段小凱,孫永香,余勇,于曉丹,樊實真,柴衛(wèi)芳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以氣流受阻為典型特征,急性發(fā)作呈進行性加重,短時間內會引起呼吸衰竭,導致肺功能損傷,其病情危急,病死率較高,是全球醫(yī)療保健費用升高的主要原因之一[1-2]。臨床治療主要采用藥物干預及機械輔助通氣緩解呼吸困難,隨醫(yī)療科技不斷進步,無創(chuàng)呼吸機輔助通氣模式已成為臨床治療COPD的重要方式,該方式對機體損傷小,可避免有創(chuàng)通氣帶來的不良應激反應[3]。另有研究顯示[4],隨COPD分級增加,患者免疫功能逐步降低,采用合理治療方案以維持機體免疫,對緩解病情具有積極作用。胸腺肽可調節(jié)T細胞活性發(fā)揮抗原敏感性,有助于恢復免疫平衡。但關于胸腺肽與無創(chuàng)呼吸機輔助通氣模式聯(lián)合應用的報道較少,鑒于此,現(xiàn)分析無創(chuàng)呼吸機輔助通氣與胸腺肽聯(lián)合治療COPD合并呼吸衰竭患者的療效,以期為臨床工作提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2023年1月鄭州市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學科診治合并呼吸衰竭的COPD患者80例,依據治療方案不同分為2組,接受無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患者(40例)為對照組,接受無創(chuàng)呼吸機輔助通氣與胸腺肽治療的患者(40例)為觀察組。2組性別、年齡、COPD病程、體質量指數(BMI)、呼吸衰竭分型、吸煙史、飲酒史、基礎疾病等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2020-032),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①符合COPD診斷標準[5];②患者均合并呼吸衰竭,符合無創(chuàng)通氣適應證;③無認知功能障礙。(2)排除標準:①合并嚴重心腦血管疾病者;②接受有創(chuàng)輔助通氣治療者;③存在無創(chuàng)通氣禁忌證者;④合并呼吸道及其他組織惡性腫瘤者;⑤意識障礙者;⑥急性心肌梗死、脈管炎、擴張型心肌病等嚴重心血管疾病者;⑦肺部、心臟、顱腦、胃食管等手術治療史者;⑧合并結節(jié)病、支氣管哮喘等嚴重肺部疾病者;⑨合并肢體殘疾等活動障礙者;⑩早老性癡呆、吉蘭—巴雷綜合征等神經系統(tǒng)疾病者;消化系統(tǒng)功能障礙者;過敏體質者;研究期間自愿退出或轉院者。

1.3 治療方法 2組患者入院后,均對癥接受化痰、霧化吸入糖皮質激素、抗感染、支氣管擴張劑等治療,病情緩解后督促患者戒煙戒酒、保持充足休息,結合恢復情況適度開展運動。對照組:患者入院后立即評估病情程度,符合輔助通氣指征,立即予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,以偉康vision呼吸機,采用雙水平氣道正壓通氣,S/T模式,呼吸頻率12～14次/min,初始呼氣壓4～5 cmH2O,吸氣壓8～10 cmH2O,維持20 min后評估患者病情改善情況,緩慢上調呼氣壓至5～6 cmH2O,吸氣壓至15 cmH2O,保持血氧飽和度85%～95%,連續(xù)治療10 d。觀察組:予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(同對照組)+胸腺肽(長春普華制藥生產)20～80 mg與0.9%氯化鈉注射液500 ml混合靜脈滴注,1次/d,連續(xù)用藥10 d。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血氣分析:以雅培貿易(上海)有限公司生產MN300-G型自動血氣分析儀測定治療前(入院時)、治療后(治療10 d后)二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)。

1.4.2 血清免疫炎性因子檢測:治療前、治療后次日清晨采集患者肘靜脈血4 ml置入促凝試管中,離心留取上層血清,置于-80℃冷藏待檢,以酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、白介素-18(IL-18),試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技公司提供。

1.4.3 病情程度評分:(1) 呼吸困難評分。治療前后以英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(MRC)[6]評估?；颊呷粘Ｉ罨菊?劇烈運動出現(xiàn)明顯呼吸困難,記0分;患者可完成大部分日常生活活動,在爬坡、步行較快時氣短,記1分;患者步行速度慢于同齡人群,日常步行常需停下休息,記2分;患者平地行走100 m左右需休息,記3分;患者無法獨立完成穿脫衣服等生活活動,記4分;評分越高表示呼吸困難越嚴重。(2)癥狀評分。治療前后以COPD疾病評估測試(CAT)[7],調查問卷從6項主觀癥狀(情緒、咳嗽、胸悶、睡眠、咯痰、精力)、2項耐受力情況(耐力、運動影響)評估疾病對患者的影響,8項內容均采用0～5分評估法,滿分40分,評分與患者癥狀情況呈負相關。(3)生活質量評分。治療前后用圣喬治醫(yī)院呼吸問題調查問卷(SGRQ)[8]評估,涉及3個方面,分別是癥狀、影響、活動,各方面總分均為100分,共51個項目,評分越低提示生活質量越好。

1.5 臨床療效 參考《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識》[5],治療后患者臨床癥狀及呼吸道癥狀均顯著好轉,血氣分析恢復正常水平為顯效;治療后患者臨床癥狀及呼吸道癥狀有緩解,血氣分析指標顯著好轉,改善幅度≥60%為有效;病情無改善甚至加重為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率95.00%高于對照組的77.50%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 對照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后血氣分析比較 治療前2組PaO2、PaCO2及SaO2比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后2組PaO2、SaO2均升高,PaCO2均下降,且觀察組升高/降低幅度大于對照組(P均<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組患者治療前后血氣分析指標比較

2.3 2組治療前后血清免疫炎性因子比較 治療前2組血清TNF-α、CRP、IL-10及IL-18比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組血清TNF-α、CRP及IL-18均下降,IL-10升高,且觀察組下降/升高幅度大于對照組(P均<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組患者治療前后血清免疫炎性因子比較

2.4 2組治療前后呼吸困難評分、癥狀評分及生活質量評分比較 治療前2組MRC評分、CAT評分、SGRQ評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組MRC評分、CAT評分、SGRQ評分均明顯下降,且觀察組下降幅度大于對照組(P均<0.01),見表5。

表5 對照組與觀察組患者治療前后呼吸困難評分、癥狀評分及生活質量評分比較分)

3 討 論

COPD急性發(fā)作因氣道通氣受阻導致呼氣末正壓升高,引發(fā)呼吸肌做功疲勞,造成呼吸衰竭,對患者生命安全產生嚴重威脅[9]。探索COPD合并呼吸衰竭危重患者的治療方案一直是臨床研究重點。

本研究結果表明,聯(lián)合胸腺肽與無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療顯著提升了治療效果,改善了MRC評分及CAT評分。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣是臨床治療呼吸障礙患者的重要措施,相較于有創(chuàng)通氣,其無創(chuàng)操作更為安全,通過面罩給氧連接正壓輔助通氣,可減少有創(chuàng)呼吸引發(fā)的感染等并發(fā)癥,且能保留患者自身氣道功能,對其吞咽、語言等功能影響小,臨床接受度高[10-11]。高蒙蒙等[12]研究證實,CD4+叉頭狀轉錄因子-3 T細胞參與的免疫應答在預測COPD患者不良預后方面效果良好。且臨床公認COPD為可預防性疾病,通過增強機體免疫在疾病預防、治療及預后恢復階段均具有重要意義[13]。胸腺肽是一種多肽物質,人工制劑提供的胸腺肽主要分泌于小牛胸腺細胞,具有持續(xù)調節(jié)機體T淋巴細胞分化、發(fā)育的功能,可激活機體抵抗力,維持免疫平衡[14-15]。本研究增加胸腺肽治療可通過調節(jié)機體免疫功能發(fā)揮患者自身調節(jié)及修復功能,有助于增強無創(chuàng)機械通氣治療效果,改善臨床癥狀。另有研究表示[16],積極建立無創(chuàng)呼吸機輔助通氣能迅速降低氣道阻力,緩解通氣障礙,恢復肺泡通氣量,還能緩解因呼吸做功導致耗氧量及二氧化碳增加的情況,有助于恢復血氣指標,減輕肺功能損傷。本研究結果顯示,聯(lián)合胸腺肽治療,提高了PaO2及SaO2水平,降低了PaCO2水平,說明增加胸腺肽治療效果更好。劉斌等[17]在COPD合并支氣管擴張患者治療中加用胸腺肽,也發(fā)現(xiàn)患者肺組織功能指標及血氣相關指標得以明顯改善,與本研究觀點相似。一方面無創(chuàng)輔助通氣實施簡單,可在短時間內改善患者呼吸疲勞狀態(tài),糾正機體氧氣消耗及二氧化碳潴留,避免病情加重累及其他組織器官,且無創(chuàng)模式可充分保留機體自主呼吸功能,有助于提升治療舒適度,加速危險期后的病情恢復進程[18]。另一方面,外源性供給胸腺肽,同樣可發(fā)揮其生物活性,促進T細胞增殖與分化,加強機體免疫調節(jié)能力,還能增強淋巴細胞及單核細胞功能,強化自然殺傷細胞免疫殺傷能力,有助于增強機體抗感染功能,減輕持續(xù)性組織損傷,從而促進組織功能恢復[19]。

毛菊丹·阿扎提等[20]對88例COPD患者進行調查發(fā)現(xiàn),急性加重期患者CD4+T淋巴細胞比例顯著低于緩解期患者,并證實急性加重期COPD患者存在免疫功能降低的情況。免疫與炎性反應交互作用于COPD患者疾病進展,因內源性或外源性誘因引起支氣管等組織病理性改變,導致上皮細胞被激活分泌TNF-α等炎性介質,造成局部組織損傷[21]。TNF-α作為促炎因子,在機體免疫、炎性反應過程中具有重要調控作用,過量表達會導致高代謝狀態(tài),增強能量消耗[22]。CRP是反映炎性反應水平的敏感性生物指標,與COPD患者病情嚴重程度呈正相關[23]。IL-18參與機體多通路免疫反應,且功能多,可與多種因子相互作用介導免疫調節(jié)[24]。IL-10主要來自單核細胞、輔助性T細胞、B細胞及巨噬細胞,作為抗炎因子,可通過下調前炎性細胞因子及抗體水平維持細胞因子平衡,對減輕肺組織炎性損傷具有積極作用[25]。本研究結果顯示,增加胸腺肽治療,顯著改善了TNF-α、CRP、IL-10及IL-18水平。呂建寧等[26]動物實驗證實,注射胸腺肽α1可通過調控高遷移率族蛋白B1/晚期糖基化終產物/Toll樣受體9信號通路起到減輕支氣管擴張大鼠炎性反應瀑布效應、提升免疫功能的作用。即胸腺肽可介導機體免疫炎性反應信號傳遞過程,緩解局部過度炎性反應,有助于病情緩解,增強自理能力,提升生活質量。

綜上可知,無創(chuàng)呼吸機輔助通氣與胸腺肽聯(lián)合治療合并呼吸衰竭的COPD患者可顯著抑制免疫炎性因子表達水平,改善血氣指標,進而減輕臨床癥狀及體征,提高生活質量,效果可靠。此外,提高COPD患者機體免疫可在一定程度上降低再感染誘發(fā)疾病的風險,而本研究治療時間較短,對部分免疫低下患者給予連續(xù)應用或長期間斷應用胸腺肽是否具有持續(xù)免疫提高效能,還需進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

段小凱、孫永香:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;余勇、樊實真:提出研究思路,分析試驗數據,論文審核;于曉丹:實施研究過程,資料搜集整理,論文修改;柴衛(wèi)芳:進行統(tǒng)計學分析