瞿一新，李靈浙，鄭慧君，宋豐軍

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院針灸推拿科，浙江 溫州 325000

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，浙江 溫州 325000

絕經(jīng)后壓力性尿失禁是因雌激素水平降低，導(dǎo)致恥骨肌、韌帶等松弛，逼尿肌收縮功能減弱，患者在腹壓增加時(shí)，尿液會不自主流出的婦科疾患，給患者日常生活造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前，臨床針對絕經(jīng)后壓力性尿失禁以選擇性α1 腎上腺素受體激動劑、雌激素替代治療為主，但這些藥物難以在短時(shí)間內(nèi)改善癥狀，容易產(chǎn)生高血壓、心悸、頭痛、肢端發(fā)冷等不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)將絕經(jīng)后尿失禁歸屬于遺尿、遺溺等范疇，基本病機(jī)為脾腎虧虛、膀胱虛寒，以健脾溫腎、溫煦膀胱為基本治療原則。十字灸是用隔姜灸治療的一種特殊灸法，通過募穴與神闕穴的配伍刺激經(jīng)絡(luò)，有艾灸溫?zé)嶙饔茫纱龠M(jìn)藥物透皮吸收，具有健脾益腎、溫煦膀胱之功效[4]。本研究觀察十字灸聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后壓力性尿失禁的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]中壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂性诖笮Α⒖人?、跳躍或行走等腹壓增加狀態(tài)下尿液漏出，停止腹部加壓動作后漏尿停止等臨床癥狀；壓力誘發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性，且1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量≥2 g。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中脾腎兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。大笑、咳嗽后等小便不自主，溺痛不甚，淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)，絕經(jīng)女性；年齡50～75 歲；入組前3 個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)治療或者無激素類藥物用藥史；可配合治療，且具備隨訪條件；輕度尿失禁；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)其他原因所致尿失禁；伴有皮膚創(chuàng)傷、皮膚疾?。话橛袃?nèi)分泌、心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；有盆底手術(shù)史；伴有泌尿系統(tǒng)感染或惡性腫瘤。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療過程中病情加重；治療過程患者突發(fā)中風(fēng)、骨折、腫瘤等其他疾??；擅自服用其他藥物；患者要求退出治療。

1.6 一般資料選擇2021年9月—2022年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院診治的102例絕經(jīng)后壓力性尿失禁患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗(yàn)組各51 例。治療過程中，對照組因擅自服用其他藥物剔除2例；試驗(yàn)組因骨折、中風(fēng)各剔除1例，各完成研究49例。對照組年齡52～75歲，平均（64.92±5.83）歲；病程6～83 個(gè)月，平均（47.37±9.51）個(gè)月；孕次1～5 次，平均（3.41±0.82）次；產(chǎn)次1～4次，平均（2.07±0.63）次。試驗(yàn)組年齡50～71歲，平均（65.17±5.69）歲；病程8～92 個(gè)月，平均（48.42±9.34）個(gè)月；孕次1～6 次，平均（3.37±0.86）次；產(chǎn)次1～3次，平均（2.01±0.65）次。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（WTCM-KT-2021046）。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)西藥治療，口服鹽酸米多君片（國藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060551），每次2.5 mg，每天3 次；雌三醇乳膏[Organon（Ireland）Ltd.，國藥準(zhǔn)字HJ20170005]陰道激素給藥，每晚睡前以包裝內(nèi)附帶給藥器取0.5 g 乳膏，緩慢推送至陰道穹窿部。

2.2 試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以十字灸治療。具體操作如下：將艾葉制為直徑1.5 cm，長3 cm 艾炷，將2 000 g 生姜打碎為泥狀，濾出姜汁，取肉桂、益智仁、山藥、肉蓯蓉、烏藥、附子各10 g，粉碎過篩，作為灸粉?；颊呷⊙雠P位，以75%乙醇行常規(guī)皮膚消毒，以神闕穴為中心，以中脘穴至中極穴為十字灸縱向，寬約3 cm；兩側(cè)大橫穴連線為十字灸橫向，寬約3 cm。醫(yī)者佩戴一次性無菌手套，使用一次性毛刷將姜汁涂抹十字區(qū)域，以灸粉填滿神闕穴，其余灸粉均勻撒于十字區(qū)域，然后鋪桑皮紙。在桑皮紙上按照十字灸縱橫方向鋪姜泥，高約2.5 cm，點(diǎn)燃艾炷放置于姜泥的4 個(gè)端點(diǎn)及中間處，每次2 壯，灸畢移除姜泥、桑皮紙，清理皮膚，隔天治療1次。

2組均治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①病情程度。采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）[7]對2 組治療前后病情程度予以評估，內(nèi)容包含漏尿頻率、漏尿量、漏尿影響3 個(gè)維度，漏尿頻率分值0～5 分，漏尿量分值0～6 分、漏尿影響分值范圍0～10 分，總分0～21分，得分越高病情越嚴(yán)重。②尿動力學(xué)指標(biāo)。2組治療前后均接受尿動力學(xué)檢查，采用Ellipse 尿動力檢測系統(tǒng)（德國Andromeda公司）對患者最大逼尿肌壓力（MDP）、腹壓漏尿點(diǎn)壓力（ALPP）及最大尿道閉合壓（MUCP）予以測定。③中醫(yī)證候積分。參照文獻(xiàn)[8]中相關(guān)量表評估2組治療前后中醫(yī)證候積分，包含小便不自主、溺痛不甚、淋瀝不已、腰膝酸軟、神疲乏力等中醫(yī)證候，采用無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）4 級評分法計(jì)分，總分0～15 分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。④1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量。采用1 h 尿墊試驗(yàn)檢測2 組治療前后漏尿量。⑤臨床療效。⑥不良反應(yīng)。記錄2 組治療期間乳房脹痛、陰道局部灼熱、皮膚潮紅等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]結(jié)合中醫(yī)證候積分?jǐn)M定。臨床痊愈：經(jīng)4周治療后，站立、咳嗽、行走等腹壓增加時(shí)，1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量為0，中醫(yī)證候積分減少≥95%；好轉(zhuǎn)：經(jīng)4 周治療后，腹壓增加時(shí)，1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量減少≥50%，50%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；無效：治療后，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重?？傆行?（臨床痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。試驗(yàn)組、對照組治療總有效率分別為93.88%、79.59%，試驗(yàn)組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后ICI-Q-SF 評分比較見表2。2 組治療前ICI-Q-SF 維度（漏尿頻率、漏尿量、漏尿影響）評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2 組ICI-Q-SF 維度（漏尿頻率、漏尿量、漏尿影響）評分及總分較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組ICI-Q-SF 維度評分及總分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后ICI-Q-SF評分比較（）分

表2 2組治療前后ICI-Q-SF評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較見表3。2 組治療前MDP、ALPP、MUCP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2 組MDP、ALPP、MUCP 水平高于治療前（P＜0.05），且試驗(yàn)組尿動力學(xué)指標(biāo)高于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較（）cm H2O

表3 2組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較（）cm H2O

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.5 2 組治療前后1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量、中醫(yī)證候積分比較見表4。2組治療前1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，2組1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05），且試驗(yàn)組1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量、中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、中醫(yī)證候積分比較（）

表4 2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、中醫(yī)證候積分比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。試驗(yàn)組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.20%、6.12%，2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

絕經(jīng)后，女性卵巢功能衰退會導(dǎo)致雌激素分泌減少，降低盆底功能，從而導(dǎo)致壓力性尿失禁[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)米多君可興奮膀胱頸和后尿道的α受體，促進(jìn)平滑肌收縮，升高尿道閉合壓，防止尿液滲漏[11]；雌三醇能夠通過陰道給藥，在局部產(chǎn)生良好效果，能避免口服產(chǎn)生的首過效應(yīng)，在一定程度上緩解絕經(jīng)后尿失禁癥狀[12]。故本研究選擇米多君、雌三醇作為陽性對照藥物。中醫(yī)將絕經(jīng)后壓力性尿失禁歸屬于遺尿、勞淋等范疇，認(rèn)為本病的病位主要在膀胱，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)。因臟腑逐漸虧虛、房事不節(jié)、多育多產(chǎn)，導(dǎo)致腎陽不足，不能溫煦，膀胱開合失度，攝納無權(quán)，尿液不藏，以脾腎兩虛、膀胱虛寒為主要病機(jī)，治療以健脾溫腎、溫煦膀胱為基本原則。十字灸以神闕穴為中心，在腹部呈“十”字形進(jìn)行施灸，通過經(jīng)絡(luò)、腧穴、中藥粉、生姜泥與艾絨綜合作用，使隔姜泥灸產(chǎn)生的溫?zé)嶂詫⑺幮詽B入體內(nèi)，具有溫陽補(bǔ)氣、溫中散寒等功效[13]。本研究所用的灸粉以縮泉丸為基礎(chǔ)方加肉桂擬定，方中肉蓯蓉補(bǔ)腎壯陽，肉桂補(bǔ)火助陽，附子助陽散寒，益智仁溫脾益腎、固澀止瀉，山藥澀精止帶，烏藥溫腎散寒，生姜辛散溫通，可助艾灸熱力下達(dá)膀胱，使諸藥滲透，加強(qiáng)補(bǔ)腎助陽、溫煦膀胱的功效。全方共奏補(bǔ)益脾腎、祛寒助陽之效。另外，本研究所選穴位以神闕為中心，縱向從中脘至中極，其中神闕是任脈要穴，溫補(bǔ)元陽、溫陽固澀，中脘、下脘調(diào)理中焦、健脾和胃，使中氣健運(yùn)，改善氣虛不攝；水分通調(diào)水道，氣海益氣助陽，二者可升舉陽氣、補(bǔ)氣固澀，關(guān)元、中極培元固精、固攝津液。橫向取穴大橫穴，屬足太陰脾經(jīng)，具有溫中散寒、通調(diào)腑氣的功效。諸穴合用，可健脾溫陽補(bǔ)腎、溫煦膀胱?？v橫交錯(cuò)的十字灸覆蓋了督脈、任脈、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)等多條經(jīng)脈，通過穴位與經(jīng)脈、藥物的共同作用，共同發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑功能、溫腎健脾、振奮膀胱、溫陽固澀的功效，能夠有效地改善患者遺尿癥狀。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，提示十字灸聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后壓力性尿失禁的療效優(yōu)于單純西藥治療，能夠減輕患者中醫(yī)癥狀。

ICI-Q-SF 量表具有較高的信度與效度，可用于評價(jià)患者漏尿程度和其對生活的影響[7]。1h 尿墊試驗(yàn)可以客觀真實(shí)地反映患者治療前后漏尿量，操作簡單，誤差小，可彌補(bǔ)ICI-Q-SF 量表中漏尿量需要主觀估計(jì)的不足，結(jié)果可信度高。尿動力學(xué)檢查在壓力性尿失禁診斷及預(yù)后評估中具有客觀指導(dǎo)作用。膀胱的傳入纖維是通過盆神經(jīng)傳入骶髓的，引起逼尿肌興奮，MDP、ALPP、MUCP 可反映逼尿肌收縮功能及尿道閉合能力，臨床壓力性尿失禁患者上述指標(biāo)均存在異常下降[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ICIQ-SF 評分、1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量低于對照組，MDP、ALPP、MUCP 高于對照組，提示聯(lián)合十字灸可以減輕患者漏尿癥狀，改善膀胱功能，降低漏尿?qū)ι畹牟涣加绊憽Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)十字灸法能夠通過刺激體表敏化點(diǎn)，調(diào)節(jié)膀胱神經(jīng)節(jié)段，促進(jìn)盆底肌肉、逼尿肌收縮功能及尿道閉合能力[13]。藥理研究發(fā)現(xiàn)縮泉丸有效成分可以增加血中抗利尿激素（ADH）的含量，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)重吸收和分泌[15]。此外，本研究中2 組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明十字灸聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后壓力性尿失禁，安全性較高。

綜上所述，十字灸聯(lián)合西藥治療絕經(jīng)后壓力性尿失禁療效確切，能夠改善患者尿動力學(xué)指標(biāo)，降低漏尿?qū)ι钯|(zhì)量的影響，安全性較高。