為“產(chǎn)后腹痛”。產(chǎn)后腹痛證型主要為血虛證和血瘀證，血虛者以益氣補(bǔ)血為主，血瘀者以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為核心。穴位療法是指在人體穴位采取干預(yù)措施治療疾病的一種方法，干預(yù)措施包括艾灸、針灸、穴位按摩、穴位貼敷、穴位注射以及低頻電刺激、超聲導(dǎo)入、電磁波等定向透藥療法。其中艾灸療法應(yīng)用最多，《本草匯言》論及艾灸可暖血溫經(jīng)，調(diào)經(jīng)脈，壯子宮。艾灸的熱力和艾葉的藥性作用于腧穴經(jīng)絡(luò)時，可推動全身氣血運(yùn)行，起溫經(jīng)行氣止痛之效，緩解產(chǎn)后腹痛［6］。

按艾條類型可將艾灸分為傳統(tǒng)艾灸、雷火灸、電子艾灸三種。傳統(tǒng)艾灸通常選用清艾條，由艾葉制成，不含其他藥物成分，成本較低。艾條燃燒的溫?zé)岽碳た杉ぐl(fā)體內(nèi)痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)，改善局部微循環(huán)［7］，協(xié)調(diào)宮體功能，加強(qiáng)機(jī)體對疼痛的抵抗力和耐受力［8］。雷火灸在艾絨中增添了芳香走竄及活血通絡(luò)的藥物，溫度更高，輻射能譜更強(qiáng)，灸療面積大，溫經(jīng)散寒、調(diào)暢氣血效果明顯，有效緩解由于血虛血瘀引起的產(chǎn)后宮縮痛［9］。且藥物燃燒引發(fā)的香氣有助于緩解產(chǎn)婦的焦慮，改善產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量［10］。電子艾灸是將艾草及其他藥材的高效成分制成的艾片放入艾灸治療儀進(jìn)行使用。其光波輻射均勻度良好，可滲透到血液肌肉深層組織，并通過毛細(xì)血管網(wǎng)傳到更廣泛的部位，熱傳導(dǎo)效果較傳統(tǒng)艾灸更好。艾灸治療安全有效、操作方便，產(chǎn)婦接受程度更高，易于推廣。

穴位療法緩解產(chǎn)后宮縮痛的腧穴處方中，使用頻次前3的腧穴為關(guān)元、氣海、三陰交，占總頻次的42.01%。關(guān)元、氣海與胞宮位置臨近，刺激可影響胞宮周邊，改善局部氣血運(yùn)行，緩解產(chǎn)后腹痛，體現(xiàn)出中醫(yī)“腧穴所在，主治所在”的選穴規(guī)律。關(guān)元穴為肝脾腎經(jīng)與任脈的交會穴，肝藏血，腎藏精，脾統(tǒng)攝氣血運(yùn)行，刺激關(guān)元可通過任脈來調(diào)節(jié)肝脾腎，起到緩解婦科痛癥的效果［11］。《奇經(jīng)八脈考》論及：“動苦少腹繞臍，下引橫骨、陰中切痛，取關(guān)元治之?！爆F(xiàn)代Rs-fMRI技術(shù)亦可證實(shí)艾灸關(guān)元穴能高效激活大腦前額葉從而發(fā)揮中樞即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)［12］。氣海穴為生氣之源，聚氣之所，具有益氣理氣的功效。艾灸氣海能通任脈，助陽氣升發(fā)于四肢百骸，有溫陽補(bǔ)氣的作用，能夠有效滋補(bǔ)產(chǎn)后身體的虧損情況，有助于產(chǎn)后的快速康復(fù)［13］。三陰交為足太陰、足厥陰、足少陰三陰經(jīng)之交會穴，主治因血虛、瘀血引起的疾病，針刺三陰交行瀉法可具行血散滯、活血祛瘀的作用［14］，按摩三陰交有利于疏通機(jī)體經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，緩解產(chǎn)后腹痛效果明顯，自然分娩及術(shù)后產(chǎn)婦均可適用［15］。

經(jīng)脈應(yīng)用頻次較高的依次為任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。任脈為一身之陰經(jīng)，循行在腹部，任主胞胎，對婦女胎產(chǎn)有重要的作用。產(chǎn)后宮縮痛位在腹部，在近治作用的原則下較常選取用近腹部位置的腧穴作為治療，沿著任脈腧穴自下而上進(jìn)行艾灸按摩，既可激活氣血傳導(dǎo)，又可緩解腹部子宮肌肉痙攣，使得疼痛明顯降低［16］。

從腧穴分布來看，穴位療法緩解產(chǎn)后宮縮痛主要采用遠(yuǎn)近配穴的原則。重點(diǎn)選用腹部及下肢部腧穴（88.72%），產(chǎn)后宮縮痛病位在下腹部，故緩解疼痛時首選腹部腧穴；其次選用下肢的腧穴，取陰陽升降平衡之意。關(guān)聯(lián)規(guī)則及高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖分析結(jié)果顯示，關(guān)元-氣海、關(guān)元-中極具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，關(guān)元、氣海、中極皆為任脈腧穴，且均位于下腹部。刺激時可直接作用于宮體，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。

通過聚類分析將高頻腧穴分為2個有效聚類群。G1組關(guān)元、氣海、中極、子宮、神闕，是腹部穴位，為近部取穴。其中神闕、氣海、關(guān)元、中極均為任脈腧穴，取任脈之神闕，可起益氣補(bǔ)虛、散寒除濕、扶正祛邪的作用，取任脈下腹部氣海、關(guān)元諸穴，可起大補(bǔ)原氣、補(bǔ)腎益精、回陽救逆的作用［17］，經(jīng)脈所過、主治所及，同經(jīng)穴相配可相互促進(jìn)增加療效。此組重任脈補(bǔ)氣益血。G2組三陰交、合谷、血海，主要為遠(yuǎn)部取穴，重在理氣活血通滯，通過通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任，從而使沖任氣血調(diào)和，胞宮氣血運(yùn)行暢通，通則不痛，改善產(chǎn)后宮縮痛的疼痛體驗(yàn)［18］。

綜上所述，緩解產(chǎn)后宮縮痛以益氣補(bǔ)血、溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀止痛為治療原則，重視循經(jīng)選穴、局部選穴、遠(yuǎn)近配伍。其中艾灸應(yīng)用最廣，最常用的腧穴為關(guān)元、三陰交、氣海，且關(guān)元-氣海、關(guān)元-中極關(guān)聯(lián)度最高，重視任脈的應(yīng)用。建議以關(guān)元、中極、氣海作為緩解產(chǎn)后宮縮痛的核心穴位，配合腹部及下肢部腧穴，做到遠(yuǎn)近相配，攻補(bǔ)兼施，產(chǎn)生協(xié)同增效作用，為臨床治療提供一定參考。