金嵐，屠思遠(yuǎn)，褚美玲，陳紅風(fēng)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

氣質(zhì)為一個(gè)人生來(lái)就具有的典型的、穩(wěn)定的，表現(xiàn)在心理活動(dòng)的強(qiáng)度、速度、靈活性與指向性等方面的動(dòng)力特征[1]，即江山易改，稟性難移中的稟性，其與性格、能力等其他人格特征相比，更具穩(wěn)定性，不同的氣質(zhì)類(lèi)型對(duì)人的身心健康有不同的影響?！锻饪普凇穂2]認(rèn)為乳巖乃“憂(yōu)郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》教材亦分別將情志失調(diào)、肝郁痰凝、疏肝解郁、化痰散結(jié)列為乳腺癌病因病機(jī)、辨證證型和辨證論治的首位?？梢?jiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌患者有肝郁的傾向性，治療乳腺癌多從疏肝入手。《雜病源流犀燭》曰：“積之成，……其所由來(lái)者漸?！卑┌Y的形成有一個(gè)緩慢的漸進(jìn)的過(guò)程，持久而相對(duì)穩(wěn)定的氣質(zhì)特征可能成為中醫(yī)以“肝郁”論治乳腺癌的有力佐證。筆者運(yùn)用橫斷面研究的方法收集乳腺癌患者的氣質(zhì)特征，分析氣質(zhì)傾向，旨在從人格中不分好壞的氣質(zhì)特征著手，揭示中醫(yī)將肝郁作為認(rèn)識(shí)和防治乳腺癌關(guān)注點(diǎn)的可行性與科學(xué)性，進(jìn)一步豐富中醫(yī)對(duì)乳腺癌成因的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)藥防治乳腺癌提供更多思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的乳腺癌病理學(xué)診斷，包括但不僅限于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡20～69 歲；有足夠的文化、肢體及視力條件獨(dú)立完成量表；知曉試驗(yàn)?zāi)康牟⒃敢馀浜贤瓿裳芯俊?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他惡性腫瘤；患有精神類(lèi)疾病；處于哺乳期或者妊娠期。

1.4 一般資料選取2020 年11 月—2021 年3 月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)乳腺科門(mén)診的女性乳腺癌術(shù)后患者264 例，最后將問(wèn)卷填寫(xiě)完整的251 例納入統(tǒng)計(jì)分析。年齡最小27 歲，最大69 歲，平均（47.80±8.89）歲。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2022LCY001）。

2 研究方法

2.1 研究工具艾森克人格問(wèn)卷簡(jiǎn)式量表中國(guó)版（EPQ-RSC）為自陳問(wèn)卷，1999 年由錢(qián)銘怡等人修訂完成，有令人滿(mǎn)意的信度和效度[3]。EPQ-RSC 包括48 道試題，受試者根據(jù)自己的情況回答“是”或“否”后，可分別用4 個(gè)維度量表，即神經(jīng)質(zhì)（N）、內(nèi)外向（E）、測(cè)謊（L）、精神質(zhì)（P）的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)登記原始分，再結(jié)合中國(guó)常模將原始分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分[3]，標(biāo)準(zhǔn)分=50+10×（原始分-所在組平均數(shù)M）/所在組標(biāo)準(zhǔn)差。各維度量表的標(biāo)準(zhǔn)分在43.3～56.7 分之間為中間型，在38.5～43.3 分或56.7～61.5 分之間為傾向型，在38.5 分以下或61.5 分以上為典型型。其中，N 量表反映情緒穩(wěn)定性，分?jǐn)?shù)越高代表情緒越不穩(wěn)定；E 量表反映個(gè)性?xún)?nèi)外傾向，分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)性越外向；L 量表反映掩飾性的高低，分?jǐn)?shù)越高掩飾性越高，也有文獻(xiàn)將L 量表的標(biāo)準(zhǔn)分小于60 分作為問(wèn)卷真實(shí)性的評(píng)判[4]；P 量表反映精神質(zhì)，低分認(rèn)為是正常，分?jǐn)?shù)高可能是孤獨(dú)，不關(guān)心他人，難以適應(yīng)外部環(huán)境，不近人情，感覺(jué)遲鈍，與別人不友好等，易發(fā)展成行為異常[5]。根據(jù)各維度標(biāo)準(zhǔn)分的高低判斷人格傾向和特征，還可將N 量表和E 量表結(jié)合，進(jìn)一步分出外向穩(wěn)定（多血質(zhì)）、外向不穩(wěn)定（膽汁質(zhì)）、內(nèi)向穩(wěn)定（黏液質(zhì)）和內(nèi)向不穩(wěn)定（抑郁質(zhì)）4 種氣質(zhì)[1]。

2.2 樣本量估計(jì)EPQ-RSC 總條目數(shù)為48 條，樣本量為量表總條目數(shù)的5 倍，即240 份，考慮到可能出現(xiàn)的樣本波動(dòng)，增加10%，最終發(fā)放264 份問(wèn)卷。

2.3 研究過(guò)程研究者簡(jiǎn)述量表填寫(xiě)要求，獲得知情與同意，受試者獨(dú)立完成量表，為提高填寫(xiě)量表的坦誠(chéng)與真實(shí)性，采用匿名方式進(jìn)行填寫(xiě)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 相關(guān)性分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 可行性分析本次臨床研究共發(fā)放量表264 份，回收264 份，回收率100%。所回收的量表251 份填寫(xiě)完整，13 份有不同程度的漏項(xiàng)，量表完成率為95.08%。受試者完成量表平均耗時(shí)為5 min。

3.2 年齡分布見(jiàn)表1。251 位患者的年齡集中在40～59 歲，共187 例，占總?cè)藬?shù)的74.5%，其中，處于我國(guó)乳腺癌高發(fā)年齡段45～55 歲者共114 例，占其60%以上。

表1 251 位乳腺癌術(shù)后患者年齡分布表

3.3 四維度量表標(biāo)準(zhǔn)分見(jiàn)表2 和圖1。N 量表標(biāo)準(zhǔn)分＜43.3 分情緒穩(wěn)定者占比29.88%，＞56.7 分情緒不穩(wěn)者占比35.86%，43.3～56.7 分中間型占比34.26%，三者基本持平。值得注意的是，情緒不穩(wěn)者中以典型情緒不穩(wěn)（＞61.5 分）為主，占72.22%；而在情緒穩(wěn)定者中，傾向型和典型型各占一半。E 量表標(biāo)準(zhǔn)分＜43.3 分內(nèi)向者占比最少，為18.73%，＞56.7 分外向者與中間型占比相差不大，分別為39.44% 和41.83%。L 量表標(biāo)準(zhǔn)分小于60 分坦誠(chéng)性較高者為200 例，占比79.68%，＞61.5 分極度掩飾者占比18.73%。P 量表的標(biāo)準(zhǔn)分集中在42～53 分，精神質(zhì)患者占比很少，為8.77%，91.23% 以上均處于正常范圍。

圖1 四維度量表的標(biāo)準(zhǔn)分分布圖

表2 四維度量表標(biāo)準(zhǔn)分分布表例（%）

3.4 各維度量表之間的關(guān)系因N 量表與E 量表結(jié)合即可推測(cè)氣質(zhì)類(lèi)型，故做詳細(xì)分析，而四維度量表之間的其他關(guān)系與氣質(zhì)類(lèi)型判定關(guān)系不大，仍可反映穩(wěn)定人格特征之間的相關(guān)性，簡(jiǎn)述于后。

3.4.1 E 量表與N 量表關(guān)系見(jiàn)圖2。從E 量表和N 量表標(biāo)準(zhǔn)分的整體趨勢(shì)來(lái)看，個(gè)性的內(nèi)外向與情緒的穩(wěn)定性呈較強(qiáng)的正相關(guān)性（rs=0.704），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），越內(nèi)向，則情緒越穩(wěn)定，越外向，則情緒越不穩(wěn)定。見(jiàn)表3，在具有典型型情緒的102 人中，不同個(gè)性的內(nèi)外向，其典型情緒穩(wěn)定或不穩(wěn)定者各不相同，差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01），內(nèi)向者23 人，典型情緒不穩(wěn)定者占86.96%，是不同內(nèi)外向中情緒不穩(wěn)定占比最高的，并且，外向者41 人中，典型情緒穩(wěn)定者是典型情緒不穩(wěn)的1.5 倍，是不同內(nèi)外向中情緒穩(wěn)定占比最高的。結(jié)合E 量表和N量表維度對(duì)氣質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行劃分，中間型占大多數(shù)（60.16%），內(nèi)向不穩(wěn)定（抑郁質(zhì)）多于其他3 種氣質(zhì)類(lèi)型。見(jiàn)表4。以各氣質(zhì)的典型型進(jìn)行歸類(lèi)，外向穩(wěn)定（多血質(zhì)）的典型型占比最高為54.17%，內(nèi)向不穩(wěn)定（抑郁質(zhì)）的典型型次之，內(nèi)向穩(wěn)定（黏液質(zhì)）的典型型占比最低為22.22%，各型間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 E 量表和N 量表關(guān)系散點(diǎn)圖

表3 內(nèi)外向典型型情緒穩(wěn)定性比較例

表4 四種氣質(zhì)和中間型氣質(zhì)典型型比較例

3.4.2 四維度量表之間的相關(guān)性分析見(jiàn)表5。各量表之間均有一定的相關(guān)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。N 量表與L 量表、E 量表與L 量表的rs值約為0.2，兩者之間關(guān)系不密切，即個(gè)性?xún)?nèi)外向與掩飾性、情緒穩(wěn)定性與掩飾性的關(guān)系都不大。N 量表與P 量表呈稍弱的負(fù)相關(guān)，可能情緒越穩(wěn)定，越容易精神質(zhì)。E 量表與P 量表呈中等負(fù)相關(guān)，可能越內(nèi)向，越容易精神質(zhì)。L 量表與P 量表呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，掩飾性越高，越不容易精神質(zhì)。

表5 四維度量表之間相關(guān)性分析

4 討論

艾森克人格問(wèn)卷，是由英國(guó)心理學(xué)家Eysenck HJ與其夫人根據(jù)人格理論，應(yīng)用主成分分析法編制而成。經(jīng)艾森克教授許可及協(xié)助，我國(guó)早在八十年代就對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行了本土化修訂使之適用于中國(guó)人群，如今EPQ-RSC 也是我國(guó)臨床應(yīng)用最為廣泛的人格測(cè)試[1]。本研究以我國(guó)女性乳腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心腫瘤登記數(shù)據(jù)，中國(guó)女性較西方女性乳腺癌發(fā)病年齡提前，45 歲起乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且維持在較高水平，在45～55 歲這個(gè)年齡段有一個(gè)發(fā)病高峰[6]，研究納入251 例乳腺癌患者的年齡段接近半數(shù)與之相符，因此結(jié)果較能客觀反映我國(guó)乳腺癌患者的人格特點(diǎn)。從四維度量表標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果中不難看出，情緒不穩(wěn)，尤其是典型的情緒不穩(wěn)定是乳腺癌患者的一個(gè)突出特點(diǎn)，情緒不穩(wěn)定性高，會(huì)降低乳腺癌患者的生活質(zhì)量[7]。西方學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)在癌癥患者中乳腺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激情緒障礙發(fā)生率相對(duì)較高[8]。乳腺癌患者常見(jiàn)的六大癥狀負(fù)擔(dān)（更年期癥狀、淋巴水腫、疲乏、抑郁、睡眠障礙、認(rèn)知損害）大部分與情緒相關(guān)[9]，可見(jiàn)乳腺癌患者情緒的穩(wěn)定性與生活質(zhì)量相互影響，關(guān)系密切。外向型的乳腺癌患者明顯多于內(nèi)向型（39.44% VS 18.73%），這似乎與固有印象不一致，但在另一個(gè)納入91 位乳腺癌患者的人格特征調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的規(guī)律：外向型人格占31.87%，內(nèi)向型人格占13.18%[4]。L 量表本身代表一種穩(wěn)定的人格功能，本次受試的患者坦誠(chéng)度較高，但整體分?jǐn)?shù)偏高（48～58 分），屬于中等偏上的水平，證明其社會(huì)成熟度較高，這可能與年齡段處于中年及以上年齡段的乳腺癌患者占比高有關(guān)。P 量表反映乳腺癌患者的精神質(zhì)傾向并不突出，這也能從L 量表與P 量表的相關(guān)性中間接反映，因?yàn)檠陲椥云纤?，所以越不容易精神質(zhì)，不過(guò)，仍有極少數(shù)患者有精神質(zhì)傾向，可表現(xiàn)出孤僻、不合群、難以適應(yīng)外部環(huán)境等特征，從與N 量表和E 量表的關(guān)系中可以發(fā)現(xiàn)，這部分患者可能情緒更趨于穩(wěn)定或是個(gè)性更趨于內(nèi)向，可作為臨床快速甄別的參考依據(jù)。

我國(guó)乳腺癌患者的人格特征有越內(nèi)向，情緒越穩(wěn)定的趨勢(shì)，但深入分析后會(huì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)向者其實(shí)更容易出現(xiàn)極度情緒不穩(wěn)定的情況，反而外向者更容易趨向情緒穩(wěn)定，這也與在劃分氣質(zhì)類(lèi)型時(shí)，中間型占比最大，而在4 大氣質(zhì)類(lèi)型的典型型劃分時(shí)，表現(xiàn)為外向穩(wěn)定（多血質(zhì)）典型型占比大于內(nèi)向穩(wěn)定（黏液質(zhì)）典型型占比的結(jié)果一致。外向穩(wěn)定（多血質(zhì)）的乳腺癌患者更容易顯現(xiàn)出自我氣質(zhì)類(lèi)型的認(rèn)同，內(nèi)向穩(wěn)定（黏液質(zhì)）乳腺癌患者的自我氣質(zhì)認(rèn)同性最低。本研究中典型型的氣質(zhì)類(lèi)型占比未超過(guò)中間型，而在日常生活中，典型的氣質(zhì)類(lèi)型本不多見(jiàn)，多數(shù)是兩種或多種氣質(zhì)的混合型，中間型占比最大也符合常態(tài)分布的共性；另考慮此結(jié)果或與納入樣本量為最少樣本量有關(guān)，希望以此研究拋磚引玉，未來(lái)能開(kāi)展更大樣本量、多中心的研究。

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，關(guān)注精神與軀體、心理與生理的關(guān)系的心身醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床診療的一大趨勢(shì)，越來(lái)越多研究表明人格特征具有相應(yīng)的基因遺傳學(xué)屬性[10]，人格特征會(huì)直接影響乳腺癌患者的心理調(diào)節(jié)和生活質(zhì)量[11]，積極分辨和合理利用我國(guó)乳腺癌患者的人格特點(diǎn)至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)自形成之初就提倡“心身一元論”，如《靈樞》曰：“形者神之質(zhì)，神者形之用；是則形稱(chēng)其質(zhì)，神言其用；形之與神，不得相異?！苯鼇?lái)也有“人格體質(zhì)論”等學(xué)說(shuō)的興起[12]，都強(qiáng)調(diào)將情志與疾病相結(jié)合以治療疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生與情志相關(guān)，如《格致余論》中認(rèn)為乳巖是“憂(yōu)怒抑郁，長(zhǎng)期淤積，無(wú)法消散，肝氣不順”；《婦人大全良方》言：“肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖。”可見(jiàn)，將氣質(zhì)特征與中醫(yī)防治乳腺癌結(jié)合，有臨床優(yōu)勢(shì)。

從本研究結(jié)果的整體趨勢(shì)來(lái)看，乳腺癌患者整體人格外向、愛(ài)好交際者偏多，此類(lèi)患者有易于沖動(dòng)的特點(diǎn)，可導(dǎo)致情緒波動(dòng)，從中醫(yī)角度看，應(yīng)屬肝氣太強(qiáng)，疏泄太過(guò)而橫逆者。此類(lèi)患者工作社交能力較強(qiáng)，追求完美，易肝郁橫克脾土，又多憂(yōu)思傷脾、脾虛生痰，肝火亦可煉液為痰，挾相火而痰火膠著成結(jié)。另一方面，典型內(nèi)向的患者多情緒不穩(wěn)，而情緒穩(wěn)定者又多自我封閉而內(nèi)心孤獨(dú)，這是肝氣不及，疏泄無(wú)能所致的肝氣郁結(jié)。此類(lèi)患者不夠自信與堅(jiān)定，容易暗自較勁，時(shí)常憂(yōu)愁，內(nèi)耗較多。《靈樞》曰：“憂(yōu)愁者，氣閉塞而不行?！笨芍苯訉?dǎo)致肝失疏泄，氣結(jié)不暢，氣滯血瘀，聚而成塊。

目前中醫(yī)臨床對(duì)乳腺癌的辨證多為肝氣郁結(jié)證、氣血虧虛證[13]。術(shù)后多見(jiàn)氣虛血瘀證，化療后以脾腎兩虛證為主。放療后則易出現(xiàn)氣陰兩虛證，各期均多采用歸肝、脾經(jīng)的藥物進(jìn)行治療。鞏固期最能體現(xiàn)乳腺癌患者情志致病的實(shí)質(zhì)，使用藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)最為常見(jiàn)[14]。實(shí)驗(yàn)研究也提示疏肝健脾類(lèi)方可通過(guò)影響細(xì)胞凋亡通路，誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞死亡，并通過(guò)改善機(jī)體微環(huán)境抑制腫瘤生長(zhǎng)[15]。中醫(yī)治療各階段的乳腺癌患者都需重視情志因素，因?yàn)槿说臍赓|(zhì)不容易改變，它對(duì)人體的影響是細(xì)膩而持久的。所謂“上工治未病”，可根據(jù)乳腺癌患者的氣質(zhì)特征，提早進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，使癌癥“止之于始萌，絕之于未形”。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，氣質(zhì)往往與體質(zhì)混稱(chēng)，但比心理學(xué)中所說(shuō)的“氣質(zhì)”有更豐富的內(nèi)涵[16]，其中體質(zhì)特征中的心理特征與“氣質(zhì)”的內(nèi)涵極其相似，而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，改變不易，但仍具有可調(diào)性。將上述因肝氣太強(qiáng)或肝氣不足所致的兩類(lèi)“肝氣郁結(jié)”的乳腺癌患者與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的內(nèi)容相結(jié)合，可以看出，性格外向、追求完美、情緒波動(dòng)的患者更符合陰虛合痰濕質(zhì)，性格內(nèi)向、憂(yōu)郁內(nèi)耗的患者更符合氣郁合血瘀質(zhì)。因此，針對(duì)不同類(lèi)型的乳腺癌患者，也可根據(jù)辨體-辨病-辨證模式給予精準(zhǔn)的臨床診治，還可參照中醫(yī)體質(zhì)學(xué)內(nèi)容給予患者體質(zhì)調(diào)休方法。

綜上所述，乳腺癌患者的氣質(zhì)特征從中醫(yī)的角度理解可以分為因肝氣太強(qiáng)或肝氣不足所致的兩種不同類(lèi)型的肝郁。中醫(yī)藥采用疏肝健脾法治療乳腺癌可以貫穿疾病的發(fā)生、治療與康復(fù)之始終，還可結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)內(nèi)容調(diào)整氣質(zhì)特征，為預(yù)防乳腺癌提供新的思路。