劉建軍，陳文霖，陳禮平，

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310051；2.麗水市中醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 麗水 323000

高血壓病是心腦血管疾病中的高發(fā)病種。據(jù)調(diào)查，我國高血壓病人數(shù)已達2.45 億，患者數(shù)量居全球第一，并且其發(fā)病率和致死率仍處于上升階段[1-2]。臨床醫(yī)學上常見的高血壓病靶器官損害主要是心、腦、腎、毛細血管等。動脈粥樣硬化（AS）是一種合并有動脈硬化的高血壓合并癥，當患者出現(xiàn)動脈硬化，會致使其動脈內(nèi)膜增厚、彈力降低、下腔靜脈變小、引起靶器官和血管狹窄、閉塞，造成靶器官供血不足[3-4]，進而引發(fā)心絞痛、急性心梗、慢性心衰、缺血性腦卒中及腎功能不全等狀況。西醫(yī)藥物通常只對單一階段及靶點進行干預治療，且長期服藥存有抗藥性和不良反應，而中醫(yī)藥具有對多階段、多靶點進行綜合性治療的獨特優(yōu)勢。本研究采用針刺聯(lián)合畬藥逐痰通絡方治療高血壓病伴頸動脈硬化，并觀察其臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準高血壓病符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[5]中的診斷標準。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg。頸動脈硬化符合《中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范》[6]中的診斷標準。頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥1.0 mm，且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查示頸動脈粥樣硬化伴易損斑塊。

1.2 辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中頭暈目眩痰瘀阻絡證的辨證標準。主癥：眩暈，頭重如裹或頭痛如刺。次癥：胸脘痞悶，胸痛心悸，納呆嘔惡，身重困倦，手足麻木。舌脈：舌質(zhì)暗紅，有瘀點或瘀斑，舌下脈絡迂曲，舌苔膩；脈弦滑或弦澀。滿足主癥+次癥≥2項，且舌脈診相符者即可辨證。

1.3 納入標準符合診斷與辨證標準；已服用中藥醫(yī)治且斷藥1 個月以上或者未服過中藥；年齡60～75 歲，性別不限；患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準嚴重心腦血管疾??；嚴重肝、腎功能不全；有甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥；暈針及對本研究藥物過敏；懷孕、哺乳期；近3 個月內(nèi)已接納參與別的藥物臨床試驗。

1.5 一般資料選擇2021 年12 月—2022 年12 月就診于麗水市中醫(yī)院門診及住院部的60 例痰瘀阻絡型高血壓病伴頸動脈硬化斑塊患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各30 例。對照組男15 例，女15 例；平均年齡（67.97±3.29）歲。治療組男16 例，女14 例；平均年齡（68.90±3.97）歲。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意批準[（2023）臨倫審第（LW-005）]。

2 治療方法

2.1 對照組口服苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達制藥（吉林）有限公司，國藥準字H19991083，規(guī)格：2.5 mg/片]，每天1次，每次2.5 mg；口服阿托伐他汀鈣片（Pfizer Ireland Pharmaceuticals， 國藥準字J20120050，規(guī)格：10 mg/片），每天1次，每次10 mg。

2.2 治療組在對照組基礎上采用針刺聯(lián)合畬藥逐痰通絡方治療。逐痰通絡方處方：食涼茶（畬）30 g，嘎狗嚕（畬）、白術(shù)、川芎、天麻各15 g，半夏、赤芍、葛根、丹參各10 g，膽南星6 g，水蛭5 g。上藥由麗水市中醫(yī)院中藥制劑部門煎制，每天1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。針刺選穴：豐隆、風池、曲池、太沖、足三里。依據(jù)病人的胖瘦水平，采用38 號、1.5 寸毫針。穴位常規(guī)消毒后，風池穴針尖方向朝對側(cè)眼睛方向斜刺0.5～0.8寸，曲池、足三里、豐隆直刺1.0～1.5 寸，太沖直刺0.5～0.8 寸，曲池、太沖得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率約為160 轉(zhuǎn)/min，其余穴位采用平補平瀉手法，中等刺激，即針刺入一定深度得氣后，緩慢均勻地提插、捻轉(zhuǎn)，以上穴位以患者有明顯酸脹感、但不難受為宜。針刺操作由一位主任中醫(yī)師開展，留針30 min，隔天治療1次。

2組治療療程均為4周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，根據(jù)患者頭暈、頭痛如刺或頭重如裹、胸悶、嘔吐痰涎、心悸、失眠、口淡食少、肢體刺痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等10 個主要臨床癥狀，采取半定量記分方法分別記分，依據(jù)癥狀的嚴重程度按無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分，癥狀處于二級中間，分別計1、3、5 分，總分60 分。②血壓水平。治療前后門診患者于晨起7點自測血壓，住院患者由護理人員專人負責，所有患者均測量2次，取平均值。③肱踝脈搏波傳導速度（baPWV）及踝臂指數(shù)（ABI）值。治療前后專人負責實際操作，用omron 自動式動脈硬化檢測儀VP-1000 對患者進行檢驗。試驗者靜養(yǎng)15 s，將血壓袖帶縛于手臂和腿部腳踝部，心電圖采集電極放置上下手腕，濁音采集電極放在胸骨左緣第四肋間，鍵入患者基本信息，挑選紀錄圖型較好的10～15 個標值，全自動輸出結(jié)果。④IMT 值。治療前后選擇ALOKA-α10 彩色多譜勒超聲診斷儀（工作頻率7～15 MHz，內(nèi)嵌IMT 精確測量方式）。各自于頸總動脈分岔處近側(cè)遠外壁1 cm、2 cm、3 cm 處檢驗2 組患者兩側(cè)IMT值。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件分析和處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治療4 周后以治療前后中醫(yī)證候積分減少率為指標評估2 組臨床療效。按照尼莫地平法計算，中醫(yī)證候積分較少率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少率＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少率＜30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率93.33%，高于對照組73.33%（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

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4.4 2 組治療前后SBP、DBP 比較見表3。治療前，2 組SBP、DBP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組SBP、DBP 均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后SBP、DBP比較（） mm Hg

表3 2組治療前后SBP、DBP比較（） mm Hg

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后IMT、baPWV、ABI 水平比較見表4。治療前，2 組IMT、baPWV、ABI 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組IMT、baPWV 均降低（P＜0.05），ABI 升高（P＜0.05），且治療組IMT、baPWV 均低于對照組（P＜0.05），ABI 高于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后IMT、baPWV、ABI水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

近年來，隨著人們生活習慣的改變，高血壓病伴頸動脈硬化患者持續(xù)增長，據(jù)統(tǒng)計，SBP 每上升10 mm Hg，腦梗塞與心肌梗死發(fā)生率分別提高53%與31%[5]。其發(fā)病機制為血壓過高時，血管中的血液沖擊動脈內(nèi)壁引起內(nèi)膜出現(xiàn)機械性損傷，進而血脂異常沉積在動脈內(nèi)壁，形成脂肪斑塊，當斑塊數(shù)量累積到一定程度時，最終會導致血管內(nèi)壁變薄、變脆，形成動脈硬化[8-9]。baPWV、ABI、IMT 是目前國內(nèi)外評估高血壓病伴動脈硬化的可靠指標。baPWV對主動脈和外周動脈的硬度進行量化，充分證明了在測量動脈血管彈性和硬化方面的有效性[10]。當患者血壓過高時，baPWV 數(shù)值隨之增長，ABI 反之降低，動脈硬化程度越嚴重[11]。研究顯示，隨著血壓升高，IMT逐步增厚，動脈粥樣硬化程度越重[12]。

高血壓病歸屬于中醫(yī)學眩暈、頭痛等范疇[13]。動脈硬化屬于脈絡學說中“脈絡-血管系統(tǒng)病”范疇。中醫(yī)絡脈瘀阻與現(xiàn)代醫(yī)學動脈粥樣硬化在病因病機和病理生理上具有一致性[14]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病合并動脈硬化有其獨特的證候演變和發(fā)展規(guī)律，初期以陽亢為主導，痰瘀阻絡輔助；中后期以痰瘀阻絡與腎精不足并見；末期久病入絡，變生諸病，纏綿悱惻久治不愈，不同階段都存在痰瘀阻絡的病因轉(zhuǎn)變[15]。風痰、瘀血既是高血壓病發(fā)作的關鍵致病因素，亦是其病理過程的主要物質(zhì)。老年人五臟六腑功能衰落，氣血循環(huán)紊亂，津血不循常道，津停生痰，血停成瘀，痰瘀痹阻，蘊而化濁生毒，阻礙經(jīng)氣，清竅失養(yǎng)，耳朵失聰，則出現(xiàn)頭暈目眩、頭疼等不適[16]。畬藥逐痰通絡方中食涼茶（畬）、嘎狗嚕（畬）均為君藥，食涼茶消積，噶狗?；钛?；臣以半夏、白術(shù)、膽南星燥濕化痰，祛風通絡；佐以川芎、赤芍、丹參涼血散瘀、行氣止痛；再輔以天麻平抑肝陽，水蛭破血逐瘀消積，葛根解肌通絡。全方主祛風化痰，活血通絡的功效。針刺降壓的機制為刺激人體合理穴位，發(fā)揮疏通經(jīng)脈、活血化瘀、增強新陳代謝的作用，提升心臟供血功能，降低靶器官損害，從而達到顯著地降壓功效[17-18]。針刺可調(diào)節(jié)毛細血管活性成分的釋放，提升總抗氧化作用，減少高血壓病人血清超敏C-反應蛋白水平、充分發(fā)揮抗炎作用，從而降低血管內(nèi)膜功能的損害，起到降壓作用[19-20]。本研究針刺選穴以風池、曲池、足三里、豐隆、太沖為主，不但可以清利頭目、溫里定眩，還可以升清降濁、益腎養(yǎng)腦，有效改善病人頭暈目眩的癥狀，并有利于減輕病人動脈粥樣硬化的進度。此療法以其自然、安全、高效的特點，獲得了更多人的認可。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，可見治療組患者癥狀改善程度更高，臨床療效更顯著。此外，治療后，2 組血壓均下降，且治療組低于對照組，治療組IMT水平低于對照組，表明協(xié)同治療能明顯降低高血壓病伴頸動脈硬化斑塊患者的IMT水平，從而降低腦梗塞的風險。治療組baPWV 值低于對照組，表明通過畬藥聯(lián)合針刺協(xié)同治療后，大大減少了長期性高血壓對毛細血管的損害程度。治療組ABI值高于對照組，表明經(jīng)聯(lián)合治療后能有效改善該類患者的血管硬化程度。

綜上，應用畬藥逐痰通絡方聯(lián)合針刺治療痰瘀阻絡型高血壓病伴頸動脈硬化患者，可提高中醫(yī)臨床療效，降低血壓，且能更進一步降低對血管結(jié)構(gòu)及延展性作用的損害，進一步降低主動脈肌肉僵硬度及硬化程度，降低有關心腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生率。