李孟，萬鴿，張靖

南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000

新生兒缺氧缺血性腦病（NHIE）是由于圍生期不同原因引起患兒窒息，導(dǎo)致新生兒缺氧缺血性腦損傷[1]。隨著產(chǎn)前護理水平的不斷提高，西藥治療可快速改善微循環(huán)、擴張血管、緩解腦組織缺氧，但仍有部分患兒會出現(xiàn)神經(jīng)、運動發(fā)育遲緩等問題，臨床尚缺乏特效治療藥物[2]。針刺通過辨證取穴、合理配穴達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽、平衡臟腑的功效[3]。中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩是在新生兒撫觸干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)經(jīng)脈理論為指導(dǎo)，依照人體經(jīng)絡(luò)分布，對患兒全身進行穴位按摩及經(jīng)絡(luò)撫觸，以達運行氣血、協(xié)調(diào)陰陽的作用[4]。臨床有研究證實針刺、撫觸按摩在神經(jīng)類疾病中的應(yīng)用效果[5-6]。本研究觀察針刺聯(lián)合中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩治療NHIE 恢復(fù)期患兒的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》[7]中NHIE 診斷標準。出現(xiàn)明確的可引發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧缺血的異常分娩史；存在中重度宮內(nèi)窘迫史；分娩時出現(xiàn)明顯窒息史；出生后（12 h內(nèi)）有異常神經(jīng)癥狀；部分較重患兒會出現(xiàn)驚厥癥狀；部分患兒因腦水腫出現(xiàn)囟門張力增加。

1.2 納入標準符合上述NHIE 診斷標準；經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查顯示，存在影像學改變；均處于恢復(fù)期；患兒家屬對研究方案知情且同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標準合并遺傳性、代謝性疾病；存在先天性腦部畸形；合并血液系統(tǒng)疾?。缓喜⑿?、肝、腎等重要器官發(fā)育不良；合并小兒麻痹癥或進行性肌肉萎縮癥；合并呼吸衰竭；生命體征不穩(wěn)定；癲癇發(fā)作；存在皮膚嚴重感染等針刺或按摩禁忌；存在其他原因引起的腦損傷。

1.4 剔除標準治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；治療過程中因自身原因自愿退出；依從性較差，未完成治療方案，影響效果評定；治療過程中病亡。

1.5 一般資料本研究為前瞻性對比試驗研究，選取2018 年6 月—2021 年6 月南陽市中心醫(yī)院收治的102 例NHIE 恢復(fù)期患兒，遵從患兒家屬意愿，選擇不同治療方案，以治療方案不同分為針刺組、撫觸按摩組、聯(lián)合組各34 例。針刺組男20 例，女14 例；日齡1～6 d，平均（3.51±0.59）d；胎齡33～41 周，平均（37.01±1.02）周；體質(zhì)量2 600～4 100 g，平均（3 216.24±201.36）g；出生時Apgar 評分0～7 分，平均（3.47±0.97）分；臨床分度：輕度12 例，中度16 例，重度6 例。撫觸按摩組男21 例，女13 例；日齡1～7 d，平均（3.54±0.61）d；胎齡34～41 周，平均（36.89±0.96）周；體質(zhì)量2 580～4 000 g；平均（3 245.71±197.58）g；出生時Apgar 評分0～6 分，平均（3.44±1.01）分；臨床分度：輕度10 例，中度17 例，重度7 例。聯(lián)合組男23 例，女11 例；日齡1～6 d，平均（3.47±0.63）d；胎齡34～42 周，平均（37.24±1.13）周；體質(zhì)量2 620～4 000 g，平均（3 234.89±196.82）g；出生時Apgar 評分0～7 分，平均（3.52±0.98）分；臨床分度：輕度10 例，中度18 例，重度6 例。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（201805267）。

2 治療方法

3 組均結(jié)合患兒病情給予常規(guī)康復(fù)治療，包括穩(wěn)定電解質(zhì)、維持血壓、保持正常呼吸、高壓氧治療、給予促神經(jīng)功能恢復(fù)藥物等基礎(chǔ)治療，同時密切監(jiān)測患兒生命體征，預(yù)防抽搐、顱內(nèi)水腫及高壓等不良事件。

2.1 針刺組給予針刺治療。①體針。四肢取肩髃、曲池、肩髎、手三里、合谷、外關(guān)、血海、陽陵泉、足三里、三陰交、昆侖、太沖、委中、環(huán)跳，腰部取督脈、華佗夾脊穴，選0.3 mm×25 mm 毫針，以快速針刺法施針，平補平瀉，操作宜輕，不留針。②頭針。取四神聰、神庭、雙側(cè)本神為主穴，另根據(jù)國際頭針標準配穴，若行遲另加運動1區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)；若語遲另加語言1、2、3區(qū)；若上肢功能障礙另加運用區(qū)、上肢區(qū)。選0.30 mm×25 mm針刺針，以15°角快速施針，保持針與頭皮平行，操作宜輕，不留針。針刺每周3 次為1 個療程，連續(xù)治療8 個療程。針刺針購自吳江市神龍醫(yī)療保健品有限公司，蘇械注準20172200270。

2.2 撫觸按摩組給予中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩治療。根據(jù)十二經(jīng)脈、任督二脈、沖脈分布進行撫觸按摩。①手臂按摩：輕臥患兒手臂，取拇指指腹從左側(cè)胸部開始按摩至腋下，隨后按摩上臂內(nèi)側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)、手心、手背、前臂外側(cè)、上側(cè)外側(cè)至頭頸部，后采用相同方式進行右側(cè)手臂按摩。②頭部穴位按摩：依次取患兒雙側(cè)太陽穴、印堂穴、人中穴、地倉穴、承漿穴，拇指指腹各推3 次，取迎香穴，按摩15 次。③正面身體按摩：患兒取仰臥位，從左側(cè)胸部開始至腹部、大腿外側(cè)、小腿外側(cè)、足背，用指腹順時針按摩，右側(cè)按摩方式相同。④背面身體按摩：患兒取俯臥位，從頭部前額開始撫觸至顱頂、脊柱兩側(cè)、腰、臀、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)至足背，右下肢與左側(cè)相同。⑤穴位按摩：依次取大椎穴、百會穴、命門穴，每穴按摩15 次。⑥身體按摩：從患兒會陰開始，沿中線依次按摩至腹部、胸部、胸骨上窩按摩，從患兒恥骨開始，沿中線兩側(cè)依次按摩至腹部、胸部，另取氣海穴、神闕穴、關(guān)元穴、膻中穴，每穴按摩15 次。撫觸按摩手法輕柔，力度適中，操作過程中保持環(huán)境溫暖，密切關(guān)注患兒表現(xiàn)，如患兒情緒波動較大，需停止按摩，安撫患兒情緒后繼續(xù)治療。每次20～30 min，每天1 次，7 d 為1 個療程，連續(xù)治療8個療程。

2.3 聯(lián)合組給予針刺聯(lián)合中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩治療。具體操作方法同上。連續(xù)治療8個療程（8周）。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①血液流變學指標。于治療前、治療4 周后、治療8 周后采用全自動血液分析儀（克曼庫爾特，DxH800型）測定2組血漿全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度水平。②病情相關(guān)因子指標。于治療前、治療4 周后、治療8 周后空腹取患兒外周靜脈血，3 000 r/min 離心15 min，半徑12 cm，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子及神經(jīng)相關(guān)因子水平，包括金屬蛋白酶-9（MMP-9）、胰島素生長因子-1（IGF-1）、生長激素（GH）、Tau 蛋白、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。③生長發(fā)育指標。于治療前、治療4 周后、治療8 周后由同一專業(yè)康復(fù)醫(yī)生采用Bayley 嬰兒發(fā)育量表-Ⅱ[8]評估患兒生長發(fā)育情況，量表包括智能發(fā)育指數(shù)（MDI）、運動發(fā)育指數(shù)（PDI）。MDI 量表包括適應(yīng)性、語言探索，總分100 分；PDI 量表包括粗大運動、平衡協(xié)調(diào)能力、精細運動等，總分100分。評分越高代表患兒智力及運動發(fā)育越好。④臨床療效。⑤預(yù)后情況。治療后隨訪3 個月，參照Alberta 嬰兒運動量表（AIMS）[9]從站位、坐位、俯臥位、仰臥位4個體位評估患兒運動發(fā)育的情況，每個體位包括不同觀察項目，共58 個項目，計算總得分，與對應(yīng)月齡對比，計算百分位數(shù)=（月齡對應(yīng)評分-實際評分）/月齡對應(yīng)評分。百分位數(shù)＞5%，表示發(fā)育正常；5%≤百分位數(shù)＜10%，表示可疑；百分位數(shù)≥10%，表示預(yù)后不良。

3.2 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準顯效：治療1 個療程后患兒面色恢復(fù)紅潤、呼吸恢復(fù)正常、哭聲響亮、心率恢復(fù)正常（100～120次/min）、肌張力恢復(fù)正常、恢復(fù)原始反射；有效：治療2個療程及以上后患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療2個療程及以上后患兒臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，甚至加重。

4.2 3 組臨床療效比較見表1。聯(lián)合組總有效率為94.12%，針刺組、撫觸按摩組分別為76.47%、70.59%，針刺組、撫觸按摩組與聯(lián)合組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.3 3 組治療前后血液流變學指標值比較見表2。治療前，3 組血漿全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4周、8 周后，3 組血漿全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均較治療前下降（P＜0.05）；治療4 周、8 周后，聯(lián)合組血漿全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均低于同一時間段的針刺組、撫觸按摩組（P＜0.05）。

表2 3組治療前后血液流變學指標值比較（） mPa·s

表2 3組治療前后血液流變學指標值比較（） mPa·s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療4 周后比較，P＜0.05；③與同一時間點針刺組比較，P＜0.05；④與同一時間點撫觸按摩組比較，P＜0.05

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4.4 3 組治療前后血清炎性因子水平比較見表3。治療前，3 組血清IL-6、TNF-α、sICAM-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4 周、8 周后，3 組血清IL-6、TNF-α、sICAM-1 水平均較治療前下降（P＜0.05）；治療4 周、8 周后，聯(lián)合組血清IL-6、TNF-α、sICAM-1水平均低于同一時間段的針刺組、撫觸按摩組（P＜0.05）。

表3 3組治療前后血清炎性因子水平比較（）

表3 3組治療前后血清炎性因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療4 周后比較，P＜0.05；③與同一時間點針刺組比較，P＜0.05；④與同一時間點撫觸按摩組比較，P＜0.05

?

4.5 3 組治療前后血清神經(jīng)相關(guān)因子見表4。治療前，3 組血清Tau 蛋白、GH、IGF-1、MMP-9 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4 周、8 周后，3 組血清Tau 蛋白、MMP-9 水平均較治療前下降，血清GH、IGF-1 水平均較治療前上升（P＜0.05）；治療4 周、8 周后，聯(lián)合組血清Tau 蛋白、MMP-9 水平低于同一時間段的針刺組、撫觸按摩組，血清GH、IGF-1 水平高于同一時間段的針刺組、撫觸按摩組（P＜0.05）。

表4 3組治療前后血清神經(jīng)相關(guān)因子水平比較（）

表4 3組治療前后血清神經(jīng)相關(guān)因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療4周后比較，P＜0.05；③與同一時間點針刺組比較，P＜0.05；④與同一時間點撫觸按摩組比較，P＜0.05

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4.6 3 組治療前后生長發(fā)育指標見表5、圖1。治療前，3 組MDI、PDI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4周、8周后，3組MDI、PDI評分均較治療前升高（P＜0.05）；治療4周、8周后，聯(lián)合組MDI、PDI 評分均大于同一時間段的針刺組、撫觸按摩組。

圖1 3組治療前后生長發(fā)育指標變化情況

表5 3組治療前后生長發(fā)育指標比較（）分

表5 3組治療前后生長發(fā)育指標比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療4周后比較，P＜0.05；③與同一時間點針刺組比較，P＜0.05；④與同一時間點撫觸按摩組比較，P＜0.05

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4.7 3 組預(yù)后情況比較見表6。隨訪6 個月，無病例脫落。Ridit 檢驗顯示，聯(lián)合組預(yù)后情況優(yōu)于針刺組、撫觸按摩組（P＜0.05）；針刺組與撫觸按摩組預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表6 3組預(yù)后情況比較例（%）

5 討論

根據(jù)NHIE 的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)五軟、五硬、五遲等范疇，NHIE 因先天稟賦不足，后天調(diào)護失當所致，其病位在腦，腦為髓海，稟受于先天，受后天水谷精微滋養(yǎng)[10]。《靈樞》中有云“人始生，先成精，精成而腦髓生”，說明腦為先天之精所化[11]。NHIE 患兒髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，恢復(fù)期患兒多腎虛髓空，癥見肢體痿弱無力，多為虛證，應(yīng)以健腎益腦為主要治則[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，NHIE 的發(fā)生、發(fā)展與缺氧缺血狀態(tài)下過量的一氧化氮及過氧化物導(dǎo)致腦組織損傷相關(guān)[13]。另Schwarzenberg SJ等[14]研究指出，0～2歲是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、最關(guān)鍵的時期，也是大腦代償力、可塑性最好的時期，臨床可通過合理康復(fù)訓(xùn)練激活患兒腦組織的代償與重組能力，修復(fù)神經(jīng)損傷。

內(nèi)病外治是中醫(yī)學的重要組成部分，中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩手法簡單、易學易做，是一種有效、無創(chuàng)、獨特的自然療法。付佳等[15]研究表明，撫觸護理可改善新生兒神經(jīng)行為。本研究采用中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩，將常規(guī)撫觸護理與中醫(yī)學經(jīng)絡(luò)理論有機結(jié)合輔助康復(fù)治療，結(jié)果顯示，治療4 周、治療8 周后，撫觸按摩組血液流變學指標、血清炎性因子及血清神經(jīng)相關(guān)因子均得到改善，且生長發(fā)育指標值明顯升高，提示中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩可改善NHIE 恢復(fù)期患兒病情情況，有助于患兒生長發(fā)育。中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩從走向入手，依照十二經(jīng)脈、任督二脈、沖脈分布規(guī)律，進行經(jīng)絡(luò)撫觸，并配合穴位按摩，可溝通上下通路、運行全身氣血，從而實現(xiàn)通暢經(jīng)絡(luò)、安定心神、調(diào)節(jié)臟腑的功效[16-17]。研究證實，撫觸可通過良性皮膚刺激介導(dǎo)患兒感覺神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，促進新生兒生理、心理的發(fā)育[18]。而中醫(yī)循經(jīng)撫觸以經(jīng)絡(luò)為渠道，以穴位為聯(lián)絡(luò)臟腑的節(jié)點，依照人體經(jīng)絡(luò)分布走向予以全身按摩，可加強皮膚溫和刺激傳導(dǎo)強度，促進全身血液循環(huán)，改善血液流變學，還能調(diào)控炎性因子及神經(jīng)因子水平，促進患兒恢復(fù)神經(jīng)行為調(diào)節(jié)能力[19]。此外，現(xiàn)代醫(yī)學證實，撫觸可影響生長激素的分泌和釋放，還能刺激消化系統(tǒng)分泌胃腸激素，提高胃腸道消化吸收功能，維持機體因子平衡，進一步促進患兒良性發(fā)育[20]。

本研究采用頭針與體針相結(jié)合對癥施針，通過局部針刺實現(xiàn)整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)的作用。結(jié)果顯示治療4 周、8 周后，與撫觸按摩組相比，針刺組在改善患兒血液流變學、減輕炎癥因子、調(diào)控神經(jīng)因子、促進智能及運動發(fā)育方面效果更優(yōu)。《醫(yī)林改錯》中將憶、視、聽、嗅、言皆歸于腦，新生兒稟賦不足、胎氣怯弱，腦部損傷會導(dǎo)致失語、失明、肢體障礙等多種后遺癥，應(yīng)以醒腦開竅、補腎益髓為治療大法[21]。本研究以智七針（神庭、四神聰、雙側(cè)本神）為主穴，主治神志缺損類疾病，神庭及前后神聰歸督脈，統(tǒng)率一身之陽氣；雙側(cè)本神位于膀胱經(jīng)周圍，歸膽經(jīng)，刺激膽經(jīng)，可升陽氣、促運化；配伍外關(guān)、血海、三陰交諸穴，可醒腦益腎、活腦養(yǎng)髓[22]。且臨床已有大量研究[23-24]證實，針刺能激活休眠的神經(jīng)突觸，重建神經(jīng)細胞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，強化腦損傷區(qū)的代償功能，從而調(diào)控神經(jīng)相關(guān)因子，改善腦組織損傷，以發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)代謝與身體發(fā)育的功能，有助于患兒預(yù)后。

NHIE 發(fā)生及發(fā)展過程伴隨嚴重炎癥反應(yīng)、血液流變學及神經(jīng)因子水平的改變，因血氧供給障礙，直接影響腦組織血液循環(huán)，影響血液動力學，同時激活炎癥細胞大量分泌促炎因子，打破神經(jīng)因子動態(tài)平衡，加重神經(jīng)損傷。對相關(guān)指標進行監(jiān)測，有助于判定患者預(yù)后恢復(fù)效果。本研究數(shù)據(jù)分析顯示，聯(lián)合組治療4 周、治療8 周后全血高切黏度、全血低切黏度、IL-6、Tau 蛋白、TNF-α、sICAM-1、血漿黏度、GH、MMP-9、IGF-1 改善程度均優(yōu)于撫觸按摩組、針刺組，且療效高于按摩組、針刺組，提示聯(lián)合治療可進一步提高治療效果，改善血液流變學指標，緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)控神經(jīng)因子水平，有助于患兒預(yù)后恢復(fù)。分析原因可能在于中醫(yī)循經(jīng)撫觸與針刺均具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)、促進神經(jīng)信號傳導(dǎo)的作用，其中中醫(yī)循經(jīng)撫觸可通過皮膚按摩提供溫和的感官刺激，而針刺可直接作用于患兒身體經(jīng)絡(luò)的重要節(jié)點，提供強效刺激，兩者配合可協(xié)同增效，強化干預(yù)效果[25]。另Marrus N 等[26]研究指出，嬰幼兒行足、粗大運動等發(fā)育與大腦神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)。進一步對患兒生長發(fā)育指標進行評估，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組MDI、PDI 評分均高于針刺組、撫觸按摩組。聯(lián)合治療可促進患兒腦結(jié)構(gòu)和功能的代償效應(yīng)，改善神經(jīng)功能障礙，從而促進腦組織修復(fù)和功能重建，以發(fā)揮感覺、交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，促進患兒知覺、運動、語言等功能發(fā)育，有助于患兒身心健康，使其遠期獲益。

綜上，針刺聯(lián)合循經(jīng)按摩治療療效確切，可調(diào)節(jié)NHIE 患兒血液流變情況，抑制炎癥因子分泌，調(diào)節(jié)神經(jīng)相關(guān)因子水平，有助于患兒智力及運動發(fā)育，預(yù)后良好。但本研究選例較少、取樣范圍單一，臨床還需去中心、多渠道開展大樣本隨機實驗研究，以進一步分析中醫(yī)循經(jīng)撫觸按摩與針刺聯(lián)合方案的治療效果和作用機制。