涂亦鳳，盧超

1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院針灸理療科，浙江 金華 322023

2. 浙江省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 杭州 310022

周圍神經(jīng)病是臨床常見病癥，以四肢疼痛、麻木或感覺障礙的四肢周圍神經(jīng)病變?yōu)榕R床表現(xiàn)，其病情多遷延難愈，常給患者生活造成困擾?！夺樉拇蟪伞窞槊鞔鷹罾^洲（簡稱楊氏）所著，是一部集大成之作，書中不僅總結(jié)了歷代醫(yī)家經(jīng)典著作，更是集中闡述了楊氏自身的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)今臨床針灸治療疾病具有重要指導(dǎo)意義[1]。楊氏在書中多處論治肢體麻木不仁、疼痛或有冷熱異常感覺的病癥，對(duì)此類病癥具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。這類病癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“周圍神經(jīng)病”類似（發(fā)生于身體其他部位的周圍神經(jīng)疾病，如面部的周圍性面癱、脅肋部的帶狀皰疹后遺痛，雖然也屬于周圍神經(jīng)病，但不在本篇討論之列）。筆者結(jié)合臨床體會(huì)，試析楊氏論治周圍神經(jīng)病的學(xué)術(shù)特色，為臨床治療周圍神經(jīng)病提供參考。

1 《針灸大成》對(duì)周圍神經(jīng)病的認(rèn)識(shí)

周圍神經(jīng)病是臨床常見的疾病，臨床發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)本身病變（神經(jīng)炎、神經(jīng)脫髓鞘病變等）、各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)卡壓（坐骨神經(jīng)痛、前斜角肌綜合征、腕管綜合征、踝管綜合征等）、糖尿病以及化療藥物等均容易導(dǎo)致周圍神經(jīng)病，其主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木、疼痛或伴有異常感覺等[2]。中醫(yī)將周圍神經(jīng)病歸屬于麻木、痹證、痿證等范疇。楊氏在《針灸大成》中記載有肢體麻木不仁、冷風(fēng)酸痛、拘攣、筋緊、足不能行、腳弱無力、舉步艱難等論述，這些癥狀表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的周圍神經(jīng)病癥表現(xiàn)類似，對(duì)于指導(dǎo)周圍神經(jīng)病有一定的參考價(jià)值。但書中另有提及肢體紅腫疼痛類病癥，其表現(xiàn)趨向于軟組織炎癥疾患，需與周圍神經(jīng)病有所區(qū)別。

2 病機(jī)

2.1 外因風(fēng)、寒、濕邪楊氏在《針灸大成》治癥總要篇中對(duì)發(fā)生于四肢的周圍神經(jīng)病有專門論述。楊氏認(rèn)為手足麻木、酸痛、拘攣與風(fēng)、寒、濕邪關(guān)系密切。寒濕相搏，氣血凝滯可致手臂麻木；寒邪或風(fēng)濕流注經(jīng)絡(luò)可致手臂冷風(fēng)酸痛；風(fēng)濕相搏可致手臂拘攣；濕氣相搏，流入經(jīng)絡(luò)不散可致兩足麻木等。根據(jù)楊氏的觀點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪是導(dǎo)致周圍神經(jīng)病發(fā)生的主要原因，其本質(zhì)為風(fēng)、寒、濕直接侵襲肢體經(jīng)絡(luò)，或多種外邪相互搏結(jié)，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)痹阻，出現(xiàn)“不通則痹”或“不通則麻”。楊氏醫(yī)案篇中有一記載：“大理李義河翁患兩腿痛十余載，諸藥不能奏效。”楊氏診查后，認(rèn)為是風(fēng)濕入于筋骨，取風(fēng)市、陰市等穴針之而愈?，F(xiàn)代一些醫(yī)家也從寒濕角度論治各類周圍神經(jīng)病。顧銀霞[3]認(rèn)為紫杉類和（或）鉑類化療藥物所致周圍神經(jīng)病變，多為寒濕瘀阻型，采用溫陽化濕通絡(luò)方外洗病變部位，能顯著改善患者手腳麻木、疼痛等周圍神經(jīng)病變癥狀，提高生活質(zhì)量。古玉梅[4]發(fā)現(xiàn)糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)證候分布以寒濕證型最為多見，這與楊氏《針灸大成》中的理論相一致。

2.2 內(nèi)因腎虛受損對(duì)于下肢的周圍神經(jīng)病，楊氏認(rèn)為除感受寒濕等外界因素外，與人體腎虛受損也密切相關(guān)。楊氏在《針灸大成》中多次提及房事過多或醉酒行房（損傷腎氣），復(fù)感寒濕，可致肢體拘攣、兩足麻木，甚致筋骨受損，舉步艱難，足不能行。當(dāng)今也有許多醫(yī)家認(rèn)為下肢的周圍神經(jīng)病與腎虛密切相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥壓迫坐骨神經(jīng)導(dǎo)致出現(xiàn)下肢周圍神經(jīng)病癥，以老年人多見，常辨證為寒濕阻絡(luò)或肝腎虧虛，與楊氏的理論相對(duì)應(yīng)。此外，有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的證型多為腎虛血瘀，當(dāng)以補(bǔ)腎益精、活血化瘀為治則，采用益腎活血方治療可取得良效[5]；有醫(yī)家認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的基本病機(jī)為腎虛絡(luò)損，治療應(yīng)重在補(bǔ)腎和絡(luò)[6]。

3 治療

3.1 善取肢體陽經(jīng)腧穴楊氏在《針灸大成》中不僅論述了周圍神經(jīng)病的發(fā)生原因，更詳細(xì)記載了相應(yīng)病癥的治療取穴方法，筆者將其整理如下（詳細(xì)見表1）。楊氏認(rèn)為上肢的周圍神經(jīng)病多為“風(fēng)、寒、濕”等外邪所致，其病變?yōu)橹w局部經(jīng)脈痹阻，故治療多從肢體病變局部取穴或沿肢體經(jīng)脈循行取穴，尤其善取陽經(jīng)腧穴，其中曲池、合谷、手三里是選用頻次最多的穴位，這些穴位均歸屬于手陽明經(jīng)。楊氏認(rèn)為“陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，陽明氣血充足則宗筋得以濡養(yǎng)，肢體恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)代學(xué)者通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)針灸治療化療藥物所致上肢周圍神經(jīng)病變?nèi)⊙l次最高的穴位為合谷、曲池，其余取穴也多以陽經(jīng)腧穴為主，與楊氏取穴規(guī)律基本一致[7]。在下肢病癥治療取穴方面，楊氏多取足三陽經(jīng)脈腧穴，其中足三里、陽陵泉、環(huán)跳、昆侖、絕骨、申脈、委中是選用頻次較多的穴位。足三里為胃經(jīng)合穴，陽明者，五臟六腑之海，多氣多血，該穴可強(qiáng)健脾胃、補(bǔ)益氣血；陽陵泉為“筋會(huì)”，主治下肢的痿痹與麻木；諸穴均可治療足麻痹、足攣、腳弱酸軟、足不能行等。

表1 《針灸大成》治療周圍神經(jīng)病的穴位規(guī)律總結(jié)

3.2 調(diào)補(bǔ)腎氣對(duì)于下肢的周圍神經(jīng)病，楊氏認(rèn)為，除去外感因素，腎氣虧虛是重要的內(nèi)因，故而在疏通局部經(jīng)脈的同時(shí)需調(diào)補(bǔ)腎氣。在下肢病癥治療取穴方面，除足三陽經(jīng)脈腧穴，多注重取足太陰腎經(jīng)腧穴，如復(fù)溜、照海、太溪。對(duì)于下肢痿痹癥狀較重者，也可取腎俞治療。楊氏對(duì)于周圍神經(jīng)病的取穴規(guī)律主要為肢體病變局部取穴或沿肢體經(jīng)脈循行取穴，而尤其重視取陽經(jīng)腧穴，以針引陽氣，疏通經(jīng)脈，通陽復(fù)痹；其次，對(duì)于下肢的病癥，適當(dāng)取腎經(jīng)腧穴或腎俞穴。劉可佳等[8]通過現(xiàn)代文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變選用頻次最高的經(jīng)脈是足陽明胃經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)，治療取四肢局部穴位為主，足三里、三陰交、曲池、合谷、陰陵泉、腎俞及太溪為高頻選穴。其認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)椤跋誓I虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩疼”，而腎俞、太溪（原穴）是腎中精氣輸注的部位，為補(bǔ)腎的要穴，精血既生，則筋脈得養(yǎng)，這也與楊氏在《針灸大成》治療周圍神經(jīng)病的取穴規(guī)律基本一致。

3.3 注重按病癥部位取穴，推崇灸法楊氏注重根據(jù)周圍神經(jīng)病癥部位取穴論治，選穴少而精準(zhǔn)。周圍神經(jīng)病多為局部經(jīng)脈痹阻所致，故僅在病處取穴即可治愈，如“手腕無力僅取列缺，五指疼痛僅取外關(guān)，手?jǐn)佒竿磧H取少商，足痿不收僅取復(fù)溜”等。對(duì)于下肢的周圍神經(jīng)病癥，楊氏以膝部及踝部分界，上下分治，分部取穴，并善于結(jié)合艾灸法治療。例如膝以上病，可灸環(huán)跳與風(fēng)市穴；膝以下病，可灸犢鼻、膝關(guān)、足三里、陽陵泉；踝以上病，可灸三陰交、絕骨、昆侖；踝以下病，可灸照海、申脈。對(duì)于廣泛性的腿痛，楊氏推薦取髖骨穴治療。楊氏認(rèn)為髖骨穴為經(jīng)外奇穴，可治療鶴膝風(fēng)、歷節(jié)風(fēng)，其現(xiàn)代多用于治膝關(guān)節(jié)腫痛及大小腿疼痛。楊氏認(rèn)為周圍神經(jīng)病與“寒濕”及“腎虛受損”有關(guān)，而艾灸法能溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)，作用于病變部位能直達(dá)病所，可有效治理“寒濕”類病癥；艾灸腎經(jīng)及相表里的膀胱經(jīng)穴位，可補(bǔ)腎氣、溫腎陽。

3.4 四肢麻木多為虛證，宜補(bǔ)少瀉《針灸大成》指出，有四肢麻木癥狀，上肢取肩髃、曲池、合谷、腕骨、通里；下肢取風(fēng)市、昆侖、行間、足三里、絕骨、委中、陽陵泉。楊氏提出此病癥宜補(bǔ)多瀉少，而有手足紅腫，宜瀉多補(bǔ)少。楊氏認(rèn)為四肢麻木以虛證居多，尤其氣血虛弱，容易導(dǎo)致肢體不榮而麻，故針灸取穴操作時(shí)多用補(bǔ)法，少用瀉法。即使有風(fēng)濕或寒濕等外邪侵襲，也可用溫補(bǔ)法以祛除寒濕。但對(duì)于有手足紅腫表現(xiàn)者，此類多屬于現(xiàn)代“炎癥”表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以瀉法為主?，F(xiàn)代也有許多醫(yī)家從氣血論治麻木，如陶漢華等[9]認(rèn)為麻木可由氣血虧虛、肌膚失榮導(dǎo)致，故辨證治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)氣血；費(fèi)鴻翔等[10]指出，中風(fēng)后的肢體麻木多為氣血兩虛，宜調(diào)補(bǔ)氣血，多注重補(bǔ)法，少用瀉法，其與楊氏對(duì)麻木的認(rèn)識(shí)基本一致。

4 小結(jié)

楊氏《針灸大成》論治周圍神經(jīng)病的理論體系及處方選穴，對(duì)當(dāng)今指導(dǎo)周圍神經(jīng)病的治療仍有重要指導(dǎo)意義。首先是楊氏善從陽治陰的取穴規(guī)律至今仍在沿用。潘鴻等[11]通過文獻(xiàn)挖掘糖尿病周圍神經(jīng)病變的針灸取穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)足三里、三陰交、曲池、陽陵泉、合谷、腎俞等穴位是選用頻次最高的穴位，并認(rèn)為針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變應(yīng)遵循補(bǔ)益為本，兼以活血行氣，取穴以陽明經(jīng)穴為主治療理念。巫燕芬等[7]發(fā)現(xiàn)針灸治療化療所致周圍神經(jīng)病變?nèi)⊙l次最高的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)，常用腧穴為足三里、合谷、曲池等，取穴同樣以陽經(jīng)腧穴為主。其次，臨證時(shí)需善于抓住疾病本質(zhì)，分清標(biāo)本，根據(jù)病癥表現(xiàn)，選取合適的穴位處方，選穴貴在精準(zhǔn)，同時(shí)注重靈活運(yùn)用補(bǔ)瀉之法。

綜上所述，楊氏認(rèn)為周圍神經(jīng)病多為“風(fēng)、寒、濕”邪侵襲所致，“腎虛受損”是重要的內(nèi)在因素。治療取穴當(dāng)以四肢病變局部為主，選穴宜少而精，善取手足陽經(jīng)腧穴，從陽治陰，并適當(dāng)調(diào)補(bǔ)腎氣，臨證多結(jié)合艾灸法，宜補(bǔ)少瀉。楊氏理論對(duì)當(dāng)今治療周圍神經(jīng)病有重要指導(dǎo)意義。