張亞楠，李真，王夢淼

許昌中醫(yī)院針灸科，河南 許昌 461000

非癡呆型血管性認知障礙（VCIND）通常被認為是認知損害向血管性癡呆（VD）發(fā)展的過渡階段，此時患者可能出現(xiàn)注意力、執(zhí)行力、記憶力等不同程度受損的表現(xiàn)[1-2]。目前臨床多采用常規(guī)西藥治療，但長期使用存在一定不良反應(yīng)[3]。胡新耀等[4]研究指出，針灸在治療認知障礙領(lǐng)域具有起效快、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，能夠通過刺激對應(yīng)穴位改善腦循環(huán)、保護腦神經(jīng)。臨床中腎精虧虛證是VCIND 的一個主要證型，中醫(yī)學(xué)認為，腎主智，腎虛則智不足，心主神明，神明是人體精神、意識、思維等高級活動，針對此證型筆者認為應(yīng)以益腎、調(diào)神之法施治。子午流注理論認為選擇適當(dāng)時間治療疾病，可以獲得更佳療效[5]。本研究觀察子午流注擇時針刺聯(lián)合常規(guī)療法對腎精虧虛證VCIND患者的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合VCIND 診斷標準[6]。有血管性危險因素，但需排除無梗死/缺血體征；影像學(xué)檢查證實存在動脈粥樣硬化；由血管性因素引起的認知損害，有階梯樣病程、突然發(fā)病和斑片狀認知損害的證據(jù)。

1.2 辨證標準符合《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標準（研究用）》[7]中腎精虧虛證辨證標準。主癥：近事、遠事遺忘，腰脊酸痛，腰酸腿軟；次癥：耳鳴如蟬，發(fā)脫、齒動，盜汗，夜尿頻多，陽痿；舌脈：舌瘦而紅干、苔薄白，脈細弱。

1.3 納入標準符合上述VCIND 診斷標準及腎精虧虛證辨證標準；可配合完成相關(guān)指標檢測；依從性良好；均簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并影響病情觀察的其他疾病；取穴部位皮膚破損；符合各類癡呆診斷標準；由非血管原因引發(fā)的認知障礙；處于腦血管疾病急性期。

1.5 剔除標準研究中途主動要求退出；治療過程中接受其他治療；研究期間參與其他試驗；認知障礙快速進展；發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或不良事件。

1.6 一般資料選取2021 年1 月—2022 年9 月許昌中醫(yī)院收治的110例VCIND患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各55例。對照組男32例，女23例；年齡45～75 歲，平均（58.39±7.28）歲；病程3～11 個月，平均（6.40±1.17）個月。觀察組男31例，女24例；年齡44～76歲，平均（59.41±6.79）歲；病程3～12 個月，平均（5.89±1.38）個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對照組出現(xiàn)認知障礙快速進展1 例，治療過程中接受其他治療2 例，共剔除3 例；觀察組治療過程中接受其他治療2 例，共剔除2 例。本研究已獲得許昌中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（20201121）。

2 治療方法

2 組均給予抗血小板聚集藥物和血脂、血壓、血糖調(diào)節(jié)藥物等基礎(chǔ)治療。

2.2 對照組給予常規(guī)西藥治療。吡拉西坦片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020714，規(guī)格：0.4 g），餐后口服，每天3 次，每次1 片，堅持服用8 周。

2.3 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合子午流注擇時針刺治療。針刺處方：神庭、太溪、神門、足三里、百會。選擇華佗牌一次性針灸針（0.25 mm×40 mm），患者暴露所取穴位，常規(guī)消毒后，足三里、太溪、神門均雙側(cè)取穴，直刺進針，深度約0.5～1 寸，沿前正中線斜刺百會，進針深度約0.5～0.8寸，神庭向后斜刺，進針深度約0.5～0.8寸，采用平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法至得氣，以患者耐受為宜，留針30 min，每天1次，每周6 次，嚴格按照酉時3 次每周，午時3 次每周，前3 次酉時，后3 次午時，每次選穴均取相同穴位進行針刺治療，堅持治療8周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。參考文獻[7]中相關(guān)量化標準，于治療前和治療8 周后對2 組腰痛、記憶、盜汗、耳、齒動脫發(fā)、舌脈、尿及性等中醫(yī)證候進行評估，按照證候嚴重程度評分，各項相加為中醫(yī)證候積分，記憶、腰腿按照無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，盜汗、耳、齒動脫發(fā)、舌脈、尿及性按照無、有分別計為0、1 分，分值范圍0～19 分，具體量化標準見表1。②腦血流動力學(xué)指標。于治療前和治療8 周后，進行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，檢測2組大腦中動脈（MCA）血流速度，包括平均血流速度（Vm）、舒張期最快血流速度（Vd）、收縮期最快血流速度（Vs）。③認知功能。于治療前和治療8 周后，應(yīng)用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分評估患者的認知功能。MoCA、MMSE 評分分值范圍0～30 分，分值越高代表認知功能越好。④血清相關(guān)因子水平。于治療前和治療8 周后，采集2 組晨起空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用全自動生化分析儀（濟南歐萊博科科學(xué)儀器有限公司，型號：BK-200）檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、同型半胱氨酸（Hcy）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）。⑤臨床療效。⑥不良反應(yīng)。記錄2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 中醫(yī)證候積分量化標準

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準療效指數(shù)=治療前后中醫(yī)證候積分差值/治療前中醫(yī)證候積分×100%。于治療8 周后評定療效。顯效：療效指數(shù)≥66%；有效：33%≤療效指數(shù)＜66%；無效：療效指數(shù)＜33%[7]。

4.2 2 組臨床療效比較見表2。觀察組臨床療效總有效率為92.45%，對照組為75.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。治療后，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05），觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后腦血流動力學(xué)比較見表4。治療后，2組Vs、Vd、Vm水平均較治療前上升（P＜0.05），觀察組Vs、Vd、Vm水平均高于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后腦血流動力學(xué)指標比較（）cm/s

表4 2組治療前后腦血流動力學(xué)指標比較（）cm/s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.5 2 組治療前后認知功能比較見表5。治療后，2 組MoCA、MMSE 評分均較治療前上升（P＜0.05），觀察組MoCA、MMSE評分均高于對照組（P＜0.05）。

表5 2組治療前后認知功能比較（）分

表5 2組治療前后認知功能比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.6 2 組治療前后血清相關(guān)因子比較見表6。治療后，2 組BDNF 水平均較治療前升高，Hcy、GFAP 水平均較治療前下降（P＜0.05），觀察組Hcy、GFAP 水平均低于對照組（P＜0.05），BDNF 水平高于對照組（P＜0.05）。

表6 2組治療前后血清相關(guān)因子水平比較（）

表6 2組治療前后血清相關(guān)因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組出現(xiàn)腹脹1 例，惡心2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.66%；對照組出現(xiàn)腹痛2例，惡心3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.156 7，P＞0.05）。

5 討論

VCIND 歸屬于中醫(yī)善忘、健忘等范疇。其病位在腦，與腎、脾相關(guān)，基本病機為本虛標實，本虛包括腎虛和氣血虧虛，標實主要在于血瘀、痰濁等。腎主智，腎虛則智不足，腦為髓海，具有主宰人體之用，腎藏精生髓，腦髓依賴于腎精濡養(yǎng)，若腦髓失充，則神志漸損，發(fā)為善忘。治療應(yīng)以益腎健腦、活血通絡(luò)為基本原則。針刺取穴手足少陰之原穴、腧穴神門、太溪，針刺以調(diào)少陰樞機及心、腎二臟，促進陰精轉(zhuǎn)化，以發(fā)揮益精填髓之效，同時結(jié)合百會、神庭等治療認知障礙的高頻選穴，針刺可保護腦神經(jīng)[8]，以達安神益智之效。子午流注理論是中醫(yī)學(xué)中一種重要的時間醫(yī)學(xué)觀念，它認為人體氣血的運行與自然界的時間周期密切相關(guān)，通過按時取穴、擇時治療有助于提高療效。筆者認為，酉時對應(yīng)腎經(jīng)氣血循行最旺盛之時，此時進行針刺治療能夠調(diào)動腎經(jīng)的經(jīng)氣，使之更加旺盛，能夠使腦髓得以腎精濡養(yǎng)；午時心經(jīng)當(dāng)令，而心主血脈，心氣推動調(diào)節(jié)血液循行于脈中，心氣充足則氣血通暢，午時進行針刺治療或可恢復(fù)對患者腦部神經(jīng)的濡養(yǎng)，改善患者認知障礙。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，VCIND 是血管性癡呆的前期表現(xiàn)，具有可逆性[9]，但具體發(fā)病機制尚未完全明確，部分學(xué)者認為，該疾病主要由于腦部循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織處于缺氧和能量代謝異常的狀態(tài)，從而造成相應(yīng)神經(jīng)功能區(qū)損傷，進而導(dǎo)致VCIND 的發(fā)生和發(fā)展[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組Vs、Vd、Vm水平均高于對照組，提示聯(lián)合子午流注擇時針刺治療能夠有效改善患者腦部血液循環(huán)狀態(tài)。吡拉西坦能夠通過抑制腦缺血后血栓素水平上升達到改善腦血流動力學(xué)水平的效果，但長期使用該藥物存在一定不良反應(yīng)，整體治療效果欠佳[12]。聯(lián)合子午流注擇時針刺治療后，其中神庭穴為督脈經(jīng)穴，此穴為聚集之狀，如同督脈天部氣血的匯聚之地，針刺可鎮(zhèn)靜安神，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針刺神庭穴有利于改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)[13]；百會穴為各經(jīng)脈氣會聚之處，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，針刺可醒腦開竅、安神定志，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，針刺百會穴能夠擴張腦部血管，改善腦血流動力學(xué)水平[14]。同時，子午流注理論認為，人體經(jīng)脈氣血流注會隨晝夜變化出現(xiàn)節(jié)律性改變，針灸的效應(yīng)也會隨施治時機的不同而存在差異[15]。午時為心經(jīng)氣血旺盛之時，心主血脈，此時施以益腎調(diào)神法針刺治療能夠更好推動全身氣血運行，進一步改善腦部血液循環(huán)[16]。

Hcy 具有神經(jīng)毒性，研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者血清Hcy 水平顯著高于健康人群，且Hcy 水平與認知功能障礙程度呈正相關(guān)，這說明Hcy可能參與了認知功能的損害過程[17]；GFAP是細胞活化標志物，GFAP在神經(jīng)退行性疾病、神經(jīng)炎癥、腦血管疾病等過程中表達異常，在神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后可大量合成[18]；BDNF 是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，不僅對神經(jīng)元的生長、發(fā)育和功能維持具有重要作用，還對神經(jīng)細胞的氧化損傷具有調(diào)控作用，動物實驗證實該物質(zhì)具有促進大鼠認知功能改善的作用[19]。Hcy、GFAP、BDNF水平與患者認知功能關(guān)系密切。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組GFAP、Hcy 水平均低于對照組，MMSE評分、BDNF 水平、MoCA 評分均高于對照組，提示聯(lián)合子午流注擇時針刺治療能夠有效減輕神經(jīng)細胞損傷，促進認知功能恢復(fù)。吡拉西坦屬于腦代謝改善藥物，能夠通過提高腦細胞能量供應(yīng)提高腦細胞活性，從而增強患者學(xué)習(xí)、記憶功能，促進認知功能恢復(fù)。聯(lián)合子午流注擇時針刺治療，其中太溪穴為腎經(jīng)原穴，神門為心經(jīng)原穴，二者為治療癡呆的要穴，腎心二臟五行分屬水、火，腎水上濡于心，可益心血而主神；心火下通于腎，腎水得以溫煦化生腦髓，針刺二穴可益精填髓；針刺足三里可健運脾胃，促使氣血精微生化不息；蘇凱奇等[20]認為，百會、神庭為治療認知功能障礙的要穴，針刺可安神益智，保護腦部神經(jīng)。午時施治心經(jīng)當(dāng)令，可增強周身氣血推動效果，利于濡養(yǎng)腦部神經(jīng)；酉時施治腎經(jīng)當(dāng)令，可促進腎精轉(zhuǎn)化，濡養(yǎng)腦髓，從而增強認知功能改善效果。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組與對照組相比，中醫(yī)證候積分低，療效優(yōu)，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合子午流注擇時針刺治療能夠有效提高療效，緩解患者癥狀，安全性高。

綜上，子午流注擇時針刺聯(lián)合常規(guī)療法治療VCIND 效果顯著，能減輕神經(jīng)細胞損傷，改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)，提高認知功能，安全性高。