廖衣華，朱慧梅

麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。卒中后有22%～45%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[1]，而老年患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段人群。卒中后輕度認(rèn)知功能障礙（PSMCI）患者可有記憶、執(zhí)行、視空間、語言等多認(rèn)知域功能的障礙，持續(xù)發(fā)展不僅嚴(yán)重影響患者自理能力與日常生活，還增加了家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)認(rèn)知訓(xùn)練（VRCTS）是被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域的一種數(shù)字療法，已被證實(shí)在認(rèn)知障礙患者中應(yīng)用成效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)方案[3-5]。PSMCI 屬中醫(yī)學(xué)呆病、善忘等范疇，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，治法應(yīng)以虛則補(bǔ)之為本，兼顧實(shí)則瀉之[6]。諸多基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，針刺能夠通過緩解中樞系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)海馬區(qū)突觸可塑性與改善膽堿酯酶系統(tǒng)異常狀態(tài)等途徑改善認(rèn)知損害[7-9]。本研究觀察針刺聯(lián)合VRCTS 用于老年P(guān)SMCI的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]、《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2021》[11]中關(guān)于缺血性腦卒中與PSMCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。明確的卒中診斷，存在認(rèn)知損害，卒中和認(rèn)知損害的時(shí)序關(guān)系。參考《中國癡呆診療指南》[12]中呆病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要以10個(gè)方面加以判斷：記憶、計(jì)算、判定、語言、識(shí)別、思維能力減退、個(gè)性與人格改變、年齡大于40 歲、起病發(fā)展緩慢、病程長。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇，偏身麻木，甚則神志恍惚、迷蒙、神昏。發(fā)病前多有頭暈頭痛、肢體麻木等先兆；發(fā)病急驟，有漸進(jìn)發(fā)展過程。常有年老體衰、勞倦內(nèi)傷、嗜好煙酒、膏粱厚味等因素。CT、MRI檢查可有異常表現(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)??；年齡≥60 歲；生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展，可配合治療與量表評(píng)定；卒中前無其他疾病引起的認(rèn)知障礙；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）受教育年限低于12 年的評(píng)分＜25 分，受教育超過12 年的評(píng)分＜26 分；或者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）文盲≤17分，小學(xué)文化程度≤20分，中學(xué)及以上≤24分；所有患者在進(jìn)行溝通后均充分了解研究內(nèi)容并自愿參與，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)伴嚴(yán)重意識(shí)障礙、失語、視聽障礙，無法配合治療與檢查；伴抑郁、焦慮、躁狂等精神?。蝗粘；顒?dòng)能力明顯受限；針刺禁忌證；仍持續(xù)做其他康復(fù)訓(xùn)練；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.4 一般資料選擇2019 年11 月—2022 年11 月期間在麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)科就診的126 例老年P(guān)SMCI患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與研究組各63例。研究無脫落病例，均完成試驗(yàn)。常規(guī)組男41 例，女22 例；平均年齡（69.15±6.00）歲，平均病程（2.39±0.75）個(gè)月。研究組男37 例，女26 例；平均年齡（68.42±4.82）歲，平均病程（2.31±0.63）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組采用VRCTS 治療。VR 任務(wù)設(shè)備由杭州頤康醫(yī)療科技有限公司提供，包括1 臺(tái)計(jì)算機(jī)和4 個(gè)VR 頭盔（單眼分辨率1 080×1 200 像素，刷新頻率90 Hz，視野110°）。任務(wù)場景：專注力訓(xùn)練有超市購物（購買指定商品）、轉(zhuǎn)盤迷宮等；記憶力訓(xùn)練有數(shù)字方格積木（記憶猶新）、曼陀羅訓(xùn)練卡等；執(zhí)行力訓(xùn)練有歡樂射擊場、乒乓球模擬器等；計(jì)算力訓(xùn)練有超市購物（購買商品結(jié)算）、數(shù)字方格積木（精打細(xì)算、循序漸進(jìn)）等；視空間能力訓(xùn)練有挑數(shù)字、挑顏色等；邏輯思維訓(xùn)練有卡牌分類等。每次治療20～30 min，治療完成后引導(dǎo)患者進(jìn)行脫敏治療，告知患者眼球需慢慢進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)30 次，然后逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)30次，重復(fù)完成3次。每周治療3～4次，4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

2.2 研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。針具：0.35 mm×40 mm 一次性使用無菌針灸針（蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司）。取穴參考《針灸治療學(xué)》中中風(fēng)病、呆病的治療選穴。補(bǔ)法：足三里、氣海、三陰交、懸鐘；瀉法：太沖、陽陵泉、曲池、合谷、風(fēng)池、頭維、勞宮。配穴：肝陽上亢、陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐??；痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭、豐隆；痙攣性癱瘓期加頸夾脊、腰夾脊；頭暈加完骨、天柱；口角歪斜加風(fēng)府、地倉、頰車；言語不利加啞門、金津、玉液、廉泉；便秘加天樞、支溝、豐隆；足內(nèi)翻加丘墟透照海；吞咽困難加風(fēng)府、翳明、廉泉、人迎、頰車、地倉、金津、玉液；肩手綜合征加頸臂、肩前、肩貞、陽池、大陵、八邪、十宣；下肢不遂加尺澤、委中、極泉、環(huán)跳。留針30 min，每2天治療1次，4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

針刺過程中有可能發(fā)生暈針、滯針、彎針、斷針、血腫等異常反應(yīng)，治療前需要與患者做好相關(guān)溝通并準(zhǔn)備好預(yù)防工作，異常反應(yīng)發(fā)生后及時(shí)對(duì)癥處理。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①M(fèi)oCA、MMSE 量表。治療前后采用MoCA、MMSE 量表評(píng)價(jià)2組認(rèn)知功能。2個(gè)量表總分均為30 分，由不參加研究的醫(yī)師進(jìn)行盲評(píng)，分值與患者認(rèn)知能力呈正比。②日常生活能力。治療前后采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)價(jià)，ADL 由6 項(xiàng)軀體生活自理量表、8 項(xiàng)工具性日常生活能力量表組成，單項(xiàng)0～4 分，總分0～56 分，16 分為界值，＜16分為完全正常，≥16分為日常生活能力不同程度下降。③臨床療效。治療2個(gè)療程后評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]，結(jié)合治療前后MoCA、MMSE 量表評(píng)分提高率評(píng)估2 組臨床療效。評(píng)分提高率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。顯效：癥狀、體征消失，基本能夠獨(dú)立生活，評(píng)分提高率≥20%；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，可扶杖行走或基本生活自理，12%＜評(píng)分提高率＜20%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

4.2 2 組臨床療效比較見表1。研究組總有效率85.71%，高于常規(guī)組69.84%（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后MoCA 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組MoCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組MoCA 評(píng)分均升高（P＜0.05），且研究組高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后MoCA評(píng)分比較（）分

表2 2組治療前后MoCA評(píng)分比較（）分

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4.4 2 組治療前后MMSE 評(píng)分比較見表3。治療前，2 組MMSE 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組MMSE 評(píng)分均升高（P＜0.05），且研究組高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后MMSE評(píng)分比較（）分

表3 2組治療前后MMSE評(píng)分比較（）分

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4.5 2 組治療前后ADL 評(píng)分比較見表4。治療前，2 組ADL 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組ADL 評(píng)分均降低（P＜0.05），且研究組低于常規(guī)組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后ADL評(píng)分比較（）分

表4 2組治療前后ADL評(píng)分比較（）分

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5 討論

PSMCI 歸屬于中醫(yī)學(xué)呆病、善忘等范疇。首見于《雜病源流犀燭》中“中風(fēng)后善忘”。中風(fēng)后腦絡(luò)受損，或失于濡養(yǎng)，或瘀阻不通，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用。本病的表現(xiàn)多是本虛標(biāo)實(shí)，以腎精不足、心脾兩虛、髓?？仗摓楸荆责鲅铚?、痰濁、氣滯為標(biāo)，病位在腦，根在腎，與心肝脾關(guān)系密切。目前臨床上治療PSMCI 多采用醒神開竅、補(bǔ)腎益髓、補(bǔ)益臟腑等法[14]。研究表明，針灸治療PSMCI取穴多循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，常見如督脈、胃經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)腧穴[15]。本研究所選穴位足三里屬足陽明胃經(jīng)，為強(qiáng)壯要穴，針刺可調(diào)養(yǎng)氣血、燥化脾濕、生發(fā)胃氣；氣海為氣之海洋。如《靈樞》：“故上氣不足，腦為之不滿……頭為之苦傾?！贬槾炭烧癜l(fā)陽氣，生氣有源；三陰交是肝脾腎三條陰經(jīng)之交會(huì)，針刺可同時(shí)調(diào)動(dòng)肝脾腎三臟，達(dá)到滋肝腎、健脾氣的效果；太沖平肝潛陽；陽陵泉是八會(huì)穴之筋會(huì)，即可調(diào)理膽腑，又可治筋??；曲池舒筋通絡(luò)、調(diào)理氣血、清頭明目；合谷通經(jīng)活絡(luò)、清熱解表；風(fēng)池是足少陽、陽維交會(huì)，針刺可使腦部經(jīng)氣通暢，元神之府有所主；頭維位于巔頂，針刺清腦明目、醒神開竅；勞宮清心安神、提神醒腦；懸鐘為髓之會(huì)穴，可充髓海、補(bǔ)腦髓、健腦智。諸穴合用共奏補(bǔ)腎填髓、通絡(luò)醒腦、健腦益智之功。此外，本研究對(duì)足三里、氣海、三陰交、懸鐘采用補(bǔ)法，對(duì)太沖、陽陵泉、曲池、合谷、風(fēng)池、頭維、勞宮采用瀉法。“虛則補(bǔ)之”可補(bǔ)益氣血、強(qiáng)腎精，此外兼顧“實(shí)則瀉之”以行血瘀、化痰濁，從而腦絡(luò)得通，腦髓得養(yǎng)，神志得清，最終改善認(rèn)知。

認(rèn)知訓(xùn)練是目前臨床針對(duì)患者不同認(rèn)知領(lǐng)域受損所制定的一種訓(xùn)練方案，包括專注力、記憶力、執(zhí)行力、計(jì)算力、視空間能力、邏輯思維能力等，有利于促進(jìn)大腦結(jié)構(gòu)的重塑與相關(guān)功能的恢復(fù)[16]。VRCTS 虛擬各種訓(xùn)練情境，有目的、有意識(shí)地刺激患者，通過在特定構(gòu)架的虛擬環(huán)境中，鍛煉患者不同受損認(rèn)知領(lǐng)域；此外，VRCTS 的沉浸式、交互式體驗(yàn)?zāi)軌騿酒鸹颊吆侠硭季S，激發(fā)其對(duì)指向性任務(wù)目標(biāo)的興趣，能夠提升患者的參與專注度，從而達(dá)到訓(xùn)練效果最大化。鄒振亞等[17]研究認(rèn)為VRCTS 有助于改善輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆患者的認(rèn)知功能，延緩癡呆進(jìn)程，且在我國尚處于起步階段，有著較大地發(fā)展與應(yīng)用空間。本研究將MoCA、MMSE 評(píng)分作為老年P(guān)SMCI 認(rèn)知功能的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，MoCA 相對(duì)于MMSE 評(píng)估難度稍大，所涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域更全面；MMSE 評(píng)價(jià)內(nèi)容相對(duì)較少，但對(duì)癡呆的敏感性較高，且容易操作，MoCA、MMSE 的聯(lián)合使用，能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)估老年P(guān)SMCI的認(rèn)知功能情況[18]。此外本研究選取ADL 量表作為日常生活能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可較為全面地評(píng)估老年P(guān)SMCI 患者的日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組MoCA、MMSE 量表評(píng)分高于常規(guī)組，ADL 量表評(píng)分低于常規(guī)組，總有效率高于常規(guī)組，提示針刺聯(lián)合VRCTS 用于老年P(guān)SMCI 成效優(yōu)于VRCTS，能夠有效改善患者認(rèn)知功能，提升日常生活能力。但PSMCI 病程較長，本研究中開展治療時(shí)間僅為8周，缺乏長期隨訪指標(biāo)；且未對(duì)納入病例中醫(yī)證候分型與具體認(rèn)知受損方面進(jìn)行分類，后期可在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)證候分型與具體認(rèn)知受損方面分類，增加隨訪，進(jìn)一步深入探討作用機(jī)制。

綜上所述，針刺聯(lián)合VRCTS 用于老年P(guān)SMCI 成效優(yōu)于VRCTS，能夠有效改善患者認(rèn)知功能，提升日常生活能力。