周曉玲，章連新，葉旭園

蘭溪市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 蘭溪 321100

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)后遺癥之一，臨床主要表現(xiàn)為上肢曲肌痙攣，腕、指關(guān)節(jié)屈曲、下肢伸肌張力增加、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力，患者站立、行走障礙等，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。腦卒中歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、筋痹、拘攣等范疇。年邁體衰，則氣虛無(wú)力、血行不暢，而致經(jīng)脈瘀阻；又遇風(fēng)邪入侵，病發(fā)日久，則氣不行血、血不養(yǎng)筋，筋急而縱，故出現(xiàn)肘拘攣、手握而難伸、足內(nèi)翻、膝伸而難曲等癥。氣虛血瘀、筋脈失養(yǎng)為其主要病因，治則需以通經(jīng)活絡(luò)、平補(bǔ)陰陽(yáng)、調(diào)和氣血為主[2]。穴位針灸是臨床上常用療法之一，傳統(tǒng)取穴法主要針對(duì)卒中后偏癱早期（軟癱期）患者，而針對(duì)肢體僵硬的運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，應(yīng)著重于促進(jìn)拮抗肌和痙攣肌的平衡，強(qiáng)化拮抗肌功能[3]。電針為中醫(yī)外治之法，其以中醫(yī)針灸學(xué)理論為先導(dǎo)，通過(guò)針刺穴位，可有效疏通肢體麻痹的經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，電針可有效促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肌張力，與傳統(tǒng)針灸相比，電針可更好地實(shí)現(xiàn)參數(shù)量化，具有穩(wěn)定性高、安全可控的優(yōu)勢(shì)[4-5]。拮抗肌取穴并施以電針療法可有效增強(qiáng)拮抗肌神經(jīng)和肌肉興奮性，加快改善肢體神經(jīng)和肌群功能紊亂[6]。本研究觀察拮抗肌取穴電針治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死：急性發(fā)病的局灶性神經(jīng)功能缺失或全面性神經(jīng)功能缺失，頭顱CT/MRI 顯示有相應(yīng)的梗死灶。腦出血：梗死灶內(nèi)繼發(fā)性出血，多見(jiàn)于腦梗死急性期恢復(fù)血流灌注后，伴隨原有的神經(jīng)功能缺失加重或無(wú)變化，頭顱CT/MRI顯示梗死灶邊緣有點(diǎn)狀出血或梗死區(qū)片狀出血。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]中風(fēng)痰阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，偏身障礙，言語(yǔ)謇澀，口舌歪斜。次癥：頭暈頭痛，肢體麻木，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；舌紅少苔，脈弦細(xì)。具備主癥2 項(xiàng)，次癥1 項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～75 歲；病程在6 個(gè)月以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)；單側(cè)偏癱，Brunnstrom 分期3～4 期；交流能力正常，能配合治療和評(píng)估；愿意服從指導(dǎo)且有較好的康復(fù)欲望和良好的家庭支持；患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)充血性心力衰竭；活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、惡性腫瘤；既往有精神類疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；嚴(yán)重感染、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，有明顯關(guān)節(jié)畸形；無(wú)法配合定點(diǎn)長(zhǎng)期治療或外省市無(wú)法隨訪；對(duì)本研究療法不耐受。

1.5 一般資料選取2019 年6 月—2021 年8 月蘭溪市中醫(yī)院收治的97 例腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組49 例和對(duì)照組48 例。對(duì)照組男23 例，女25 例；年齡51～77 歲，平均（64.11±6.43）歲；病程47～96 d，平均（71.54±12.36）d；左側(cè)30 例，右側(cè)18 例；卒中類型：腦梗死25 例，腦出血23 例。觀察組男26 例，女23 例；年齡52～74 歲，平均（62.54±5.57）歲；病程49～90 d，平均（69.55±10.27）d；左側(cè)29 例，右側(cè)20 例；卒中類型：腦梗死28 例，腦出血21 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭溪市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（K202014）。

2 治療方法

2 組均根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]給予常規(guī)控制血壓、血糖、抗血小板凝聚、抗感染等基礎(chǔ)治療。

2.1 對(duì)照組給予康復(fù)治療。主要包括肢體按摩、主動(dòng)/被動(dòng)肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)、平衡訓(xùn)練、緩解肌張力按摩、站立及行走訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)鍛煉等，每天訓(xùn)練1 h，連續(xù)治療8周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于拮抗肌取穴的電針療法治療。參照《腧穴名稱與定位》[10]選穴如下：頭部取運(yùn)動(dòng)區(qū)風(fēng)池、翳明、供血（新穴，風(fēng)池穴直下1.5 寸），上肢取肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、內(nèi)八邪，下肢取曲泉、陰包、太沖、委中、陽(yáng)陵泉、糾內(nèi)翻（新穴，外踝上3 寸，腓骨后）、內(nèi)八風(fēng)。電針療法：患者取臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性無(wú)菌毫針行常規(guī)針刺，得氣后留針。肩髃和肩髎穴接一組電針，天井和手三里穴接一組電針，陽(yáng)陵泉和糾內(nèi)翻穴接一組電針，使用疏波2 Hz，電流強(qiáng)度以患者適宜為度，隔天治療1 次，2 周為1 個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評(píng)分。治療前后參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]選取半身不遂、偏身障礙、言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜、肢體麻木5 項(xiàng)癥狀評(píng)估2組中醫(yī)證候，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3 分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度。治療前后測(cè)量2組肩關(guān)節(jié)（屈曲、伸展、外展）、肘關(guān)節(jié)（內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋）、髖關(guān)節(jié)（屈曲、伸展）、膝關(guān)節(jié)（屈曲、伸展）、踝關(guān)節(jié)（背曲、足內(nèi)翻）活動(dòng)度。③肢體活動(dòng)功能。分別于治療前后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表、Berg 平衡量表（BBS）、Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)估2 組肢體活動(dòng)功能。Fugl-Meyer 量表共分為上肢（66 分）、下肢（34分）兩部分，總分100分，分值越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。Berg 平衡量表包括站起、坐下、獨(dú)立站立等14 個(gè)項(xiàng)目，總分56 分，分值越高表示平衡能力越強(qiáng)。BI評(píng)分共100分，＜40分為重度依賴；40～60分為中度依賴；61～99分為輕度依賴，100分為無(wú)需依賴。④肌電信號(hào)。采用表面肌電圖測(cè)定2組治療前后肱二頭肌、脛前肌的肌電信號(hào)，以均方根值（RMS）和肌電積分值（IEMG）作為評(píng)估指標(biāo)。⑤血清神經(jīng)因子。分別于治療前后采集2 組空腹靜脈血，肝素抗凝，4 ℃、3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清甘氨酸（Gly）、γ―氨基丁酸（GABA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平。⑥不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)治療期間2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療8 周后參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[11]擬定。顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善＞80%，肌張力明顯改善或恢復(fù)正常；有效：35%＜神經(jīng)功能缺損評(píng)分≤80%，患者肌張力降低2 個(gè)級(jí)別及以上；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組臨床總有效率93.88%，高于對(duì)照組77.08%（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組半身不遂、偏身障礙、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、肢體麻木等中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述中醫(yī)證候評(píng)分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見(jiàn)表3。治療前，2 組肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述關(guān)節(jié)活動(dòng)度均增大（P＜0.05），且觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）°

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.5 2 組治療前后肢體Fugl-Meyer、BBS、BI 評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療前，2組Fugl-Meyer、BBS、BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組上述評(píng)分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后肢體Fugl-Meyer評(píng)分、BBS評(píng)分、BI評(píng)分比較（）分

表4 2組治療前后肢體Fugl-Meyer評(píng)分、BBS評(píng)分、BI評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.6 2 組治療前后肌電信號(hào)比較見(jiàn)表5。治療前，2 組肱二頭肌、脛前肌RMS、IEMG 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組肱二頭肌、脛前肌RMS、IEMG均增大（P＜0.05），且觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2組治療前后肌電信號(hào)比較（）μV

表5 2組治療前后肌電信號(hào)比較（）μV

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.7 2 組治療前后血清GABA、Gly、NSE、NPY 水平比較見(jiàn)表6。治療前，2 組血清GABA、Gly、NSE、NPY 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清GABA、Gly 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），2 組血清NSE、NPY 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 2組治療前后血清GABA、Gly、NSE、NPY水平比較（）

表6 2組治療前后血清GABA、Gly、NSE、NPY水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.8 不良反應(yīng)治療期間，2 組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

卒中后肢體障礙為中醫(yī)學(xué)痿證、痹證范疇。半身不遂或臂不遂者為“痹”，其主要病因?yàn)闅庋獌商?、陰?yáng)失衡。中風(fēng)者為勞欲過(guò)度，內(nèi)傷積損，又遇情志不遂，飲食不節(jié)，內(nèi)虛邪火中生，以致臟腑失和，陰陽(yáng)失調(diào)；氣血不利，上犯于腦，腦為元神之府，主五神，調(diào)控四肢百骸，腦絡(luò)不通則經(jīng)筋失養(yǎng)，而發(fā)半身不遂、猝然昏仆之癥。故而本病以氣血、臟腑虧虛為本，痰、瘀、熱、郁為標(biāo)，治則需通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)虛瀉實(shí)[12-13]。目前常規(guī)療法以康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主，其主要以力學(xué)原理為主導(dǎo)，根據(jù)病患肢體障礙特點(diǎn)進(jìn)行局部、綜合功能訓(xùn)練，以促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[14]。

卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者下肢癥狀多為“陽(yáng)急陰緩”，呈現(xiàn)髖屈曲、股內(nèi)聯(lián)、膝僵直、足趾痙攣狀態(tài)，針灸取穴應(yīng)著重于促進(jìn)拮抗肌與痙攣肌的平衡。其中痙攣肌主要分布于陽(yáng)明經(jīng)上，如取穴不當(dāng)可能過(guò)度刺激痙攣肌而加重下肢運(yùn)動(dòng)障礙，因而本研究下肢取穴著重選取拮抗肌組穴，避開(kāi)爭(zhēng)議穴位。分別于頭部、上肢、下肢三處取穴。其中頭部取運(yùn)動(dòng)區(qū)風(fēng)池、翳明、供血三穴，風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為風(fēng)、邪蓄積之所，主中風(fēng)偏枯，少陽(yáng)頭痛，針刺可緩解頭痛、目痛之癥；翳明穴為經(jīng)外穴，可緩解頭痛、近視、失眠等癥；供血穴位于風(fēng)池直下平下唇，針刺可改善頭暈?zāi)垦ＶY。上肢取肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、內(nèi)八邪八穴。其中肩髃穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為肩端之骨，可祛風(fēng)理氣，通絡(luò)，主治手臂攣痛，不能上舉；肩髎屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，有祛風(fēng)通絡(luò)之效，配肩髃穴可治療肩臂僵直，肩胛神經(jīng)痛；天井穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的常用腧穴之一，主治手背無(wú)力、上肢不遂；手三里穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)“合穴”，主治肘攣不伸、肘臂酸痛；外關(guān)穴為手少陽(yáng)之絡(luò)，八脈交會(huì)之所，可解痙止痛、通絡(luò)活血，主治肘部酸痛、上肢痹痛；合谷、后溪、內(nèi)八邪三穴為掌穴，可緩解目赤腫痛、面腫，口眼歪斜之癥。下肢取曲泉、陰包、太沖、委中、陽(yáng)陵泉、糾內(nèi)翻、內(nèi)八風(fēng)七穴，其中曲泉、陰包、太沖、委中、陽(yáng)陵泉為拮抗肌群上的穴位，曲泉穴為足厥陰肝經(jīng)的合穴，在股骨內(nèi)側(cè)髁后緣，周?chē)植加须[神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等，可改善膝臏腫痛，下肢痿痹；陰包穴位于大腿內(nèi)側(cè)，屬足厥陰肝經(jīng)，穴區(qū)內(nèi)有神經(jīng)皮支、股神經(jīng)肌支、坐骨神經(jīng)肌支分布，針刺可提高下肢拮抗肌神經(jīng)興奮性；太沖穴為足厥陰肝經(jīng)上的重要穴道之一，針刺可改善膝股內(nèi)側(cè)痛，足跗腫，下肢痿痹癥；委中穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，配陽(yáng)陵泉主治腰背疼痛，下肢不利；陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，主治半身不遂、下肢瘺痹、膝臏麻木、腫痛；糾內(nèi)翻穴主治麻痹、下肢癱瘓、足內(nèi)翻；內(nèi)八風(fēng)穴可袪風(fēng)通絡(luò)，治療足跗腫痛。諸穴配伍，可有效改善卒中患者四肢僵硬癥狀。腦卒中偏癱患者多伴隨上肢曲肌、下肢伸肌張力升高，肢體屈伸不利，引起運(yùn)動(dòng)功能障礙，通過(guò)針刺拮抗肌刺激患側(cè)肌群，誘發(fā)肌梭興奮，并產(chǎn)生傳入神經(jīng)沖動(dòng)至中樞神經(jīng)，有助于提高脊髓對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配作用，進(jìn)而重新建立中樞調(diào)控[15-16]。此外，與傳統(tǒng)針灸相比，電針療法具有較高的標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性，可重復(fù)性和推廣性較好。電針治療卒中后肢體功能障礙，以中醫(yī)穴位理論為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)、肌肉神經(jīng)分布取穴，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制刺激神經(jīng)元興奮，進(jìn)而改善肌肉僵直、痙攣癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，上下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組，F(xiàn)ugl-Meyer、BBS、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，四肢肌電信號(hào)均大于對(duì)照組，總有效率也高于對(duì)照組，提示拮抗肌取穴的電針療法可幫助緩解肢體僵硬癥狀，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，電針可有效刺激神經(jīng)元軸突恢復(fù)，加快神經(jīng)功能損傷修復(fù)[17]。鄧寒冰等[18]研究證實(shí)，電針可有效改善大腦缺氧狀態(tài)，促進(jìn)興奮在神經(jīng)元間的傳遞。GABA、Gly 為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在牽張反射中的作用，突觸間隙中GABA、Gly 水平升高可抑制痙攣肌興奮[19]。NSE是中樞神經(jīng)中神經(jīng)元標(biāo)志性蛋白，其水平與神經(jīng)損害呈正相關(guān)，臨床上用于神經(jīng)損傷診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)性指標(biāo)[20]。NPY 廣泛存在于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，具有強(qiáng)效收縮血管作用，其水平升高可增加狹窄部位血管阻力，降低腦灌注水平[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組血清GABA、Gly 水平均升高，NSE、NPY 水平均降低，且觀察組GABA、Gly 水平高于對(duì)照組，NSE、NPY 水平低于對(duì)照組。提示經(jīng)過(guò)拮抗肌取穴電針治療，患者血液循環(huán)狀態(tài)改善，神經(jīng)損傷減輕，這一方面與康復(fù)訓(xùn)練引起的肢體血液循環(huán)改善有關(guān)，另一方面，電針刺激穴位加強(qiáng)了活血通絡(luò)之效，故而患側(cè)血液循環(huán)改善，降低了神經(jīng)損傷，同時(shí)，穴位刺激加強(qiáng)了外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)間的興奮傳遞，促進(jìn)神經(jīng)功能更快恢復(fù)，故而神經(jīng)因子改善更為顯著。

綜上所述，拮抗肌取穴的電針療法可有效減輕腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體活動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。